KEPERAWATAN PERIOPERATIF II
MIOMA UTERI
Disusun Oleh :
B. Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan
diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma
merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik
dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas
kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik,
adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.
1. Estrogen.
Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen
eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan
ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen
seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%),
adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri
banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan
sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang
pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen
yang lebih banyak daripada miometrium normal.
2. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B
hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
3. Hormon pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon
yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat
pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik
antara HPL dan Estrogen.
1. Umur :
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan
sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling
sering memberikan gejala klinis antara 35 – 45 tahun.
2. Paritas :
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan
mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas,
atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik :
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian
mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada
wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium :
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan
mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah
kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis
GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma
mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap
reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi
reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like
growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah
mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih
banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting
pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan
karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini
kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah
ooforektomi bilateral pada usia dini.
C. Simtomatologi
Gejala tergantung pada besar dan posisi mioma. Kebanyakan mioma
kecil dan beberapa yang besar tidak menimbulkan gejala dan hanya terdeteksi
pada pemeriksaan rutin. Jika mioma terletak subendometrium, mungkin
disertai minoragia. Jika perdarahan yang hebat menetap, pasien mungkin
mengalami anemia. Ketika uterus berkontraksi, dapat timbul nyeri kram.
Mioma subendometrium yang bertangkai dapat menyebabkan perdarahan
persisten dari uterus.
Dimanapun posisinya didalam uterus, mioma besar dapat
menyebabkan gejala penekanan pada panggul, disuria dan sering kencing serta
konstipasi atau nyeri punggung jika uterus yang membesar menekan rectum.
Mioma servic dapat menyebabkan nyeri panggul dan kesulitan melakukan
hubungan seksual. Mioma fibrosa dapat tidak menunjukan gejala/
menyebabkan perdarahan vagina abnormal. Gejala lain akibat tekanan pada
organ – organ sekitarnya mencakup nyeri, sakit kepala, konstipasi dan masalah
– masalah perkemihan. Menorrhagi dan metroragi terjadi karena fibroid (dapat
merusak lapisan uterus).
D. Klasifikasi
Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.
1. Lokasi
Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus
urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali
tanpa gejala.
2. Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi
tiga jenis yaitu :
Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan
saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus
melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam
ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma
yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa.
Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya
menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke
omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga
mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas
dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis
parasitik.
Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila
masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan
menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan
berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang
berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah
perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma
subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam
otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan
otot rahim dominan).
Mioma Uteri Submukosa
Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak.
Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada
keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas
permukaan ruangan rahim.
Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih
penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri
subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi
sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada
jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan
perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga
sebagai terapinya dilakukan histerektomi.
E. Gambaran Klinik
Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan
apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam
uterus. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :
1. Besarnya mioma uteri.
2. Lokalisasi mioma uteri.
3. Perubahan-perubahan pada mioma uteri.
Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % – 50% dari pasien yang terkena.
Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:
Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang sering ditemukan
(30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi,
dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe.
Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area
permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi
otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan
ulserasi dari lapisan endometrium.
Penekanan rahim yang membesar :
o Terasa berat di abdomen bagian bawah.
o Gejala traktus urinarius: urine frequency, retensi urine, obstruksi
ureter dan hidronefrosis.
o Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal.
o Terasa nyeri karena tertekannya saraf.
Nyeri, dapat disebabkan oleh :
o Penekanan saraf.
o Torsi bertangkai.
o Submukosa mioma terlahir.
o Infeksi pada mioma.
Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di
cornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosa dapat
menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan
kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa.
Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan
edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.
Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling
mempengaruhi :
Kehamilan dapat mengalami keguguran.
Persalinan prematuritas.
Gangguan proses persalinan.
Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.
Pada kala III dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan
perdarahan.
Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran.
Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri :
▪ Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen
yang meningkat dalam kehamilan.
▪ Degenerasi merah dan degenerasi karnosa : tumor menjadi lebih
lunak, berubah bentuk, dan berwarna merah. Bisa terjadi gangguan
sirkulasi sehingga terjadi perdarahan.
▪ Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uterus yang
membesar atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada
tangkainya, torsi menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada
tumor. Wanita hamil merasakan nyeri yang hebat pada perut
(abdoment akut).
▪ Kehamilan dapat mengalami keguguran.
▪ Persalinan prematuritas.
▪ Gangguan proses persalinan.
▪ Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan infertilitas.
▪ Pada kala III dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan
perdarahan.
▪ Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak kedalam kavum
douglasi dan terjadi inkarserasi.
Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan :
▪ Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul) dan kadang- kadang
hanya punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub mucosum.
▪ Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsi rongga uterus.
▪ Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang
besar dan letak sub serus.
▪ Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma
yang letaknya diservix.
▪ Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II.
▪ Atonia uteri terutama paska persalinan ; perdarahan banyak, terutama
pada mioma yang letaknya didalam dinding rahim.
▪ Kelainan letak plasenta.
▪ Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), terutama pada mioma yang
sub mukus dengan intra mural.
▪ Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar dari telur angsa
harus dikeluarkan.
▪ Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16 – 20 minggu.
▪ Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah 20 minggu
harus diberikan substitusi progesteron :
- Beberapa hari sebelum operasi.
- Beberapa hari setelah operasi, sebab ditakutkan korpus luteum
terangkat bersama tumor yang dapat menyebabkan abortus.
▪ Operasi darurat apabila terjadi torsi dan aboment akut.
▪ Bila tumor agak besar dan lokasinya agak bawah akan menghalangi
persalinan, penanganan yang dilakukan :
- Coba reposisi, kalau perlu dalam narkosa.
- Bila tidak bisa persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea
dan jangan lupa, tumor sekaligus diangkat.
F. Komplikasi
1) Perdarahan sampai terjadi anemia.
2) Torsi tangkai mioma dari :
a) Mioma uteri subserosa.
b) Mioma uteri submukosa.
3) Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.
4) Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan.
▪ Pengaruh mioma terhadap kehamilan.
Infertilitas.
Abortus.
Persalinan prematuritas dan kelainan letak.
Inersia uteri.
Gangguan jalan persalinan.
Perdarahan post partum.
Retensi plasenta.
▪ Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri
Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.
Kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai.
G. Pemeriksaan penunjang
a. USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan
endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga
dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua
pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik
USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak
dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya
membutuhkan diagnosa jaringan.
b. Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola
gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga
bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk
tak teratur.
c. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga
pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.
d. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa
disertai dengan infertilitas.
e. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.
f. Laboratorium : darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi
hati, ureum, kreatinin darah.
g. Tes kehamilan.
I. Penanganan
Penanganan yang dapat dilakukan ada dua macam yaitu penanganan
secara konservatif dan penanganan secara operatif.
1. Penanganan konservatif sebagai berikut :
Ø Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
Ø Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.
Ø Pemberian zat besi.
Ø Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3
menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan
pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi
gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa
yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam
mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis
GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena
memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah
selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi
darah. Namun obat ini menimbulkan kahilangan masa tulang
meningkat dan osteoporosis pada wanita tersebut.
Catatan : Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan
mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan
atau diperlambat dengan pemberian progestin dan
levonorgestrol intrauterin
c) Penanganan Radioterapi
Ø Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk
patient).
Ø Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.
Ø Bukan jenis submukosa.
Ø Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
Ø Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan
menopause.
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN MIOMA UTERI
1. Pengkajian.
Data subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri saat menstruasi.
- Pasien mengatakan ada perdarahan abnormal.
- Pasien merasa penuh pada perut bagian kanan bawah.
- Pasien mengeluh adanya perubahan pola BAK dan BAB.
- Pasien merasa haidnya tidak teratur.
Data objektif :
- Ada benjolan pada perut bagian bawah yang padat, kenyal, permukaan
tumor rata serta adanya pergerakan tumor.
- Pemeriksaan ginekologi dengan pemeriksaan bimanual di dapat tumor
menyatu dengan rahim atau mengisi kavum douglas.
- Infertilitas atau abortus.
2. Diagnosa.
- Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan adanya penekanan
syaraf.
- Resiko terjadi anemi berhubungan dengan perdarahan abnormal yang
ditandai dengan perdarahan pervagina berlebihan, pasien lemah, sklera
pucat.
- Gangguan pola eliminasi; disuria berhubungan dengan pembesaran uterus
yang menekan vesika urinaria.
- Gangguan pola eliminasi; konstipasi berhubungan dengan pembesaran
uterus yang menekan rektum.
- Resiko terjadinya infertilitas berhubungan dengan penutupan saluran
indung telur.
- Resiko terjadinya abortus berhubungan dengan adanya distorsi rongga
uterus.
3. Perencanaan
a. Diangnosa
Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan adanya penekanan
pada organ dan syaraf viseral.
Tujuan : Nyeri dapat mengalami penurunan / berkurang.
Intervensi :
- Kaji tingkat nyeri pasien (skala)
- Kolborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik.
- Atur posisi tidur senyaman mungkin.
- Ajarkan teknik relaksasi/ distraksi untuk mengurangi nyeri.
b. Diangnosa
Resiko terjadi anemi berhubungan dengan perdarahan abnormal yang
ditandai dengan perdarahan pervagina berlebihan, pasien lemah, sklera
pucat.
Tujuan : Anemia dapat dicegah
Intervensi :
- Monitor jumlah darah yang keluar.
- Kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan
cek Hb dan Ht.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penatalaksanaan nutrisi
adekuat.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat penambah
darah (SF)
- Kaji TTV.
c. Diagnosa
Gangguan pola eliminasi; disuria berhubungan dengan pembesaran uterus
yang menekan vesika urinaria.
Tujuan : Disuria dapat dicegah.
Intervensi :
- Kaji pola miksi pasien
- Berikan penjelasan pada pasien mengenai penyebab disuria.
- Anjurkan kepada pasien agar tidak takut untuk miksi.
- Pasang kateter bila diperlukan
- Kolaborasi dengan doter untuk pemberian obat analgetik.
d. Diagnosa
Gangguan pola eliminasi; konstipasi berhubungan dengan pembesaran
uterus yang menekan rektum.
Tujuan : konstipasi dapat dicegah
Intervensi :
- kaji adanya tanda - tanda adanya konstipasi
- kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pencahar
- anjurkan pasien untuk relaksasi
- anjurkan pasien untuk banyak minum
- anjurkan pasien untuk banyak makan makanan berserat
e. Diagnosa.
Resiko terjadinya infertilitas berhubungan dengan penutupan saluran
indung telur.
Tujuan : Infertilitas dapat dicegah
Intervensi :
- Kolaborasi dengan ahli radiologi (USG) untuk menentukan
jenis tumor, letak mioma.
- Kolaborasi dengan ahli histerografi dan histeroskopi.
- Kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk cek darah
lengkap.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang
adekuat.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan selanjutnya
(operasi, pengobatan infertilitas).
f. Diagnosa
Resiko terjadinya abortus berhubungan dengan adanya distorsi rongga
uterus.
Tujuan : abortus dapat teratasi
Intervensi :
- Kaji tanda – tanda perdarahan dan jumlah darah.
- Observasi dengah pemeriksaaan pelvis secara periodik setiap 3
– 6 bulan.
- Kolaborasi pemberian obat penguat janin, obat anemi (zat
besi).
- Anjurkan pasien un tuk lebih banyak istirahat (bedrest total).
- Ajarkan pasien untuk relaksasi.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang
adekuat.
4. Evaluasi.
Anemi dapat teratasi
Rasa nyeri berkurang
Pola eliminasiBAK
BAB teratasi
Infertilitas dapat dicegah
Abortus dapat dicegah.
DAFTAR PUSTAKA