KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Ny.M Tanggal 27 September 2019

di Ruang ........................kamar No. 312
RSUD Embung Fatimah Batam

LAPORAN KASUS
Oleh :

NIM:

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

1|Page
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
NUTRISI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Mutiara Indah Blok B9 RT 001/ RW 004.
Tanggal Masuk : 27 September 2019
No Register : 20-76-97
Ruangan Kamar : 312
Golongan Darah : “O”
Tanggal Pengakajian : 30 September 2019
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Hiperglikemia ec DM tipe II

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.Y
Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Dreamland 2 Blok E5 No. 12A

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA :
Klien masuk rumah sakit Embung Fatimah pada hari Jumat tanggal
27 September 2019 Pukul 13.30 WIB melalui Unit Gawat Darurat diantar oleh
anaknya, dengan keluhan menyesak di ulu hati serta mual dan muntah.

2|Page
 Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan ulu hatinya terasa menyesak karena mual dan muntah setiap
kali makan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mual yang dirasakan terasa
seperti berputar-putar di dalam abdomen, klien juga mengatakan muntahnya tidak
terhitung sejak semalam, tubuh terasa lemas, kepala terasa pusing, serta tidak nafsu
makan. Vital sign: Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 79 x/i, Suhu 36,7 C,
Pernafasan 23x/i.

Saat Pengkajian
Klien mengatakan tubunya terasa lemas, kepala terasa pusing, perutnya terasa
mual, muntah < 5x sejak tadi pagi, klien juga mengatakan tidak nafsu makan dan
setiap makan klien terasa mual dan muntah, klien mengatakan sering kehausan, klien
mengatakan tidak sanggup untuk melakukan aktivitas karena lemas.
Klien tampak lemas, Kulit tampak kering dan pucat, klien tampak mual dan
sering muntah-muntah, klien tampak tidak nafsu makan, klien hanya menghabiskan ½
porsi makanan yang di berikan, mukosa bibir tampak kering, klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur. Vital sign: Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 81 x/i, Suhu
36,5 C, Pernafasan 20x/i.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan klien mempunyai riwayat Ca Mammae sejak tahun 2017
dengan rencana 8 kali kemoterapi saat ini klien sudah menjalani 7 kali kemoterapi
dengan dengan kemoterpi terakhir pada bulan september 2019.
· RIWAYAT :
Kecelakaan :
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

1) Operasi : Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi

sebelumnya.
2) Alergi Obat : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
3) Alergi Makanan : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan

3|Page
 4) Merokok Klien mengatakan tidak merokok
5) Alkohol : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
sebelumnya
6) Kopi : Klien mengatakan hanya sesekali pernah
mengkonsumsi kopi
7) Obat-obatan yang : Glimepiride 1 x 2 mg, metformin 3 x 500 mg
pernah di
gunakan

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Sudah meninggal

: Keturunan

: Hubungan

: Pasien

4|Page
XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
No POLA AKTIFITAS SEHARI
– HARI
1. Nutrisi - Metabolik
Jenis Makanan
Frekuensi
Porsi yang dihabiskan
SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
Nasi + Lauk Pauk Diit Lunak DM
3 x sehari secara teratur 3 x sehari secara teratur
1 porsi yang dihabiskan 1 porsi dengan 700 kalori
setiap porsi ( 2100 kalori
/hari) tidak dihabiskan
hanya 4-5 sendok saja

Komposisi Menu Nasi + ikan/daging+sayur Bubur/lembek + air putih

Pantangan Tidak ada Ada (makanan tinggi kalori)
Nafsu makan Menurun Menurun
Fluktuasi BB 6 Bulan 65 Kg 59 kg
Terakhir
Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyembuhan Luka Lama sembuh Lama sembuh
2. Cairan
Jenis cairan ( oral dan Air putih dan teh IVFD + air putih + susu
parenteral )
Frekuensi 6-7 x/ sehari 5-6 x/ sehari
Jumlah cairan habis /24 jam 1500-2000 cc/ hari 1000-1500 cc/ hari
3. Pola Eliminasi
BAB ( Buang air besar)
Frekuensi 1 x / 3hari 3 hari 1x
Konsistensi Feses Lunak lunak
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB

5|Page
 BAK ( Buang air kecil)
Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
Warna kuning Kuning
Jumlah 1000-1500 cc perhari 1000-1500 cc perhari
Bau amoniak Amoniak
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
4 Pola Istirahat-Tidur
1. Tidur siang 1. Jam 14.00 s/d 16.00 dan 1. Jam 13.00 s/d 17.00
Merasa nyaman setelah Merasa nyaman setelah
tidur tidur
2. Tidur malam 2. Jam 22.00 s/d 05.00 2. Jam 23.00 .s/d 06.00
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

3. Menonton TV 3. Tidak ada
4. Kesulitan tidur
4. Tidak ada 4. Tidak ada

5 Pola Kebiasaan Diri

1. Mandi 1. 2 x sehari dengan 1. 2 x sehari hanya di lap
menggunakan sabun tidak menggunakan
sabun
2. Handuk 2. Menggunakan handuk 2. Menggunakan handuk
milik pribadi milik pribadi

3. Keramas 3. 2 hari sekali dengan 3. Selama di rawat klien

menggunakan shampo belum pernah keramas
4. Gosok gigi 4. 2x sehari menggunakan 4. 2x sehari menggunakan
pasta gigi dan sikat gigi pasta gigi dan sikat gigi
milik pribadi milik pribadi
5. Kesulitan 5. Tidak ada 5. Tidak ada

6|Page
XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a. Pengambil keputusan :
Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan klien dibantu oleh
keluarganya.
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
Klien mengatakan hanya tidak nyaman berada dirumahsakit dan ingin segara
pulang kerumah
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
Klien mengatakan saat menghadapi masalah klien selalu berdoa kepada
tuhan agar diberikan kekuatan.
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Setelah menjalani perawatan klien berharap agar bisa lekas sembuh dan
pulang kerumahnya.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan rutinitas hariannya
seperti biasanya.
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga : Klien sebagai Ibu Rumah Tangga
b. Sistem pendukung : Suami serta anak-anaknya
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Klien tidak
dapat menjalan kewajibannya sebagai seorang istri dan ibu.
d. Upaya untuk mengatasi :
Klien menjelaskan kepada keluarga dan keluarga sangat mengerti dengan keadaan
klien.

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Bahasa indonesia
b. Bicara : Normal (tidak ada kelainan)
c. Tempat tinggal : Milik Pribadi
d. Penghasilan keluarga : 2.000.000-3.000.000 perbulan
XIV. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Ada
b. Upaya mengatasi :

7|Page
 Menjelaskan kepada suaminya mengenai kondisi kesehatnnya
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : iya sangat penting
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Klien selalu berdoa kepada tuhan.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15
c. TTV : TD : 110/70 mmHg; Nadi : 81 x/mnt,

Suhu : 36,5 oC, Pernafasan :20 x/mnt

2) Kepala & Leher

 Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih,distribusi rambut
merata dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada keluhan.
 Wajah
Wajah tampak simetris, tidak ada edema
 Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikdan pupil isokor.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih dan tidakterdapat sekret
 Telinga
Telinga tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada keduatelinganya,
pendengaran baik
 Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada stomatitis dan mulut bersih
 Leher
Tidak ada edema, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dantidak ada nyeri
tekan

8|Page
  Dada
Bentuk dada simetris. Tidak terdapat retraksi dada, tidak adaedema dan jaringan
parut,suara nafas normal, suara ucapan(vocal resonans) normal, tidak ada suara
tambahan.Perkusi jantung normal, bunyi jantung reguler.
 Abdomen
Tampak datar, umbilikus berada ditengah, tidak ada nyeritekan, terdengar bising
usus 7x/menit.
 Genetalia
Tidak ada kelainan
 Rectum
Tidak ada kelainan
 Punggung
 Tidak ada kelainan, tampak normal
 Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat edema, lesi dan jaringan parut,kuku jari bersih

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboraturium

Tanggal 27 September 2019

Parameter Result Ref. Range

WBC 4,4 x 103 / UL 4 – 10

HGB 11.9 gr/dl 11.0 – 16.5

RBC 4.4 x 106 / UL 3.80 – 5.80

HCT 35 % 37.0 – 47.0

PLT 274 x 103 /UL 150 – 500

GDS 351 mg/dl < 200

9|Page
XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)
1) Infus Nacl 0,9 % 500 ml drip neurobion 1 ampul 20Tpm
2) Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram
3) Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg
4) Injeksi ondansentron 2 x 8 mg
5) Injeksi Novorapid 3 x 10 Unit
6) PCT 3 x 1 tablet
7) DIIT Lunak 2100 kalori perhari

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Pasien mengatakan sakit adalah ujian hidup baginya dan pasien percaya akan
mendapat kesembuhan jika klien rajin berdoa

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : Pulang kerumah
2. Transportasi pulang : Taksi
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada ket : tabungan keluarga
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
WOC ( Web Of Coution)

10 | P a g e
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds: Defisiensi Insulin Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan tubunya terasa Nutrisi : Kurang dari
lemas Penurunan Pemakaian kebutuhan Tubuh.
Glukosa oleh Sel
 Klien mengatakan perutnya
perutnya terasa mual
Hiperglikemia
 Klien mengatakan sejak tadi pagi
klien muntah < 5x
Glukoneogenesis
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan setiap makan klien
Penurunan PH
terasa mual dan muntah
 Klien mengatakan selama sakit
Mual dan Muntah
berat badannya menurun dari 65kg
menjadi 59 kg.
Anoreksia
 Klien mengatakan selama sakit
klien hanya makan 4-5 sendok
bubur.

11 | P a g e
 Do :
 Klien tampak lemas dan pucat
 Klien tampak mual dan sering
muntah-muntah
 Klien tampak tidak nafsu makan
 Klien hanya menghabiskan ½ porsi
makanan yang di berikan
 Mukosa bibir tampak kering
 Vital sign:
 Tekanan darah 100/70 mmHg
 Nadi 81 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 20x/i.

Ds: Defisiensi Insulin Resiko Kekurangan

Volume Cairan
 Klien mengatakan tubunya terasa
Penurunan Pemakaian
lemas Glukosa oleh Sel
 Klien mengatakan perutnya
perutnya terasa mual Hiperglikemia
 Klien mengatakan sejak tadi pagi
klien muntah < 5x Glikosuria
 Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan setiap makan klien Osmotik Deuresis
terasa mual dan muntah
 Klien mengatakan selama sakit Nitrogen Urine
berat badannya menurun dari 65kg
menjadi 59 kg. Mual muntah
 Klien mengatakan sering merasa
kehausan Dehidrasi
Do :
 Klien tampak lemas dan pucat
 Klien tampak mual dan sering

12 | P a g e
 muntah-muntah
 Kulit tampak kering
 Turgor Kulit kembali dalam 3 detik
 Mukosa bibir tampak kering
 Vital sign:
 Tekanan darah 100/70 mmHg
 Nadi 81 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 20x/i.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
asupan diet Kurang
2. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko mual,muntah, dehidrasi

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M

No MR : 20-76-97

Ruang Rawat : 312

N Tujuan / kriteria hasil Intervensi

Diagnosa keperawatan
o NOC
1. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Ganguan sensasi rasa
 Berat badan 20% atau lebih di
NIC
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama x  Tentukan status gizi pasien
diharapkan: dan kemampuan pasien
memenuhi kebutuhan gizi
NOC  Identifikasi alergi atau
Status nutrisi intoleransi makanan
Status nutrisi : asupan nutrisi  Intruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil :  Tentukan jumlah kalori dan
 Nafsu makan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Eliminasi usus pasien
 Tingkat ketidaknyamana  Berikan pilihan makanan

13 | P a g e
 bawah rentang berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Enggan makan
 Asupan makanan kurang dari
recommended daily allowace
(RDA)
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makan
 Tonus otot menurun
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
Faktor yang berhubungan
 Asupan diet kurang
 Populasi beresiko
 Faktor biologis
 Kesulitan ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Gangguan psikososial
2 Resiko defisiensi Volume Cairan
Definisi
Rentan terhadap penurunan volume
cairan itravaskular, interstisial,
dan/atau intraseluler yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor Resiko :
 Hambatan mengakses cairan
 Asupan cairan kurang
 Kurang pengetahuan tentang
kebutuahan cairan
Populasi Beresiko :
 Usia ekstrem
 Berat badan ekstrim
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan
14 | P a g e
 Pengetahuan :diet sehat
 Kesehatan mulut
 Status menelan
 Perfusi jaringan perifer
 Berat badan : massa tubuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24jam
diharapkan:
NOC
 Keseimbangan cairan
 Hidrasi
Kriteria hasil :
 Kadar glukosa darah
 Elimisasi usus
 Fungsi gastrointestinal
 Pengetahuan diet sehat
 Keparahan mual dan
muntah
 Asupan cairan
 Kontrol resiko
 Eliminasi urin
 Berat badan : Massa
sambil menawarkan
bimbingna terhadap pilihan
makanan yang lebih sehat
 Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
 Lakukan dan bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
 Berikan obat-obatan sebelum
makan (analgetik) jika
diperlukan
 Tawarkan makanan ringan
dan padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Manitor kalori dan asupan
makanan
 Monitor kecendrungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
program gizi komunitas.
Manajemen cairan
 Timbang berat abdan setiap
hari
 Hitung keluaran urin setiap
hari
 Monitor status hidrasi
 Monitor Vital sign pasien
 Monitor cairan yang di
konsumsi setiap hari
 Monitor turgor kulit pasien
 Berikan terapi IV seperti
yang di tentukan
 Tingkatkan asupan oral
(misalnya dengan
memberikan sedotan ,
menawarkan cairan diantara
waktu makan)
 Dukung pasein dan keluarga
untuk membantu dslsm
 Tubuh pemberian cairan
 Tawari minuman ringan
( buah-buahan / jus buah)

Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M

No MR : 20-76-97

Ruang Rawat : 312

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
Jumat I 07.30  Menentukan status gizi S:
pasien dan kemampuan
27/9/19 pasien memenuhi  Klien mengatakan tubunya
kebutuhan gizi terasa lemas
07.45  Klien mengatakan tidak
 Mengidentifikasi alergi
atau intoleransi makanan mempunyai alergi
 Mengintruksikan pasien makanan
08.00
mengenai kebutuhan  Klien mengatakan perutnya
nutrisi perutnya terasa mual
08.15  Menentukan jumlah  Klien mengatakan sejak
kalori dan jenis nutrisi tadi pagi klien muntah < 5x
yang dibutuhkan pasien  Klien mengatakan tidak
 Memerikan pilihan nafsu makan dan setiap
08.18 makan klien terasa mual
makanan sambil
menawarkan bimbingan dan muntah
terhadap pilihan  Klien mengatakan selama
sakit berat badannya

15 | P a g e
 makanan yang lebih
sehat
08.20  Menciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
08.30  Melakukan dan bantu
pasien terkait dengan
perawatan mulut
sebelum makan
09.00  Memberikan obat-obatan
sebelum makan
(analgetik) jika
diperlukan
09.15
 Menawarkan makanan
ringan dan padat gizi
 Memastikan diet
09.30
mencakup makanan
tinggi kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
10.00  memonitor kalori dan
asupan makanan
 Memonitor kecen-
10.30
drungan terjadinya
penurunan berat badan
Jumat II 10.00  Timbang berat abdan
setiap hari
27/9/19 10.15
 Hitung keluaran urin
setiap hari
10.30  Monitor status hidrasi
10.45  Monitor Vital sign
pasien
11.00
 Monitor cairan yang di
konsumsi setiap hari
12.00  Monitor turgor kulit
pasien
13.00  Berikan terapi IV seperti
yang di tentukan
13.15
 Tingkatkan asupan oral
(misalnya dengan
memberikan sedotan ,
menawarkan cairan
diantara waktu makan)
13.30
 Dukung pasein dan
16 | P a g e
menurun dari 65kg
menjadi 59 kg.
 Klien mengatakan selama
sakit klien hanya makan 4-
5 sendok bubur.
O:
 Klien tampak lemas dan
pucat
 Klien tampak mual dan
sering muntah-muntah
 Klien tampak tidak nafsu
makan
 Klien hanya menghabiskan
½ porsi makanan yang di
berikan
 Mukosa bibir tampak
kering
 Vital sign:
 TD 100/70 mmHg
 Nadi 81 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 20x/i.

A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan tubunya
terasa lemas
 Klien mengatakan klien
minum 1000-1500 cc
perhari
 Klien mengatakan sejak
tadi pagi klien muntah < 5x
 Klien mengatakan selama
sakit berat badannya
menurun dari 65kg
menjadi 59 kg.
 Klien mengatakan selama
sakit klien hanya minum
air putih dan susu
 Klien mengatkan tidak
mau minum jus
O:
 Klien tampak lemas dan
pucat
 keluarga untuk  Klien tampak mual dan
membantu dslsm sering muntah-muntah
pemberian cairan  Klien tampak tidak nafsu
 Tawari minuman ringan makan
13.45  Kulit tampak kering
( buah-buahan / jus
 Mukosa bibir tampak
buah)
kering
 Cairan Masuk: infus 500
cc 20 tpm habis selama 8
jam, jadi selama 24 jam
infus yang masuk 1500 cc
perhari + minum 1000-
1500 cc perhari + obat
0batan 16 cc = 3016 cc
 Cairan keluar: urine
2000cc + feses 100 cc +
muntah 1000 cc + IWL :
36 cc = 3136 cc
 Balace cairan : - 120 cc
 Vital sign:
 TD 100/70 mmHg
 Nadi 81 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 20x/i.

A: Masalah Resiko Kekurangan

Volume Cairan Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

Sabtu I 07.30  Menentukan status gizi S:

pasien dan kemampuan
30/9/19 pasien memenuhi  Klien mengatakan tubunya
kebutuhan gizi terasa lemas
 Mengintruksikan pasien  Klien mengatakan masih
07.45 perutnya terasa mual
mengenai kebutuhan
nutrisi  Klien mengatakan sejak
08.00  Menentukan jumlah tadi pagi klien muntah 3x
kalori dan jenis nutrisi  Klien mengatakan tidak
yang dibutuhkan pasien nafsu makan dan setiap
08.15  Menciptakan lingkungan makan klien masih terasa
yang optimal pada saat mual dan muntah
mengkonsumsi makanan  Klien mengatakan berat
08.18 badannya masih 59kg
 Melakukan dan bantu
pasien terkait dengan  Klien mengatakan selama
perawatan mulut sakit klien hanya makan 4-
sebelum makan 5 sendok bubur.
08.20 O:
 Memberikan obat-obatan
sebelum makan  Klien masih tampak lemas
(analgetik) jika dan pucat
diperlukan  Klien masih tampak mual
08.30
 Menawarkan makanan

17 | P a g e
 09.00 ringan dan padat gizi
09.15  memonitor kalori dan
asupan makanan
 Memonitor
kecendrungan terjadinya
penurunan dan kenaikan
berat badan
Sabtu II 08.00  Timbang berat abdan
setiap hari
30/9/19
 Hitung keluaran urin
10.00 setiap hari
 Monitor status hidrasi
 Monitor Vital sign
12.00
pasien
 Monitor cairan yang di
konsumsi setiap hari
 Monitor turgor kulit
12.30 pasien
12.00  Berikan terapi IV seperti
yang di tentukan
 Tingkatkan asupan oral
13.00 (misalnya dengan
memberikan sedotan ,
menawarkan cairan
diantara waktu makan)
 Dukung pasein dan
keluarga untuk
membantu dslsm
pemberian cairan
 Tawari minuman ringan
( buah-buahan / jus
buah)
18 | P a g e
dan sering muntah-muntah
 Klien tampak belum ada
nafsu makan
 Klien hanya menghabiskan
½ porsi makanan yang di
berikan
 Mukosa bibir tampak
kering
 Kulit tampak kering
 Vital sign:
 TD 110/70 mmHg
 Nadi 86 x/i
 Suhu 36,4 C
 Pernafasan 20x/i.
A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan tubunya
masih terasa lemas
 Klien mengatakan klien
minum 1000-1500 cc
perhari
 Klien mengatakan sejak
tadi pagi klien muntah 3x
 Klien mengatakan sejak
tadi pagi klien minum air
putih, susu dan jus
 Klien mengatakan senang
jika minum ditemani oleh
keluarganya
O:
 Klien masih tampak lemas
dan pucat
 Klien masih tampak mual
dan sering muntah-muntah
 Klien belum ada tidak
nafsu makan
 Kulit tampak kering
 Mukosa bibir tampak
kering
 Cairan Masuk: infus 500
cc 20 tpm habis selama 8
jam, jadi selama 24 jam
infus yang masuk 1500 cc
perhari + minum 1000-
1500 cc perhari + obat
 0batan 16 cc = 3016 cc
 Cairan keluar: urine
2000cc + muntah 1000 cc
+ IWL : 36 cc = 3036 cc
 Balace cairan : - 20 cc
 Vital sign:
 TD 110/70 mmHg
 Nadi 86 x/i
 Suhu 36,4 C
 Pernafasan 20x/i.

A: Masalah Resiko Kekurangan

Volume Cairan Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

19 | P a g e