F019/SOP/018-023/AKD

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Unit :rawat inap Tanggal Pengkajian :14 jan 2023

Ruang/Kamar:cattleya Waktu Pengkajian :08.00
Tgl. Masuk :12 jan 2023
Jam :15.39 Auto Anamnese : v

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :Tn.D
Umur :44th
Jenis Kelamin : (L)
Status Perkawinan :kawin
Agama/Suku :islam/jawa
Warga Negara :indonesia
Bahasa yang digunakan :indonesia
Pendidikan :SLA
Pekerjaan :polri
Alamat Rumah :ungaran barat
Dx. Medik :DM

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :Ny.S
Alamat :ungaran barat
Hubungan dgn pasien :istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :kaki kesemutan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada tanggal 12 januari 2023 Tn.D dibawa istrinya ke IGS RSUD Gondo
Suwarno dengan keluhan lemas, pusing dan kaki kesemutan sejak 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan badan demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit DM. pasien mengatakan sudah 3 hari sering BAK
sekitar 8 kali sehari. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi. Setelah
dikaji didapatkan TD 152/72 mmHg, N 100x/mnt, S 38,4 0C, RR 20x/mnt, GDS
471 g/dL. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang rawat inap cattleya dan diberi
terapi infus NaCL 500ml 20tpm, injeksi omeprazole 1 amp/12 jam, novorapid 10
unit, infus PCT 1g/100ml, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, dan PCT 3x500g oral.
 3. Riwayat KesehataLalu :
pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM
4. Riwayat Kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien

D. GENOGRAM (Tiga generasi)

Keterangan :
= Laki- Laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal satu rumah

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : v Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan :15
2. Tekanan Darah : 144/85mmHg

3. Suhu :37,4˚C Oral Axillar Rectal

v

4. Pernapasan : Frekuensi 20x/menit

Irama : v Reguler Irreguler
Jenis : v Dada Perut

5. Nadi : 100 kali per menit

6. GDS : 355 g/dL

B. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : normal
- Kulit kepala : bersih
- Rambut : hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : an-ikterik
- Pupil : isokor
3. Hidung:
- Kebersihan :bersih
- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga : bersih tidak ada serumen, bentuk simetris

5. Mulut:
- Rongga Mulut : bersih
- Gusi : merah muda
- Gigi : putih
 - Mukusa bibir : lembab
6. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Thorax (Paru-paru) :
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : tidak ada retraksi otot dada
8. Jantung:
- Inspeksi : bentuk dada simetris
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICD V-VI
- Perkusi : redup
- Auskultasi : terdengar bunyi lup-dup jantung
9. Abdomen:
- Inspeksi : bentuk abdomen normal tidak asites
- Auskultasi : peristaltic usus 12x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tympani
10. Ekstremitas:
- Edema :tidak ada edema di kedua tangan dan kaki
- Capilary refill :<2dtk
- Turgor Kulit :baik
- Luka :tidak ada luka
- Kekuatan Otot : 5 semua

III.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di rumah : pasien mengatakan kesehatan sangat penting bagi dia
Di rumah sakit : pasien mengatakan saat di rumah sakit dia mematuhi anjuran
kesehatan dari dokter

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : pasien mengatakan tidak ada mual muntah/ namun pasien merasa cepat
haus
Di rumah sakit: pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien tetap merasa mudah
haus
C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan BAB 2x/hari, pasien mengatakan sering BAK sampai
8x/hari
Di rumah sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari, pasien mengatakan BAK masih
sering 8x/hari kurang lebih 2000ml
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah : pasien mengatakan aktivitas di rumah dijalani mandiri tanpa kendala
 Di rumah sakit : pasien mengatakan karena badan lemas dan pusing jadi lebih sering
menghabiskan waktunya di tempat tidur, namun unutk aktivitas masih dilakukan
mandiri
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, tidur sekitar 8 jam/hari
Di rumah sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur di rumah sakit, mungkin
sering terbangun karena ada jadwal pemberian obat dan injeksi
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah : pasien mengatakan pusing dan kaki kesemutan
Di rumah sakit : pasien mengatakan badan lemas, pusing dan kaki kesemutan
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah : pasien mengatakan bekerja sebagai polri dan di rumah sebagai ayah
Di rumah sakit : pasien mengatakan selama sakit dia tidak bisa menjalankan tugasnya
sebagai ayah dan pekerjaannya sebagai polri
H. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah : pasien mengatakan dirinya beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai
keyakinannya
Di rumah sakit : pasien mengataka kesulitan dalam menjalankan ibadahnya

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 12-01-2023
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
HEMATOLOGI
Darah Lengkap : ECLIA
Hemoglobin L 11,9 g/dL 13,2-17,3 Flowcytometri
Lekosit H 16,59 10^3/uL 3,8-10,6 Flowcytometri
Trombosit 187 10^3/uL 150-440 Flowcytometri
Hematokrit L 34,2 % 40-52 Flowcytometri
Eritrosit L 4,25 10^6/uL 4,4-5,9 Flowcytometri
MCV 80,5 fL 80-100 Flowcytometri
MCH 28 pg 26-34 Flowcytometri
MCHC 34,8 g/dL 32-36 Flowcytometri
Hitung Jenis (diff) : ECLIA
Eosinofil 0,4 % 0-3 Flowcytometri
Basofil 0,2 % 0-1 Flowcytometri
Neutrofil 74,5 % 28-78 Flowcytometri
Limfosit L 13,4 % 25-40 Flowcytometri
Monosit H 11,5 % 2,0-8,0 Flowcytometri
IMUNOLOGI
Sars-cov2 Antigen NEGATIF NEGATIF Rapid
KIMIA KLINIK
Ureum 23 mg/dL < 42 GLDH
Creatinin 1.04 mg/dL 0,50-1,10 Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium L 131,2 mmol/L 135-147 ISE
Kalium 3,75 mmol/L 3,5-5,0 ISE
Chlorida L 90,6 mmol/L 98-107 ISE

B. TERAPI
Cara
No Obat Dosis Indikasi
Pemberian
1 Ceftriaxone 1 gr/12 jam Intravena Infeksi – infeksi yang
disebabkan oleh
pathogen, spt: infeksi
saluran nafas, saluran
kemih
2 NaCL 0,9 500 ml 20tpm IV Untuk menggantikan
cairan tubuh yang
hilang,
menyeimbangkan
cairan tubuh
3 Omeprazole 40mg/12 jam IV digunakan untuk
mencegah perdarahan
saluran cerna
4 Novorapid 10 unit Inj subkutan Insulin ini digunakan
untuk pengobatan pada
diabetes melitus.
5 Paracetamol 1g/100ml IV Obat ini digunakan
untuk meredakan nyeri
ringan hingga sedang
seperti sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan
demam.
5 Paracetamol tab 3x500g oral Obat ini digunakan
untuk meredakan nyeri
ringan hingga sedang
seperti sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan
demam.
V. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
14/1/2023 DS: Pasien Gangguan Ketidakstabila
mengatakan memiliki toleransi n kadar
riwayat penyakit DM. glukosa glukosa darah
1
pasien mengatakan darah
kedua kaki kesemutan
sudah 3 hari.
DO:
GDS 355 g/dL
14/1/2023 DS: pasien Tirah baring Intoleransi
mengatakan karena aktivitas
badan lemas dan
pusing jadi lebih
sering menghabiskan
waktunya di tempat
2 tidur, namun unutk
aktivitas masih
dilakukan mandiri
DO: pasien tampak
lemas tertidur di
tempat tidur

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi
glukosa darah
1

2 Intoeransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan

Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : Manajemen

glukosa darah keperawatan selama 3x24 Hiperglikemia
berhubungan dengan
jam, diharapkan kestabilan Observasi
gangguan toleransi
glukosa darah kadar glukosa darah 1. Identifikasi kemungkinan
meningkat dengan kriteria penyebab hiperglikemia
hasil : 2. Identifikasi situasi yang
1. Kadar glukosa dalam menyebabkan kebutuhan insulin
darah dari cukup meningkat
memburuk (2) ke cukup 3. Monitor kadar glukosa darah
membaik (4) 4. Monitor tanda dan gejala
2. Kadar glukosa dalam hiperglikemia (mis. poliuria,
urine dari cukup polidipsia, polifagia, kelemahan,
memburuk (2) ke cukup malaise, pandangan kabur, sakit
membaik (4) kepala)
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor keton urin, kadar
analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostati, dan
frekuensi nadi

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik

Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga
 saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/Dl
2. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi:

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
tirah baring jam diharapkan intoleransi - Identifikasi gangguan fungi
aktivitas meningkat dengan tubuh yang mengakibatkan
kriteria hasil : kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
- Kemudahan dalam
emosional
melakukan aktivitas
- Monitor pola dan jam tidur
sehari hari meningkat dari
cukup menurun 2 ke - Monitor lokasi dan
meningkat 4 ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Perasaan lemah
Terapeutik
meningkat dari cukup
- Sediakan lingkungan nyaman dan
meningkat 2 ke cukup
rendah stimulus (mis. cahaya,
menurun 4 (L.05047)
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
SIKI: ( I.05178)

VIII. IMPLEMENTASI

TTD,
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
NAMA
14/1/2 1 11.00 Memonitor kadar DS: -
023 glukosa darah DO: GDS 471 g/dL

1 11.15 Memonitor tanda DS: pasien mengatakan kedua

dan gejala kaki kesemutan
hiperglikemi DO: GDS 471 g/dL

2 12.00 Memonitor pola DS: pasien mengatakan tidak

dan jam tidur ada gangguan tidur di rumah
sakit, mungkin sering
terbangun karena ada jadwal
pemberian obat dan injeksi
DO: -

2 13.00 Memonitor DS: pasien mengatakan

kelelahan fisik dan merasa lemas dan pusing
emosional DO: pasien tampak hanya
tertidur di tempat tidur

15/1/2 1 08.00 Memberikan DS: pasien mengatakan kaki

023 novorapid 10unit kesemutan
melalui inj DO: pasien tampak memijat
subkutan kakinya

2 09.00 Menyediakan DS: pasien mengatakan sudah

lingkungan yang merasa nyaman
nyaman dan rendah DO: pasien tampak rileks
stimulus

1 10.00 Memonitor kadar DS: -

glukosa darah DO: GDS 308 g/dL
 2 12.00 Menganjurkan tirah DS: pasien mengatakan badan
baring lemas dan pusing
DO: pasien tampak tertidur di
tempat tidur

16/1/2 1 08.00 Memonitor tanda DS: pasien mengatakan kaki

023 gejala sudah tidak kesemutan
hiperglikemia DO: pasien tampak nyaman
dan rileks, GDS: 250 g/dL

2 10.00 Menganjurkan DS: pasien mengatakan bisa

melakukan melakukan aktivitasnya
aktivitas secara secara mandiri
bertahap DO: pasien tampak mulai
segar

1 12.00 Memberikan DS: pasien mengatakan sudah

injeksi novorapid tidak lemas dan kaki sudah
10 unit tidak kesemutan
DO: GDS 150 g/dL

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

JAM (EVALUASI) NAMA
14-1- 1 S= pasien mengatakan kedua kaki kesemutan
2023/14.00 O= GDS 471 g/dL
A=Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemia
- Memberikan novorapid 10unit melalui inj
subkutan
- Memonitor kadar glukosa darah
2
S= pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur di
rumah sakit, mungkin sering terbangun karena ada
jadwal pemberian obat dan injeksi, pasien
mengatakan merasa lemas dan pusing
O= pasien tampak hanya tertidur di tempat tidur
A=Masalah belum teratasi
P=Lanjutkan intervensi manajemen energi
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
 rendah stimulus
15-1- - Menganjurkan tirah baring
2023/14.00 1
S= pasien mengatakan kaki kesemutan
O= pasien tampak memijat kakinya, GDS 308 g/dL
A=masalah belum teratasi
P=Lanjutkan intervensi manajemen hiperglikemi
- Memonitor tanda gejala hiperglikemia
- Memberikan injeksi novorapid 10 unit
2
S= pasien mengatakan sudah merasa nyaman,
pasien mengatakan badan lemas dan pusing
O= pasien tampak rileks, pasien tampak tertidur di
tempat tidur
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi manajemen energi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
16-1-2023 1 bertahap

S= pasien mengatakan sudah tidak lemas dan kaki

sudah tidak kesemutan
O= pasien tampak nyaman dan rileks, GDS: 150
g/dL
2 A=masalah teratasi
P=hentikan intervensi
S= pasien mengatakan bisa melakukan aktivitasnya
secara mandiri
O=pasien tampat mulai segar
A=masalah teratasi
P=hentikan intervensi