LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA DENGAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN CAIRAN

DI RUANG RAJAWALI 2 B RSUP DR.
KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

Tajudin Hudaiby Nizar

P1337420922073
Profesi Ners

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

 Tanggal Pengkajian/Jam : 7 septemper 06.00 Ruang/RS: Rajawali 2b
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Khandirin
b. Umur : 59 Tahun
c. Alamat : Mranggen Demak
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Tanggal masuk : 5-8-2022
g. Diagnosa medis : CKD
h. Nomor register :-

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : rusmiyati
b. Umur : 55
c. Alamat : Mrangger Demak
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan klien: ISTRI
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien pertama kali mengeluh kehilangan nafsu makan sejak seminggu yang lalu
dikarenakan pasien selalu mual dan muntah setiap ada makanan yang masuk ketubuhya.
Setelah pasien tetap menolak makan dan berat badan terus menurun Keluarga pasien
membawa ke rumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini pasien. Keluarga pasien mengatakan
sehat ketika masih muda

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
dengan pasien
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengetahui tentang kondisi penyakitnya

2. Pola Nutrisi dan metabolism

a. Nutrisi

Sebelum sakit : keluarga pasien pola makan 3 kali sehari seperti biasanya, makan nasi biasa
dengan lauk

Selama Sakit : klien tidak mau makan selama sakit dan memberontak jika dipasang selang
NGT sehingga membuat berat badannya turun drastic.

b. Cairan

Sebelum sakit : klien mengatakan minum air putih biasa. Jumlah: ± 1000 ml

Selama sakit : klien sulit untuk minum dan hanya mengandalkan selang infus

3. Pola Eliminasi

a. BUANG AIR KECIL

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan buang air kecil warna kuning buang air kecil
lancar, frekuensi normal

Selama sakit : klien terpasang kateter dan tertampung air kencing sebanyak 200 cc dalam
24 jam

b. BUANG AIR BESAR

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan buang air besar normal satu kali sehari, warna
kuning, kosistensi biasa saja tidak cair.

Selama sakit : keluarga klien mengatakan pasien kesulitan buang air besar

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit: keluarga klien mengatakan tidur 8 jam Perhari. Dan tidak ada gangguan

Selama sakit: keluaga klien mengatakan susah tidur ketika malam karena nyeri dan selalu
mengingau

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit: klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari hari tanpa dibantu oleh
siapapun

Selama sakit: klien berbaring di bed

5. Pola peran dan hubungan

Sebelum sakit :
 Selama ini hubungan dengan keluarga baik baik saja tidak ada masalah baik dengan istri atau
keluarga

Setelah sakit: klien kurang responsif ketika diajak.

6. Pola presepsi sensori

Pasien dapat berkomunikasi mendengar dan menjawab pertanyaan perawat tetapi sedikit terganggu
karena mengalami nyeri dada ( chest pain) dengan kriteria :

P : Luka operasi di area dada

Q : tersayat

R : Dada

S:8

T : Hilang Timbul dan sering timbul ketika sore dan malam hari

7. Pola persepsi diri / konsep diri

a. Gambaran diri : mengetahui tentang kondisi tubuhnya

b. Ideal diri : menerima diri

c. Harga diri : Percaya diri

d. Peran : Setelah sakit, peran minimal

e. Identitas : persepsi diri baik.

8. Pola seksual dan reproduksi

Klien tidak terpasang DC BAK spontan, organ reproduksi masih baik

9. Pola mekanisme koping

Sebelum sakit: Klien sebelumnya tidak pernah merasakan sakit di dada dan hanya sakit dengan
keparahan yang sedikit

Selama sakit:

Pasien tidak pernah mengeluh akan kondisinya dan pasien tampak selalu melucu ketika
diwawancarai .

10. Pola nilai dan kepercayaan

Klien memeluk agama islam

Sebelum sakit : klien beribadah secara teratur

 Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan setelah sakit tetap bisa beribadah seperti biasa
namun hanya posisinya yang masih di tempat tidur.

A. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Somnolen

GCS : 15

E3 M3 V2

Tanda tanda vital:

Tekanan darah : 180/85 mmHg

Nadi : 63 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36, 5°C

SPO2 : 93%

BB : 40 kg

TB : 167 cm

Pemeriksaan berdasarkan Head to Toe

1. Kepala

Bentuk kepala : bentuk wajah simetris

pada bagian mata : tidak terdapat cekungan pada mata

2. Leher

Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

Pembesaran vena jugolaris : ada

3. Mata

 Palpebra : normal
 Sklera : tidak ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : +/+
  Alat bantu pengelihatan : tidak ada
4. Hidung
Bentuk hidung : normal, simetris antara kanan dan kiri
Gangguan penciuman : tidak ada
Pernapasan cuping hidung : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/gangguan pembicaraan : mengalami kesulitan dalam berbicara
Kesulitan menelan : tkesulitan menelan
Bentuk : simetris
Mukosa bibir dan mulut : kering dan berbau
6. Thorax dan pernapasan
Inpeksi : gerakan nafas simetris, bentuk dada normal
Palpasi : pada pemeriksaan taktil fermintus terasa normal tidak ada peningkatan
atau penurunan
Perkusi : terdengar suara ronchi
Auskultasi : suara napas normal stridor, tidak ada edema pada rongga paru

7. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama jantung s1 dan s2 reguler (IUB-DUB) namun terdengar takikardi

8. Abdomen
Inpeksi : terlihat rata dan tidak cekung
Auskultasi : bising usus lemah tidak terdengar dengan jelas
Palpasi : teraba keras
Perkusi : tidak ada masa atau cairan di dalam rongga perut

9. Genetalia
Klien terpasang DC, organ reproduksi klien sudah menurun fungsinya karena sudah lanjut usia.
10. Ektremitas
Terpasang infus pada bagian tangan klien, terdapat udem di bagian kaki kanan dan kiri
11. Kulit
Warna kulit : normal, tidak siaonis ataupun pucat
Turgor : kurang dari 3 detik normal
Edema : terdapat piting edema

KEBUTUHAN CAIRAN PASIEN DALAM 24 JAM

KEBUTUHAN CAIRAN PASIEN DALAM 24 JAM

1. Intake Cairan pasien

- Infus : 500 cc

- Minum : 500 cc

- Injeksi : 750 cc

Total = 1750 cc/24 jam

2. Output cairan pasien

- Urine : 500 cc

- Cairan HD : 1000 cc

Total = 1500 cc

Rumusan balance cairan dalam 24 jam

= Intake – (Outpu+IWL)

= 1750 – (1500+25)

= 1750 – 1525

= + 225 cc
B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil laboratorium Normalnya

GDS 106 70-110 mg/ dL

Leukosit 17 3,8-10,6 /uL Hematologi

Trombosit 320 0-400 / uL Hematologi

Hemoglobin 5,6 13,2-17,3 Hematologi

Nat 137 135 mmol/L Elektrolit

K 6,9 3,5-5 mmol/L Elektrolit

Ur 381,0 17,0-43,0 mmol/L Elektrolit

Cr 6,6 0,6-1,2 mg/Dl Faal ginjal

CKMB 38 0-24 U/L Jantung

Hematokrit 18,2 40-52 Hematologi

Asam urat 6,2 2,4-7,4 mg/dL Kimia klinik

2. Radiologi

Ronten – X Foto Thorax AP (Inspirasi Kurang )

COR : bentuk dan letak normal. Ukuran tak di nilai.

3. EKG

Sinus Takikardi

E. PROGRAM TERAPI
1. Furosemide
2. Asam traneksamat
3. Morfin
4. Ringer laktat
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 Selasa 7, DS Gangguan mekanisme D.0022 Hipervolemia.

September 2022 - Keluarga regulasi
pasien
mengatakan
tidak pasien
tidak bisa
kencing

DO
- Terdapat
distensi vena
jugularis
- Terdengar
suara nafas
tambahan
- HB 5,6
- Kalium 6,8
- Hematocrit
18,2
- Terdapat
edema perifer
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / No Diagnosa Tujuan / Kriteria Intervensi TTD
Hasil
Jam Keperawatan perawat
7 1 D.0022 Setelah dilakukan INTERVENSI
September Hipervolemia tindakan KEPERAWATAN
2022/ 06.00 keperawatan selama
3x24 jam kelebihan A. MANAJEMEN
volume cairan HIPERVOLEMIA (I.03114)
teratasi dengan
kriteria Observasi
- Distensi - Periksa tanda dan
vena jugulari gejala hypervolemia
menurun - Identifikasi penyebab
- Suara nafas hypervolemia
tambahan - Monitor tanda
cukup hemokonsentrasi
menurun ( kadar Natrium,
- Kadar hb BUN, hematocrit,
membaik berat jenis urine)
- Monitor kecepatan
infus secara ketat
- Monitor efek samping
1. diuretik
Therapeutik
- Batasi asupan cairan
dan garam
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40
derajat
-
Edukasi
- Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuritik

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Kode Tindakan Keperawatan Respon Tindakan TTD
Diagnosa
Jam perawat
Keperawa
tan
7 September 1 - Periksa tanda dan gejala DS:
2022/ 06.00 hypervolemia - Pasien
mengeluh mual
Do :
 - Terdapat
distensi vena
jugularis
- Terdengar
suara nafas
tambahan

- Monitor tanda DS : -
hemokonsentrasi ( kadar Do :
Natrium, BUN, hematocrit, - HB 5,6
berat jenis urine) - Kalium 6,8
- 18,2

- Monitor kecepatan infus DS : -

secara ketat DO : kecepatan infus
diatur 12 tpm

07.00 - Kolaborasi pemberian DS : -

diuritik DO : obat masuk
melalui intra vena dan
tidak terdapat reaksi
07.30 alergi

- Monitor efek samping DS : -

diuretik Do : tidak terdapat
reaksi alergi,
menunggu hasi tes lab
08.00 kalium
- Ajarkan cara membatasi Ds :-
cairan Do : keluarga pasien
mengerti tentang
pembatasan cairan
1000 ml perhari
8 September - Monitor DS :
2022/ 06.00 kecepatan infus -
- Monitor intake DO :
dan output cairan - Pemberian tetasan
infus 75 tts/8jam
- Pasien menerima
500cc cairan infus

batasi asupan DS :
cairan dan garam Pasien mengatakan
siap membatasi
asupan cairan dalam
24 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat
Keperawatan SOAP
Rabu, 8 Hipervolemia S : keluargaasien mengatakan cairan dalam
September berhubungan 24
2022 dengan Gangguan jam sudah dibatasi dan keluarganya
06.00 mekanisme juga sudah menerapkan hal hal yang
WIB regulasi dianjurkan seperti diet konsumsi cairan
O:

• Pasien terlihat lemas

• Pasien terlihat terpasang oksigen

A : Masalah belum teratasi

• Masih adanya edema

• Terdapat edema juga pada pulmo

sehingga menyebabkan
pasien sesak
P : Intervensi dilanjutkan
- Diet cairan dalam 24 jam

- Kolaborasi pemberian diuretic

- Batasi asupan garam karena pasien

juga memiliki riiwayat hipertensi