ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : An. BFA
b. Umur : 12 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Mataram
e. Status : Anak Kandung

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada Tanggal 8 Juli 2012 Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah dengan
keluhan kejang sejak 2 jam SMRS.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan Sekarang
 Pasien mengalami Kejang sebanyak 3 kali, dengan selang waktu
diantara kejang tidak lebih dari 10 menit. Saat kejang pasien
dikeluhakn terlihat kaku, bibirnya terlihat kebiruan, bola mata pasien
hanya tampak bagian putihnya saja, tidak ada busa yang keluar dari
mulut pasien. Pada kejang pertama, kejang hanya dialami pasien pada
kepala dan tangannya saja. Selanjutnya pada kejang kedua dan ketiga,
pasien kejang seluruh badan termasuk kakinya, dengan gerakan
tangan seperti menghentak-hentak ringan, dengan kekakuan pada
otot-otot wajahnya dan mata yang hanya terlihat bagian putihnya saja.
Di antara kejang, setelah serangan kejang pasien tampak tenang dan
sadar penuh dan kemudian tertidur, untuk selanjutnya pasien
mengalami kejang lagi. Kejang yang dialami pasien berlangsung 3-5
menit.
 Kejang didahului oleh keluhan demam sebelumnya, yang sudah
dikeluhkan sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, tidak
sampai menggigil, terutama saat sore-malam hari. Saat kejang,
demam dirasakan meningkat dan turun lagi setelah kejang berhenti,
disertai keluar keringat banyak dan kesadaran pasien kembali.
 Keluhan mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk (-), dan pilek (-). BAK
kesan normal, terakhir pada pagi pukul 08.00 WIB (10-7-2012),
warna kuning jernih, frekuensi 3-4x/hari, BAK campur darah atau
berwarna kemerahan disangkal. BAB (+) tidak ada keluhan, terakhir
pagi pukul 08.00 Wib(10-7-2012), warna kuning, 2 konsistensi lunak,
frekuensi 2-3x/hari, BAB campur darah (-), BAB kehitaman (-),
lendir (-).
 b. Riwayat kesehatan Dahulu
 Pasien tidak memiliki Riwayat kejang sebelumnya , tidak memiliki
riwayat menderita epilepsi. Riwayat demam sebelumnya (+), namun
dengan pemberian penurun panas, keluhan teratasi. Riwayat alergi (-),
sesak napas (-), batuk lama (-).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa, riwayat epilepsi dalam
keluarga (+) yaitu paman pasien, riwayat alergi pada keluarga
disangkal. Penyakit keluarga yang diturunkan (-).
d. Riwayat Imunisasi
 Vaksinasi Dasar : BCG (1 bulan) Hepatitis (2 dan 7 bulan) Polio (2, 4
dan 7 bulan) DPT (2, 4 dan 7 bulan) B. Ulangan 3 Campak Pasien
diakui selalu mendapat imunisasi sesuai jadwal.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign :
 Nadi : 120 x/meit
 Pernafasan : 40 x/ menit
 Suhu : 37,2 C
d. BB : 8 kg
e. Status Gizi : baik
f. Head to toe
 Kepala: bentuk normocephali, bulat lonjong, rambut tipis, kelainan
(-), UUB datar, sutura normal, caput succedaneum (-), cephal
hematom (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pupil isokor,
refleks pupil (+/+), edema palpebra (-/-)
 THT : telinga : struktur dan ukuran telinga normal, otorhea (-),
Hidung : napas cuping hidung (-), rinorhea (-), Tenggorok : faring
hiperemis (-), tonsil tidak membesar
 Mulut : bibir sianosis (-), lidah dan mukosa mulut normal, struktur
gigi atas dan bawah normal, palatum normal.
 Leher : Pembesaran KGB servikal (-), Pembesaran KGB
Supraklavikula (-), Pembesaran KGB aksiler (-), Kaku kuduk (-).
 Thorax : Retraksi (-), pergerakan dinding dada simetris : Pergerakan
dinding dada simetris, massa (-) : Pulmo : sonor pada kedua lapang
paru Cor : batas atas : SIC 2 Batas bawah : SIC 4 Batas Kanan: Garis
Parasternal kanan Batas kiri : Garis axilla anterior sinistra Pulmo :
vesikuler (+/+) , Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1S2 tunggal
reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : 1. Inspeksi : distensi (-), sikatriks (-), DC(-), DS (-),
umbilikus normal 2. Auskultasi : BU (+) N 3. Perkusi: timpani pada
 seluruh lapang abdomen 4. Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien
dan ginjal tidak teraba, massa (-).
 Anggota Gerak:Tungkai Atas Kanan Akral hangat Edema Pucat
Kelainan bentuk Pembengkakan Sendi Pembesaran KGB Aksiler
Axilla Inguinal Refleks Fisiologis Refleks Patologis + (normal) +
(normal) + (normal) + (normal) + Kiri + Tungkai Bawah Kanan +
Kiri +
 Kulit : Ikterus (-), pustula (-), peteki (-), sklofuloderma (-)
 Urogenital : tidak tampak kelainan
 Vertebrae : tidak tampak kelainan

5. Pemeriksaan Laboraturium (Pemeriksaan Darah Lengkap ) Tanggal 8-7-2012

 WBC : 14,2 x103/L
 RBC : 3,69 x106/L
 HGB : 8,8 g/dl
 HCT : 24,4%
 MCV : 66,3 fL
 MCH : 23,9 pg
 MCHC : 29,2 g/dL
 PLT : 1120 x10 /L3
 N = 4x103 11x103/L N = 3,5x106 5,0x106/L N = 12 16 g/dl N = 37 48% N =
82 95 fL N = 27 - 31 pg N = 32,0-37,0 g/dL N = 150x103 400x103/L IV
B. Analisa data

Symptom Etiologi Problem

Data Subjektif : Kejang berulang Resiko cedera
 Kejang dikeluhkan
sebanyak 3 kali,
dengan selang waktu
diantara kejang tidak
lebih dari 10 menit.
Data Objektif :
 Saat kejang pasien
terlihat kaku, bibirnya
terlihat kebiruan, bola
mata pasien hanya
tampak bagian
putihnya saja, tidak ada
busa yang keluar dari
mulut pasien.
 Pada kejang pertama,
kejang hanya dialami
pasien pada kepala dan
tangannya saja.
 Selanjutnya pada
kejang kedua dan
 ketiga, pasien kejang
seluruh badan termasuk
kakinya, dengan
gerakan tangan seperti
menghentak-hentak
ringan, dengan
kekakuan pada otot-
otot wajahnya dan
mata yang hanya
terlihat bagian putihnya
saja.
 Di antara kejang,
setelah serangan kejang
pasien tampak tenang
dan sadar penuh dan
kemudian tertidur,
untuk selanjutnya
pasien mengalami
kejang lagi.
 Kejang yang dialami
pasien berlangsung 3-5
menit.
 Vital sign :
Nadi : 120 x/meit
Pernafasan : 40
x/ menit
Suhu : 37,2 C
 Lab :
WBC 14,2 x103/L

C. Diagnosa Keperawatan
Resiko cedera berhubungan dengan kejang berulang
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatatan Kriteria Hasil Tindakan keperawatan

Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan  Pantau suhu tubuh
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24  Pantau keadaan umum
kejang berulang jam di harapkan tidak pasien
terjadi kejang berulang  Beri kompres air hangat
pada klien dengan kriteria pada lipatan leher dan
hasil : aksila
 Suhu tubuh dalam  Anjurkan ibu klien
batas normal untuk memakaikan
 Akral teraba hangat anaknya pakaian yang
 Kulit tampak tipis H/ Ibu
kemerahan memakaikan anaknya
pakaian tipis dan
mudah menyerap
keringat
  Anjurkan ibu klien
untuk memberikan
cairan oral berupa air
dan susu kepada klien.
 kolaborasi dalam
memberikan pamol 12
mg
 Anjurkan ibu klien
untuk selalu memasang
pagar besi bed klien
 Posisikan klien pada
tempat yang datar.

Selesai
Terimakasih