SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

RAJEKWESI BOJONEGORO
PROGRAM D-III KEPERAWATAN
Jl. KH. Rosyid KM 5 Ngumpakdalem Dander – Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal MRS :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. X No. Reg : 1342
Nama Panggilan : Tn. X
Umur / Tanggal Lahir : 42 tahun, 23 januari 1978.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pendidikan : tamat SLTP.
Diagnosa Medis : Glaukoma.

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan bahwa fungsi Penglihatannya menurun.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Awalnya klien mengeluhkan fungsi penglihatannya menurun, lalu lama-lam
disertai dengan pusing, mual muntah, mata merah dan membengkak.
4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Klien tidak pernah menderita penyakit glaukoma sebelumnya.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan bahwa dulu kakeknya juga menderita penyakit glaukoma.
Genogram :
Ket : Perempuan.
: laki- laki.
: garis keturunan.
X : meninggal.
: tinggal satu rumah.
√ : klien.
: keluarga yang menderita glaukoma.

6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Psikologis : mengalami perubahan pada konsep dirinya, klien merasa cemas
terhadap penyakit yang dideritanya.
Sosial : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien lainnya
dengan baik.
Spiritual : klien selalu berdo’a dan memohon agar penyakitnya segera
sembuh.

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
Makan : Makan 3x sehari, dengan porsi sedang, menu makanan;nasi, lauk;
makanan yang mengandung vit A, C, E seperti kacang-kacangan, biji-bijian,
buah-buahan dan wortel/sayuran berdaun hijau tua.
 Minum : 8 gelas sehari (±2 liter).

b. POLA ELIMINASI
BAB : 1x sehari dengan konsistensi padat, dan berbau khas feses.
BAK : 500-600 cc/hari, warna khas urine, bau khas urine.

c. POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Klien mengalami gelisah/ kesulitan untuk tidur karna nyeri hebat yang
menjalar kekepala, sehingga pola tidur dan istirahat klien mengalami
penurunan.
d. POLA AKTIVITAS KERJA DAN LATIHAN
Dalam beraktivitas klien merasa terganggu karena Fungsi penglihatan klien
mengalami penurunan.
e. POLA KEBERSIHAN DIRI
Klien hanya dijibin 2x dalam sehari oleh keluarganya, dan diganti pakaian
setelah klien dijibin.
f. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Klien sudah menikah dan memiliki 2 anak, anak pertama perempuan dan anak
ke duanya laki-laki.
g. POLA NILAI/KEYAKINAN
klien yakin akan sembuh dari penyakit yang dideritanya.
h. POLA KOPING (PENANGANAN STRES)
Setiap ada masalah klien akan menceritakan masalah pada keluarganya.
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Kesadaran Compos Mentis, klien tampak bersih.

9. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a) SUHU TUBUH : 26,8 ˚C.
b) DENYUT NADI : 76 x/menit.
c) TENSI DARAH : 120/80mmHg.
d) RESPIRASI : 17 x/menit.
e) TB/BB : 168 cm/ 60 kg.
10. PEMERIKSAAN FISIK (Diutamakan pada system terganggu sesuai dengan
penyakit)
a. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
- Rambut/Kulit Kepala
Kulit kepala bersih dan tidak terdapat lesi, saat dilakukan palpasi klien
terlihat menyeringai karna nyeri hebat pada kepala.
- Mata
Mata merah, edema kornea, dan mata terasa kabur.
- Hidung
Bentuk dan posisi simetris, didalam hidung tidak ada kotoran, tidak
ditemukan nyeri tekan.
- Telinga
Kedua daun telinga bersih, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat
serumen yang keluar.
- Mulut/Bibir/Gigi
Mulut bersih, tidak terdapat peradangan dan pendarahan, mukosa bibir
lembab.
- Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan lympa, leher terlihat bersih.

b. PEMERIKSAAN INTEGUMEN/KULIT/KUKU
Akral klien teraba hangat, tidak terdapat lesi atau bekas luka, CRT ≤ 3 detik,
turgor kulit elastis.
Ekstermitas Atas : jari tangan lengkap, akral teraba hangat, tidak terdapat
luka.
Ekstermitas Bawah: jari kaki lengkap, akral teraba hangat, tidak terdapat luka.

c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (bila diperlukan)

Tidak mengalami masalah.

d. PEMERIKSAAN THORAX/PARU
 INSPEKSI : pengembangan dada simetris, pola nafas reguler.
PALPASI : tidak terdapat nyeri tekan.
PERKUSI : suara sonor.
AUSKULTASI : vesikuler.

e. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : kedua dada terlihat simeris, denyut jantung terlihat
didaerah apeks.
PALPASI : ictus cordis teraba.
PERKUSI : redup.
AUSKULTASI : Regular.

f. PEMERIKSAAN PUNGGUNG
INSPEKSI : tidak mengalami masalah.
PALPASI : tidak mengalami masalah.
PERKUSI : tidak mengalami masalah.
AUSKULTASI : tidak mengalami masalah.

g. PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI : Tampak datar dan tegang.
PALPASI : Tidak terdapat nyeri tekan.
PERKUSI : Tympani.
AUSKULTASI : Bising usus 6x/menit.

h. PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila diperlukan)

Genetalia : Tidak ditemukan masalah pada daerah genetalia
klien.
Anus : Tidak ditemukan masalah pada daerah anus klien.
i. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a) Kartu mata Snellen/ mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan
sentral penglihatan) : kesalahan refraksi karna kerusakan kornea, lensa,
aquosus atau vitreus humor.
b) Lapang penglihatan : mengalami penurunan penglihatan disebabkan CSV,
massa tumor hipofisis/otak, karotis, atau patologis arteri serebral atau
glaukoma.
c) Mengukur Tonografi : mengkaji Intraokuler (TIO) ; 29mmHg (normal; 12-
25 mmHg)
d) Tes Provokatif : TIO mengalami peningkatan.
j. PEMERIKSAAN MUSCULOSKELETAL
Tidak mengalami penurunan pada sistem motoriknya.

k. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Tidak ditemukan adanya gangguan mental.

l. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

a) Pemeriksaan darah, LED: menunjukan anemia sistemik/infeksi.
b) EKG, kolestrol serum, dan pemeriksaan lipid : Aterosklerosis.
m. TERAPI MEDIS

n. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

PENYAKITNYA
Setiap klien dan keluarga klien selalu mengharapkan klien sembuh dari
penyakit yang diderita oleh klien.

Bojonegoro, 28 september 2020

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre oprasi:
1. Nyeri b/d peningkatan TIO d/d
2. Cemas b/d penurunan ketajaman penglihatan
Post oprasi:
1. Nyeri b/d post tuberkulectomi iriodektomi d/d
2. Resiko infeksi b/d luka insisi oprasi d/d