FORM PENGKAJIAN

UNIT : TGL PENGKAJIAN :28-11-18

RUANG/KAMAR : Amaryllis 5 WAKTU PENGKAJIAN :16.00
TGL.MASUK : 28-11-18 JAM:12.30 AUTO ANAMNESE 
ALLO ANAMNESE :
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 22 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama/Suku : Islam/ Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Jawa, Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Grobogan
Dx. Medik : Abortus insipiens

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Alamat : Grobogan
Hubungan dgn pasien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: pasien mengatakan nyeri pada perut.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan datang ke poli dengan
keluhan nyeri pada perut bagi bawah sejak 3 hari yang lalu, keluar darah pada
jalan lahir, lalu pasien dianjurkan rawt inap dan dilakukan kuretase,
sesampainya diruangan 28/11/18 jam 12.00 pasien di cek TTV dengan hasil
TD114/70 mmHg, nadi 84x/mnt, suhu 360C, RR 20x/mnt, Spo2 98%
3. Riwayat Kesehatan Lalu: pasien mengatakan tidak
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan bahwa ibunya dulu
mempunyai riwayat penyakit DM
5. Riwayat Alergi : pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan, minuman.
D. GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
X : meninggal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif Somnolen v Compos Mentis
Soporocomatous Koma
Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik :6
-Respon Bicara :5
-Respon Membuka Mata :4
2. Tekanan Darah : 107/61 mmHg
MAP : 76.3 mmHg
3. Suhu : 36.6 ºC Axillar
4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit
Irama : 
Reguller Irreguler
Jenis : 
Dada Perut
5. Nadi : 82 x/menit
B. ANTROPOMETRI
 1. Lingkar Lengan Atas : 20 cm
2. Tinggi Badan : 155cm Berat Badan : 54 kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh): 22.48 kg/m²
Kesimpulan: pasien termasuk kategori normal
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
-Bentuk : Mesosephal
- Kulit Kepala : Bersih
-Rambut : Bersih
2. Mata:
-Konjungtiva : tidak anemis
-Sklera : tidak ikterik
-Kornea : pupil isokor
3. Hidung : simetris
-Kebersihan : bersih
4. Telinga: simetris kanan kiri, bersih, fungsi pendengaran baik
5. Mulut : simetris
-Rongga Mulut : bersih
-Gusi : tidak ada stomatitis
-Gigi : gigi sebagian berlubang
-Mukosa Bibir : lembab
6. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri saat menelan
7. Thorax (Paru-Paru):
- Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak ada
lesi.
-Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus kuat
dan simetris
-Perkusi : Bunyi sonor
-Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
8. Jantung:
-Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
 -Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat
-Perkusi : bunyi redup
-Auskultasi :bunyi jantung normal BJ 1 lub, BJ 2 dub, tidak terkaji adanya
bunyi jantung tambahan.
9. Abdomen:
-Inspeksi : perut datar, tidak acites
-Auskultasi : bising usus 10x/menit
-Palpasi : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
-Perkusi : bunyi timpani pada kuadran 1,2,3,4
10. Ekstremitas: terpasang infus Rl 20tpm pada tangan kanan
-Edema : tidak ada oedem
-Capilary refill : dapat kembali seperti semula  1 detik
-Turgor Kulit : tidak elastis
-Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di Rumah : keluarga mengatakn setiap ada gangguan kesehatan selalu periksa
ke dokter
Di RS : keluarga mengatakan mematuhi pengobatan agar segera sembuh
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di Rumah : keluarga mengatakan makan dengan teratur 3x sehari, saat
dirumah pasien mengkonsumsi nasi, sayur, telur, daging, buah dan suka mengkonsumsi
minuman yang manis.
Di RS : Pasien mengatakan makan makanan yang diberikan dari RS,
makan selalu dihabiskan

C. POLA ELIMINASI
Di Rumah : saat dirumah pasien bab 1x sehari, bak 5-6x sehari. pasien tidak
mempunyai masalah pada eliminasi.
 Di RS : Pasien tidak terpasang kateter dan tidak menggunakan pempers,
bak dibantu perawat menggunakan pspot
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di Rumah : pasien adalah seorang wiraswasta, pasien mengatakan aktivitas
dirumah bertani dan berdagang.
Di RS : aktifitas dan latihan pasien sebagian kecil dibantu keluarga dan
perawat
no Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi v
2 Berpakaian v
3 Makan v
4 Eliminasi v
Keterangan:
1. level 0 : mandiri
2. level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
3. level 2 : membutuhkan supervis/ pengawasan orang lain
4. level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
5. level 4 : ketergantungan/ tidak berpartisipasi
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di Rumah : saat dirumah pasien jarang tidur siang, tidur malam mulai pukul
22.00, dan bangun pukul 05.00 pagi
Di RS : saat dirumah sakit pasien tidak bisa tidur karena satu kamar diisi
oleh 4 pasien, dan terdengar bayi yang menangis dan susah tidur karena merasakan nyeri
pada perut.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah : pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Di RS : pasien bisa berkomunikasi dengan baik dan jelas, bisa menjawab
pertanyaan perawat. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P: kontraksi uterus
Q: seperti diremas-remas
R: pada perut bagian bawah
S: 5
T: hilang timbul
 G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah : keluarga mengatakan jika sakit pasien akan berobat ke dokter atau
langsung kerumahsakit
Di RS : keluarga pasien menganggap sakitnya adalah cobaan dari tuhan
yang harus dijalani.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di Rumah : hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik, karena pasien
adalah orang yang ramah
Di RS : hubungan dengan keluarga, perawat, maupun petugas kesehatan
yang lain yang ad di rumah sakit baik.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di Rumah :pasien adalah seorang ayah yang mempunyai 4 orang anak, semua
anaknya sudah berumah tangga, pasien hanya tinggal dirumah bersama istrinya.
Di RS :pasien tidak terpasang kateter. Pasien menggunakan pembalut dan
masih keluar darah pada jalan lahir
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
DI Rumah :pasien menghadapi masalah dengan pasrah kepada Tuhan/ berdoa
Di RS :keluarga selalu membicarakan dengan dokter, perawat tentang
masalah kesehatan pasien
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di Rumah :pasien beragama islam dan selalu sholat 5 waktu.
Di RS :keluarga selalu mendoakan pasien agar diberi kesembuhan.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 28-11-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13.9 g/dL 13.5-17.5
Leukosit H 16.7 10^g/L 4.1-10.9
Eritrosit 4.5 10^12/L 4.0-5.2
 MCV 84.2 fL 70.0-107.0
MCH 29.2 Pg 26-34
MCHC 34.7 g/dL 31-36
RDW 11.9 11.5-14.5
MPV 9.7 10^g/L 0-99.9
Trombosit 228.0 10^g/L 150-400
PCT 0.2 % 0-99.9
PDW 10.4 0-99.0
Hematokrit 42 % 36-46
Diff Count
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil L0 % 1-3
Band form L0 % 2-5
Neutrofil segmen H 90 % 50-70
Limfosit L5 % 20-40
Monosit 5 % 2-6
HBsAG 0.00 index <0.13 negative

F. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1 Spioretik 1x200mg Oral Digunakan untuk infeksi bakteri, sehingga
penggunaan nya pada infeksi virus (seperti
flu dan batuk) dan jamur tidak akan
berhasil
2 Toramine 3x10mg Oral Penatalaksanaan jangka pendek utk nyeri
sedang s/d berat sesudah operasi
3 RL 20tpm IV Digunakan pada pasien dewasa dan anak-
anak sebagai sumber elektrolit dan air
untuk hidrasi.
4 Paracetamol Ekstra Oral Untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai
sedang, seperti sakit kepala, sakit gigi,
nyeri otot, dan nyeri setelah pencabutan
gigi serta menurunkan demam.
5 Ketorolac 3x30mg IV Mengurangi bengkak, nyeri, atau demam
6 Ceftriaxone 2x1gr Iv Digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri.

V. ANALISA DATA
No Hari /Tgl Data Etiologi Masalah Ttd,
Nama
1 Rabu DS: Pasien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut Ani
28-11-18 pada perut bagian bawah biologis
Jam 16.00 P: kontraksi uterus
Q: seperti diremas-remas
R: pada perut bagian bawah
 S: 5
T: hilang timbul
DO: pasien terlihat kesakitan
2 Rabu DS: pasien mengatakan badannya Dehidrasi Hipertermi Ani
28-11-18 lemes dan panas, pasien
Jam 17.00 mengatakan belum makan dan
minum sejak pagi.
DO: pasien terlihat lemah
terbaring ditempat tidur, dan
terlihat kesakitan, suhu 38.4oC
Terpasang infus RL pada tangan
kanan
3 Rabu DS: pasien mengatakan badannya Resiko infeksi Ani
28-11-18 lemes dan panas
Jam 17.00 DO: pasien terlihat kesakitan,
suhu 38.4 oC, leukosit H 16.7
10^g/L

Diagnosa keperawatan
1. Resiko infeksi
2. Hipertermi b.d dehidrasi
3. Nyeri akut b.d agen cedera biologis

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

berhubungan dengan Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
dehidrasi  Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama 1x24 jam  Berikan anti piretik:
pasien menunjukkan :  Kelola Antibiotik
Suhu tubuh dalam batas normal  Selimuti pasien
dengan kreiteria hasil:  Berikan cairan intravena
 Suhu 36 – 37C  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Nadi dan RR dalam rentang  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
normal
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 Tidak ada perubahan warna kelembaban membran mukosa)
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen cedera biologis  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tindakan presipitasi
keperawatan selama 1x24 jam  Observasi reaksi nonverbal dari
Pasien tidak mengalami nyeri, ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
  Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
penyebab nyeri, mampu kebisingan
menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
nyeri, mencari bantuan) dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
 Melaporkan bahwa nyeri dingin
berkurang dengan menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
manajemen nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal.
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Knowledge : Infection control tindakan keperawatan
 Risk control  Tingkatkan intake nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
 Berikan terapi antibiotik
keperawatan selama 3x24 jam
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
pasien tidak mengalami infeksi
dan lokal
dengan kriteria hasil:
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
 Klien bebas dari tanda dan
kemerahan, panas, drainase
gejala infeksi
 Dorong masukan cairan
 Jumlah leukosit dalam batas
normal  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

VII. IMPLEMENTASI
NAMA/UMUR : Ny. D / 22th
RUANG : A5-11/1
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
28/11/18 2 18.00 Mengobservasi suhu DS: pasien mengatakan badannya Ani
masih lemes
DO: suhu 38.4oc
2 18.05 Menganjurkan banyak minum Ds: - Ani
Do: pasien langsung minum air putih
1 gelas
2 18.15 Meminumkan obat Ds:- Ani
Do: obat paracetamol 1 tablet
diminum, tidak dimuntahkan
 1 18.30 Melakukan skin test Ds: pasien mengatakan sakit saat Ani
obat dimasukkan
Do: skin test ceftriaxone
1 19.00 Memasukkan obat Ds: pasien mengatakan sakit saat Ani
obat dimasukkan
Do: ceftriaxone 1mg disuntikkan
mealui selang infus
3 20.00 Mengobservasi nyeri Ds: pasien mengatakan masih nyeri Ani
Skala nyeri 5, nyeri sprt diremas,
pada perut bagian bawah
Do: pasien terlihat nyeri kesakitan,
memegangi daerah yang nyeri
3 20.10 Mengajarkan teknik relaksasi Ds: pasien mengatakan akan Ani
mempraktekkannya saat nyri timbul
Do: pasien dapat mempraktekkan
yang diajarkan perawat.
2 20.50 Mengobservasi TTV Ds: pasien mengatakan masih nyeri Ani
Do: TD 105/75 mmhg, nadi 95x/mnt,
suhu 37.7oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
Pasien masih terlihat nyeri kesakitan
29/11/18 2 07.30 Mengobservasi TTV Ds: pasien mengatakan masih nyeri Ani
Do: TD 107/61 mmhg, nadi 89x/mnt,
suhu 36.4oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
3 08.00 Memberikan obat Ds: pasien mengatakan sakit saat Ani
obat dimasukkan
Do: diberikan obat ketorolac 30mg.
obat dimasukkan melalui intravena
3 10.00 Mengobservasi nyeri Ds: pasien mengatakan masih nyeri Ani
Skala nyeri 3, nyeri sprt diremas,
pada perut bagian bawah
Do: pasien terlihat nyeri kesakitan,
memegangi daerah yang nyeri
3 10.05 Mengajarkan teknik relaksasi Ds: pasien mengatakan akan Ani
mempraktekkannya saat nyri timbul
Do: pasien dapat mempraktekkan
yang diajarkan perawat.
2 12.00 Mengobservasi suhu DS: pasien mengatakan badannya Ani
masih lemes
DO: suhu 38.4oc
2 12.10 Menganjurkan banyak minum Ds: - Ani
Do: pasien langsung minum air putih
1 gelas
2 12.30 Meminumkan obat Ds:- Ani
Do: obat paracetamol 1 tablet
diminum, tidak dimuntahkan
2 13.30 Mengobservasi suhu DS: pasien mengatakan badannya Ani
masih lemes
DO: suhu 37.5oc
2 13.30 Mengobservasi TTV Ds: pasien mengatakan masih nyeri Ani
Do: TD 106/66 mmhg, nadi 91x/mnt,
suhu 37.5oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
VIII. EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : Ny.D/ 22th
RUANG : A5-11/1
TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM (EVALUASI)
28/11/18 1 SOAP PULANG Ani
21.00 S: pasien mengatakan masih panas, badan terala lemas
O: TD 105/75 mmhg, nadi 95x/mnt, suhu 37.7oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
Pasien masih terlihat menngunakan 2 slimut, leukosit H 16.7 10^g/L
A: masalah tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengatakan masih panas Ani
O : TD 105/75 mmhg, nadi 95x/mnt, suhu 37.7oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
Pasien masih terlihat menngunakan 2 slimut
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S : pasien mengatakan masih nyeri Ani
Skala nyeri 5, nyeri sprt diremas, pada perut bagian bawah
O : pasien terlihat nyeri kesakitan, memegangi daerah yang nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
29/10/18 DATA FOKUS Ani
07.00 Ds: pasien mengatakan masih nyeri
Do: TD 107/61 mmhg, nadi 89x/mnt, suhu 36.4oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
1 SOAP DATANG Ani
S: : pasien mengatakan masih panas, badan terala lemas
O: TD 105/75 mmhg, nadi 95x/mnt, suhu 37.7oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
Pasien masih terlihat menngunakan 2 slimut, leukosit H 16.7 10^g/L
A: masalah tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengatakan sudah tidak panas, ttp tadi pagi sempat panas dan sekarang Ani
sudah turun
O : TD 105/75 mmhg, nadi 95x/mnt, suhu 37.7oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
3 S : pasien mengatakan masih nyeri Ani
Skala nyeri 3, nyeri sprt diremas, pada perut bagian bawah
O : pasien terlihat nyeri kesakitan, memegangi daerah yang nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

14.00 1 SOAP PULANG Ani

S: : pasien mengatakan masih panas, badan terala lemas
O: TD 106/66 mmhg, nadi 91x/mnt, suhu 37.5oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
Pasien masih terlihat menngunakan 2 slimut, leukosit H 16.7 10^g/L
A: masalah tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi
2 SOAP PULANG Ani
S : pasien mengatakan sudah tidak panas, ttp tadi pagi sempat panas dan sekarang
sudah turun
O: TD 106/66 mmhg, nadi 91x/mnt, suhu 37.5oC, RR 20x/mnt, spo2 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S : pasien mengatakan masih nyeri Ani
Skala nyeri 3, nyeri sprt diremas, pada perut bagian bawah
O : pasien terlihat nyeri kesakitan, memegangi daerah yang nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi