ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KLIEN NY.P DENGAN REMATIK

Tanggal Pengkajian : 18 Juli 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Alabio, 27 Agustus 1958
Alamat : RT.02 RW.01 Sei Pandan
Pendidikan Terakhir : SLTP
Gol. Darah :B
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 165 cm/70 kg
Penampilan : Terlihat rapi
Ciri-ciri tubuh : Badan gemuk, sebagian rambut
sudah beruban dan berkulit warna
sawo matang
B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 generasi

59
59
52

- - 34

- -
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sering sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian klien mengatakan asmanya saat dingin
apalagi saat berkabut di pagi hari. Gejala yang dirasakan adalah
sesak napas dan kadang timbul bunyi wheezing. Biasanya saat
asmanya kambuh klien minum obat Aminophilin tab ½ tab s/d
1 tab.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien sudah pernah mengidap penyakit astma
sejak usia 8 tahun. Klien pernah dirawat di RS karena diare,
tidak pernah dirawat karena keluhan asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien. Tidak memiliki penyakit turunan seperti
hipertensi dan diabetes melitus.
D. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
 Alamat pekerjaan :-
 Jarak dari rumah :-
  Alat trasportasi :-

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:

Ny.P mengatakan untuk mencukupi kebutuhannya dia mendapat
uang pemberian suaminya.

E. Riwayat Rekreasi
Hobi : Tidak ada
Keanggotaan Organisasi : Yasinan ibu-ibu
Liburan Perjalanan : Tidak ada
F. Pengkajian Psikologis-sosial-spiritual
1. Psikologis
a. Harga diri
Klien terbuka dengan orang di sekitarnya .
b. Ideal diri
Klien mengatakan dapat menikmati hidup di usia tua dan
dapat melihat anak-anaknya sukses dan bahagia.
c. Gambaran diri
Klien dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa
adanya dan klien merasa sudah tua.
2. Hubungan sosial
Hubungan klien dengan orang sekitarnya sangat baik, klien
mengikuti pengajian dan arisan.
3. Spiriual/kultural
 Pelaksanaan ibadah : Klien beragama islam dan selalu
menunaikan sholat 5 waktu serta beberapa ibadah lain
seperti berpuasa dan mengaji.
G. Pola Akivitas Sehari-hari
No. Kegiatan
1 Pola nutrisi  Klien mengatakan di hari
 Makan biasa dia makan 3 kali
 Minum sehari sedangkan pada saat
bulan ramadhan klien
 makan 2 kali sehari saat
sahur dan buka puasa
dengan menu nasi, sayur
dan lauk. Nafsu makan baik
dengan porsi 1 piring dalam
sekali makan.
 Klien minum ± 7 – 8 gelas
perhari.
2 Pola Eliminasi  Klien BAB 1 kali sehari
 BAB dengan konsistensi feses
 BAK padat lunak, warna feses
kuning kecoklatan.
 Klien BAK 4 – 5 kali sehari
dengan warna kuning
jernih.
3 Pola Akivitas Klien dapat melakukan
aktivitas rumah seperti
menyapu namun klien tidak
dapat melakukan aktivitas
berat seperti naik turun tangga
4 Pola Istirahat Klien mengatakan tidur pada
jam 22.00 dan bangun pada
jam 05.00, tidur siang ± 1 jam.
5 Pola Personal Hygiene
 Mandi  Klien mandi 2 kali sehari
secara mandiri tanpa
bantuan.
 Cuci rambut  Klien mencuci rambut 2
kali seminggu.
 Ganti Pakaian  Klien ganti pakaian 2 kali
sehari secara mandiri
H. Pengkajian Fungsional
1. Modifikasi dari Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan - 10 Frekuensi: Nafsu
makan baik,
menghabiskan satu
porsi makan.
Jumlah: 3 kali
sehari pada hari
biasa dan 2 kali
sehari pada bulan
ramadhan.
Jenis: Menu nasi,
lauk dan sayur.
2 Minum - 10 Klien minum:
±7 – 8 gelas sehari
3 Personal toilet (cuci - 5 Klien dapat
muka, menyisir melakukan
rambut, gosok gigi) personal toilet
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi) secara
mandiri
4 Keluar masuk toilet - 10 Klien dapat keluar
(mencuci pakaian, masuk toilet
menyeka tubuh, (mencuci pakaian,
menyiram) menyeka tubuh,
menyiram) secara
mandiri
5 Mandi - 15 Klien dapat mandi
secara mandiri
 6 Jalan ke permukaan - 5 Klien dapat
datar berjalan ke
permukaan datar
secara mandiri
7 Mengenakan pakaian - 10 Klien dapat
mengenakan
pakaian secara
mandiri
8 Control bowel (BAB) - 10 Klien dapat
melakukan BAB
secara mandiri
9 Control bladder - 10 Klien dapat
(BAK) melakukan BAK
secara mandiri
10 Olahraga/latihan - - Klien tidak
mengikuti kegiatan
olahraga
11 Rekreasi/pemanfaatan - 10 Klien tidak
waktu luang melakukan
rekreaksi dan
pemanfaatan
waktu luangnya
adalah menonton
TV.
Jumlah 95

Penilaian :

0 – 20 : Ketergantungan

21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung

62 – 90 : Ketergantungan berat

91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

2. KATZ Indeks
Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Bathing Klien dapat mandi tanpa Tidak ada
bantuan
2. Dressing Klien dapat menaruh, Tidak ada
mengambil, memakai,
menanggalkan pakaian tanpa
dibantu
3. Toileting Klien dapat pergi ke toilet, Tidak ada
duduk di kloset, memakai
pakaian dalam, dan
membersihkan kotoran tanpa
dibantu
4. Transfering Klien dapat berpindah ke Tidak ada
tempat tidur dan ke tempat
duduk tanpa dibantu
5. Continence Klien dapat mengontrol Tidak ada
BAB/BAK
6. Feeding Klien dapat mengambil Tidak ada
makanan, memasukkan
kedalam mulut tanpa dibantu

Klien mandiri dalam melakukan aktivitas misalnya seperti

makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
Keterangan KATZ Indeks: Katz Indeks klien adalah A yaitu
mandiri untuk 6 aktivitas.
A: Mandiri untuk 6 aktivitas
B: Mandiri untuk 5 aktivitas
C: Mandiri, kecuali bathting dan 1 fungsi lain
 D: Mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan 1 fungsi
lain
F: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring,
dan 1 fungsi lain
G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan

menggunakan Mini mental status Exam (MMSE)

Nilai
Item Tes Nilai
maks
ORIENTASI
1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal 5 5
dan hari apa? 1 poin untuk pertanyaan
yang benar.
Hasil: 5
2. Kita berada dimana? Rumah, desa, 5 5
Negara, provinsi, kota. 1 poin untuk
pertanyaan yang benar.
Hasil: 5
REGISTRASI
Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek. 3 3
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan). Nilai 1 untuk setiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai klien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
Hasil: 3

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap 5 5
jawaban yang benar, hentikan setelah 5
jawaban.
Hasil: 5
MENGINGAT KEMBALI
Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 3 3
objek yang disebutkan pada saat tes registrasi
diatas. 1 poin untuk pertanyaan yang benar.
Hasil: 3

BAHASA
1. Tunjukkan pada klien 2 benda dan 2 2
tanyakan namanya pada klien. 1 poin
untuk pertanyaan yang benar.
Hasil: 2
2. Klien diminta mengulang kata berikut: 1 1
”tak ada jika, dan atau tetapi” bila
benar nilai 1 poin.
Hasil: 1
3. Klien diminta untuk mengikuti 3 3
perintah:
 “Ambil kertas ini dengan tangan
kanan”
 “Lipatlah menjadi dua”
 “Dan letakkan kertas di lantai”
Bila benar masing-masing nilai 1
poin.
Hasil: 3
4. Klien diminta untuk melakukan 1 1
perintah “tutup mata anda”. Bila benar
nilai 1 poin.
Hasil: 1
 5. Klien diminta unuk menulis satu 1 1
kalimat (spontan). Bila benar nilai 1
poin.
Hasil: 1
6. Klien diminta untuk menyalin atau 1 1
meniru gambar ini. Bila benar nilai 1
poin.

Hasil : 1
Skor Total 30
Interpretasi nilai:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

I. Pengkajian Status Intelektual (Gerontik)

Benar Salah No
√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
∑= 9 ∑= 1
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden seelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap

Skor total
Benar : 9 Salah : 1
 Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
J. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan
Dimodifikasi Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998)
1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak
ke bagian kursi terlebih dahuu, tidak stabil saat berdiri.
Nilai : 0
b. Duduk dari kursi
Menjatuhkan diri dari kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 0
d. Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang
input penglihatan untuk keseimbangan)
Nilai : 0
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan :
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil
Nilai : 0
f. Gerakkan menggapai sesuatu
 Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan
Nilai : 0
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai memegang objek untuk
bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple
Nilai : 0
2. Komponen gaya berjalan atau gerakkan
a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan
Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan ragu-
ragu, jlien berjalan tanpa memegangi objek untuk
dukungan.
Nilai : 0
b. Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu
tinggi (> 5 cm)
Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 0
d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi kesisi
Nilai : 0
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak dalam garis
lurus
Nilai : 0
f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan
tanpa memegangi objek untuk dukungan
Nilai : 0
Hasil: 0 – 5 resiko jatuh rendah
K. Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tandaUmum
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 o C
RR : 28 x/menit
2. Tanda-tandaklinis
a. Kepala
Bentuk : Simetris
Warna rambut : Hitam sedikit beruban
Kebersihan :Cukup bersih dan tidak ada ketombe
Ekspresiwajah : Tenang
b. Mata
Bentuk : Simetris
Penglihatan :Tidak terdapat gangguan
penglihatan
Pupil : Isokor
Sclera :Ikterik
Konjungtiva :Tidak anemis
c. Telinga
Bentuk : Simetris
Pendengaran :Tidak terdapat gangguan
pendengaran
Kebersihan :Cukup bersih, terdapat sedikit
serumen
d. Hidung
Bentuk : Simetris
Penciuman :Tidak terdapat gangguan penciuman
dan dapat membedakan bau.
e. Mulut dan tenggorokan
Gigi :Gigi atas dan bawah lengkap, tidak
menggunakan gigi palsu
Bibir : Lembab
Kebersihan : Cukup bersih
f. Leher
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup bersih
g. Kulit
Turgor : Elastisitas kulit baik
Warna kulit : Sawo matang
Penyakit kulit : Tidak ditemukan penyakit kulit
h. Dada dan paru-paru
 Bentuk : Simetris
Frekuensi : 20 x/menit
i. Cardiovascular
Frekuensi : 88 x/menit
Irama jantung : tidak terdapat abnormalisasi
Oedema perifer : Tidak terdapat Oedema perifer
j. Abdomen
Bentuk : Simetris
Bisingusus : Bising usus normal 15x/menit
Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak terdapat adanya perbesaran
hati
k. Sistem saraf
Aktifitas motoric : Baik
Persepsi : Respon klien baik
Tonus otot :Tonus otot klien baik
l. Ekstrimitas
Atas : Bentuk simetris, tidak ada edema
dan tonus otot baik
Bawah : Bentuk simetris, tidak ada edema
dan tonus otot baik
Skala kekuatan otot :

5 5

5 5
L. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Keletihan otot Ketidakefektifan
Klien mengatakan sesak napas pernapasan pola napas
saat dingin di pagi hari dan
bertambah saat berkabut/berasap
DO:
 Klien tampak sesak
 Tanda-tanda vital:
TD: 100/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 28 x/menit
T: 36,8oC
2. DS : Ketidakseimban Intoleransi
 Klien mengatakan asma nya gan antar suplai aktivitas
akan kambuh jika beraktivitas dan kebutuhan
berat oksigen
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak tidak bisa
beraktivitas berat

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan keletihan otot
pernapasan
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antar suplai dan kebutuhan oksigen
N. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan  Respiratory status :  Posisikan pasien
pola napas ventilation untuk
berhubungan  Respiratory status : memaksimalkan
keletihan otot airway patency ventilasi
pernapasan  Vital sign status  Auskultasi suara
nafas, catat adanya
Kriteria Hasil : suara tambahan
 Menunjukkan jalan  Berikan
nafas yang paten bronkodilator
(klien tidak merasa  Berikan pelembab
tercekik, irama atur monitor
nafas, frekuensi respirasi dan status
pernafasan dalam oksigen
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda - tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
 2. Intoleransi  Self Care : ADLs  Kaji adanya faktor
 Toleransi aktivitas yang menyebabkan
Aktivitas
 konservasi energi kelelahan
berhubungan  Monitor pasien akan
Kriteria Hasil : adanya kelelahan
dengan
 Berpartisipasi fisik dan emosi
ketidakseimbangan dalam aktivitas secara berlebihan
fisik tanpa disertai  Monitor respon
antar suplai dan
peningkatan kardiovaskuler
kebutuhan oksigen tekanan darah, nadi terhadap aktivitas
dan RR (takikardi, disritmia,
 Mampu melakukan sesak nafas,
aktivitas sehari - diaporesis, pucat,
hari (ADLs) secara perubahan
mandiri hemodinamik)
 Keseimbangan  Bantu klien untuk
aktivitas dan mengidentifikasi
istirahat aktivitas yang
mampu dilakukan,
 Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial.

O. IMPLEMENTASI
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawata
n
1. Ketidakefek  Memposisikan pasien S: Klien mengatakan sesak
tifan pola untuk memaksimalkan
napas saat dingin di pagi
napas ventilasi
berhubunga  Menauskultasi suara nafas, hari dan bertambah saat
n keletihan catat adanya suara
berkabut/berasap
otot tambahan
pernapasan  Memberikan bronkodilator O:
 Memberikan pelembab
atur monitor respirasi dan  Klien tampak sesak
status oksigen  Tanda-tanda vital:
TD: 110/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
 T: 37,0oC
A: Ketidakefektifan pola
napas
P: Lanjutkan intervensi.
2. Intoleransi  Mengkaji adanya faktor S: Klien mengatakan asma
yang menyebabkan
Aktivitas nya akan kambuh jika
kelelahan
berhubunga  Memonitor pasien akan beraktivitas berat
n dengan adanya kelelahan fisik dan O: Klien masih tampak
emosi secara berlebihan
ketidakseim  Memonitor respon lemah
bangan kardiovaskuler terhadap Klien tampak masihtidak
aktivitas (takikardi,
antar suplai disritmia, sesak nafas, bisa beraktivitas berat
dan diaporesis, pucat, A: Intoleransi Aktivitas
perubahan hemodinamik)
kebutuhan  Membantu klien untuk P: Lanjutkan intervensi.
oksigen mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan,
 Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial.

P. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tan Diagnosa
Catatan perkembangan
ggal keperawatan
Jum’at, Ketidakefektifan S: Klien mengatakan masih sesak napas saat
pola napas
19 Juli dingin di pagi hari
berhubungan
2019 keletihan otot O :
pernapasan
 Sesak berkurang
 Tanda-tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5oC
A: Ketidakefektifan pola napas
 P: Lanjutkan intervensi.
I:
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Memberikan bronkodilator
E : Klien mengatakan sesaknya berkurang
Intoleransi S: Klien dapat memilih aktivitas yang tidak
Aktivitas membuat asmanya kambuh
berhubungan O: Klien sudah terlihat lebih segar
dengan A: Intoleransi Aktivitas
ketidakseimban P: Lanjutkan intervensi
gan antar suplai I:
dan kebutuhan  Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
oksigen
 Memonitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
 Memonitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Membantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan,

E : klien dapat memilih aktivitas yang tidak

menyebabkan asmanya kambuh