LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

DENGAN MENINGITIS

Disusun oleh:
Nama : Wahyudi
NPM : 202091106
Kelompok : Beta

Dosen Pembimbing :
Ns. Hasyim Kadri, S.Kep. M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM
 BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKBA JAMBI
FORMAT PENGKAJIAN
(ICU, ICCU, atau HCU)

Nama Mahasiswa : Wahyudi Tanggal Praktek :

No NPM : 202091106 Tempat Praktek : Ruang ICU
Nama Pasien : Tn .M Umur : 28 tahun

A. Pengkajian

1. Pengkajian primer
a. Airway
Tak tampak darah pada hidung, tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing
Pernafasan teratur RR 25x/i dengan menggunakan nasal canule ,
menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada (-), SpO2= 98-
99 %.
c. Circulation
Tekanan darah = 140/80 Nadi = 95 x / menit, suhu = 38,20C, akral teraba
hangat
d. Disability
Kesadaran samnolen, GCS= 8, E=2, M=4, V=2, keadaan umum klien
tampak sakit berat.

2. Pengkajian sekunder Survey (meliputi pengkajian riwayat kesehatan dan

pengkajjian head to toe)
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M
Tanggal Masuk : 15 Nopember 2021
Tempat/tgl lahir : Ketapang, 16-09-1993
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
 Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. Bram Hitam RT 11
Sumber informasi : Keluarga Klien

b. Keluarga dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Bram Hitam RT 11

3. Status Kesehatan Saat Ini

a. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama
Klien dibawa kerumah sakit Daud Arif dengan keluhan nyeri kepala
hebat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, saat dibawa
kerumah sakit klien sudah penurunan kesadaran, keluhan kejang saat
dirumah, demam tinggi, sakit kepala, tungkai dan lengan tidak bisa
bergerak. Dari hasil pengkajian oleh keluarga klien kondisi klien tidak
sadarkan diri, TTV TD: 130/80, Nadi: 95, Suhu: 39,1, RR: 25x/menit.
P (Provokatif) : nyeri kepala
Q (Quality) : seperti ditusuk -tusuk
R (Region) : dibagian kepala
S (Scale) : 6 -7
T (Time) : terus menerus
b. Faktor Pencetus
Klien masuk rumah sakit karena penurunan kesadaran, sakit kepala 3 hari
yang lalu dan kejang saat dirumah
c. Faktor yang Memperberat
Nyeri tidak berhenti saat dibawa istirahat dan aktivitas
d. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi
Klien langsung dibawa ke RSUD Daud Arif Kuala Tungkal
 e. Diagnosa Medis
Meningitis
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan Tn. M pernah mengalami kecelakaan dan
cidera pada bagian kepala
b. Alergi
Klien tidak ada alergi obat, makanan/ jenis alergi yang lain
c. Kebiasaan Merokok / Kopi / Alkohol
Klien memiliki kebiasaan merokok
d. Obat-obatan yang Sering Digunakan
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun.
e. Pola Nutrisi
1) Berat badan : 65 Kg
2) Tinggi badan : 165
3) Frekuensi makan : 3x sehari
4) Jenis makanan : klien suka memakan makana pedas dan makan dan
tidak ada alergi makanan
5) Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : klien tidak mengalami
penurunan nafsu makan dalam 6 bulan terakhir.
6) Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : klien tidak mengalami
penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.
f. Pola Eliminasi
1) Buang Air Besar
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kekuningan
Kesulitan : tidak mengalami kesulitan
Waktu : tidak menentu
Konsentrasi : lunak
2) Buang Air Kecil
 Klien terpasang kateter urine (in: 1000, out: 1400)
g. Pola tidur dan Istirahat
Lama tidur : - jam
Kesulitan : saat sakit klien sulit tidur karena nyeri kepala
Waktu : sakit saat aktivitas dan beristirahat
h. Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Klien mengatakan hanya berstatus sebagai
karyawan swasta
Olahraga : Klien mengatakan jarang berolahraga
Keluhan dalam beraktivitas :Klien mengtakan saat sakit sulit beraktivitas
Pola pekerjaan : bekerja dari pukul 07.30 s.d 16.00 WIB

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes melitus atau penyakit genetik yang lain.
a. Genogram

Keterangan

Laki-laki

Laki-laki (meninggal)

Perempuan

Perempuan (meninggal)
 Pasien
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Inspeksi : tidak terdapat luka, lesi (+), benjolan atau massa
dikepala (-) rambut tampak bersih dan berwarna hitam
Palpasi : tidak teraba massa
Keluhan : nyeri kepala
2) Mata (I/P/P/A)
Fungsi penglihatan : baik
Ukuran pupil : anisokor
Akomodasi : kiri/kanan (+/+)
Konjungtiva : ananemis
Sklera : anikterik
Edema Palpera : raccoon eyes (-)
Keluhan : tidak ada keluhan
3) Telinga
Inspeksi : telinga tampak simetris
Palpasi : teraba lunak
Fungsi pendengaran : tidak ada masalah
Keluhan : tidak ada keluhan
4) Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : bersih, gigi tidak lengkap lidah pink magenta
Keadaan gigi : gigi tidak lengkap
Membran mukosa : sekit pucat
Menelan : tidak ada masalah
5) Leher
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidaka teraba massa atau benjolan
Auskultasi : tidak ada masalah
6) Thoraks
 Inspeksi : simetris, tidak ada luka atau jejas
Palpasi : tidak teraba massa
7) Paru
Perkusi : normal
Auskultasi : tidak ada masalah
Keluhan : tidak ada masalah
8) Jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1/ BJ2 (lup-dup)
EKG : sinus rythem
Frekuensi nadi : 90 x/i
Tekanan darah : 130/80 mmHg
PA systole : 130
PA diastole : 80
Turgor : turgor kulit elastis
SpO2 : 98-99 %
Pucat : kulit tampak sedikit pucat
9) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada luka atau jejas
Auskultasi : bising usus 37 x/menit.
Palpasi : tidak ada keluhan
Perkusi : timpani
10) Ekstremitas : tidak ada masalah pada bagian tangan dan kaki

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Hematologi
Tanggal 19 Oktober 2021

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesimpulan

1 WBC 22,82 103g/L 4-10 Tinggi

2 LYM# 5,5 103g/L 0,6-3,5 Tinggi

3 MXD# 1,0 103g/L 0,1-0,9 Tinggi

4 NEUT% 100,3 103g/L 30-90 Tinggi

5 LYM% 55 % 14-53 Tinggi

6 NEUT# 8,9 % 1,3-6,7 Tinggi

7 RBC 4,2 1012/L 3,5-5,5 Normal

8 HGB 13,4 g/dL 11-16 Normal

9 MCV 83,6 fL 80-100 Normal

10 MCH 21,8 Pg 27-24 Normal

11 MCHC 355 g/L 320-360 Normal

12 RDW_CV 13,5 % 11-16 Normal

13 RDW_SD 42,8 fL 35-56 Normal

14 HCT 228 % 100-300 Normal

15 PLT 277 103g/L 100-300 Normal

16 MPV 12 fL 7-13 Normal

17 PDW 15,2 fL 15-18 Normal

18 P_LCR 26,4 % 13-43 Normal

19 P-LCC 63 103g/L 13-129 Normal

b. Pemeriksaan Kimia darah

Tanggal 19 Oktober 2021

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesimpulan

Faal Ginjal
 1 Ureum 46 mg/dl 15-39 Normal

2 Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,1 Normal

Faal Hati

1 Albumin 3,8 gr/dl 3,5-5 Rendah

c. Pemeriksaan Elektrolit
Tanggal 19 Oktober 2021

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesimpulan

1 Natrium 123,67 mmol/L 135-148 Normal

2 Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,3 Normal

3 Klorida 108,43 mmol/L 98-110 Normal

4 Kalsium 1,10 mmol/L 1,19-1,23 Normal

d. Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

Tanggal 19 Oktober 2021
Pembesaran limponodi hilus kiri, cenderung TB primer

7. Pengobatan
a. IVFD D51/4 NS 7tpm
b. O2 nasal canulw 3lpm
c. Dexamethasone 3x2 mg IV
d. Ceftriaxone 1 x 750 mg IV
e. Omeprazole 2 x 40 mg IV
f. R/H/Z 100mg//75mg/20mg
g. Fenitoin maintenance 2mg/kgBB
h. Diet F100 8x150cc
i. Terpasang cateter urine
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 90.98.97
RUANG RAWAT : ICU
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Peningkatan TIK Resiko
DO : ketidakefektifan
 Keadaan umum klien perfusi jaringan
tampak sakit berat serebral
 Kesadaran samnolen
 GCS=8, E=2, M=4, V=2
 Klien tidak sadarkan diri
(koma)
 Demam (suhu 38,6C)
 Tampak meringis
2 DS : - Sepsis Resiko tinggi
DO : terhadap
 Akral teraba hangat terjaadinya
 Mmebran mukosa infeksi
tampak kering
 Leukosit 22,82

3. DS : Agen cidera Nyeri akut

 Keluarga mengatakan biologis
nyeri kepala sebelum
masuk rumah sakit
 Keluarga mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
 P= nyeri kepala saat
beraktivitas dan istirahat
- Q= seperti ditusuk- tusuk
- R= kepala
 - S= 6-7
- T= nyeri dirasakan terus
menerus
- TTV :
TD: 120/80, Suhu :38,6C
 Nadi : 95x/ menit, RR :
27x/menit

DO :
 Tn. M tampak sakit berat

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. M berdasarkan

pengkajian yang telah dilakukan adalah :
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK
2. Resiko tinggi terhadap terjaadinya infeksi berhubungan dengan sepsis
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
RECANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. MR : 90.98.97
RUANG RAWAT : ICU

HARI/TGL JAM DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC/INTERVENSI AKTIVITAS

Senin / 15 15.00 Resiko Setelah dilakukan Monitoring 1. Lakukan pengkajian

Nopember ketidakefektifan perawatan 3x24 jam neurologis neurologis
2021 perfusi jaringan diharapkan tidak 2. Monitor TTV setiap jam
serebral terjadinya peningkatan 3. Monitor ukuran dan reaksi
berhubungan tekanan intrakranial pupil
dengan 4. Kolaborasi dalam
peningkatan Kriteria Hasil : pemberian obat-obatan
TIK 1. Menunjukkan 5. Kolaborasi dalam
peningkatan pemberian cairan
kesadaran
2. Tidak gelisah
3. Tanda vital normal
4. Tidak terjadi deficit
neurologi

Senin / 15 15.00 Resiko tinggi Setelah dilakukan Infection Control Kontrol Infeksi :
Nopember terhadap tindakan keperawatan 1. Kaji kembali kondisi/faktor
2021 terjadinya 3x24 jam diharapkan risiko yang ada sebelumnya.
infeksi infeksi berkurang 2. Kaji tanda dan gejala
berhubungan infeksi (misalnya,
dengan sepsis Kriteria Hasil : peningkatan suhu, nadi,
1. Klien akan bebas dari jumlah sel darah putih, atau
infeksi. bau)
2. Pencapaian tepat 3. Kolaborasi melakukan
waktu dalam persiapan kulit praoperatif;
pemulihan luka tanpa scrub sesuai protokol.
komplikasi. 4. Kolaborasi melakukan
3. Klien bebas dari kultur darah
tanda dan gejala 5. Kolaborasi dalam mencatat
infeksi hemoglobin (Hb) dan
4. Mendeskripsikan hematokrit (Ht); catat
proses penularan perkiraan kehilangan darah
penyakit, faktor yang selama prosedur
mempengaruhi pembedahan.
penularan serta 6. Kolaborasi dalam
penatalaksanaannya memberikan antibiotik
5. Menunjukkan spektrum luas pada pra
kemampuan untuk operasi.
mencegah timbulnya
infeksi
6. Jumlah leukosit
dalam batas normal
7. Menunjukkan
perilaku hidup sehat
Senin / 15 15.00 Nyeri akut Setelah dilakukan Management Nyeri Management Nyeri
Nopember berhubungan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
2021 dengan agen 3x24 jam diharapkan secara komprehensif
cidera biologis nyeri klien hilang atau termasuk lokasi,
berkurang, klien dapat karakteristik, durasi,
mengontrol nyeri dan frekuensi, kualitas, dan
klien mendapatkan faktor presipitasi
kenyamanan 2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : 3. Gunakan teknik komunikasi
1. Mampu mengontrol terapeutik untuk mengetahui
nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang
mampu dapat mempengaruhi nyeri
menggunakan teknik seperti suhu ruangan,
non farmakologi pencahayaan, dan kebisingan
untuk mengurangi 5. Pilih dan lakukan
nyeri, mencari penanganan nyeri
bantuan). (farmakologi, non
2. Melaporkan bahwa farmakologi, dan
nyeri berkurang interpersonal)
dengan 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
menggunakan untuk menentukan intervensi
manajemen nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non
3. Mampu mengenali farmakologi
nyeri (skala, 8. Berikan analgesik sesuai
 intensitas, frekuensi, instruksi dokter
dan tanda nyeri) 9. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. M
NO. MR : 90.98.97
RUANG RAWAT : ICU

HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin / 15 15.05 Resiko Monitoring Neurologis S:-

Nopember ketidakefektifan 1. Melakukan pengkajian neurologis O:
2021 perfusi jaringan 2. Memonitor TTV setiap jam  Keadaan umum klien tampak
serebral 3. Memonitor ukuran dan reaksi pupil sakit berat
berhubungan 4. Kolaborasi dalam pemberian obat-  Kesadaran samnolen
dengan obatan  GCS=8, E=2, M=4, V=2
peningkatan TIK 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan  Klien tidak sadarkan diri
(koma)
 Demam (suhu 38,6C)
 Tampak meringis
 CRT > 2

A: Masalah ketidakefektifan
jaringan serebral belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5)
Senin / 15 15.10 Resiko tinggi Kontrol Infeksi : S:-
Nopember terhadap terjadinya 1. Mengkaji kembali kondisi/faktor O :
2021 infeksi risiko yang ada sebelumnya.  Akral teraba hangat
berhubungan 2. Mengganti perban luka jika lembab  Mmebran mukosa tampak
 dengan sepsis / basah kering
3. Mengkaji tanda dan gejala infeksi  Leukosit 22,82
(misalnya, peningkatan suhu, nadi,
jumlah sel darah putih, atau bau) A : Msalah Infeksi belum teratasi
4. Kolaborasi melakukan persiapan
P: Intervensi dilanjutkan
kulit praoperatif; scrub sesuai 91,2,3,4,5,6,7)
protokol.
5. Kolaborasi melakukan kultur darah
6. Kolaborasi dalam mencatat
hemoglobin (Hb) dan hematokrit
(Ht); catat perkiraan kehilangan
darah selama prosedur
pembedahan.
7. Kolaborasi dalam memberikan
antibiotik spektrum luas pada pra
operasi.
Senin / 15 15.15 Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
Nopember berhubungan  Keluarga mengatakan nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2021 dengan agen cidera kepala sebelum masuk rumah
komprehensif termasuk lokasi,
biologis sakit
karakteristik, durasi, frekuensi,
 Keluarga mengatakan nyeri
kualitas, dan faktor presipitasi
dirasakan terus menerus
2. Menggunakan teknik komunikasi
 P= nyeri kepala saat
terapeutik untuk mengetahui
beraktivitas dan istirahat
pengalaman nyeri pasien
- Q= seperti ditusuk- tusuk
3. Memilih dan melakukan
 - R= kepala
penanganan nyeri (farmakologi,
- S= 6-7
non farmakologi, dan
- T= nyeri dirasakan terus
interpersonal)
menerus
4. Mengajarkan tentang teknik non
- TTV :
farmakologi dengan menggunakan
TD: 120/80, Suhu :38,6C
teknik nafas dalam
 Nadi : 95x/ menit, RR :
5. Memberikan analgesik sesuai
27x/menit
instruksi dokter
6. Meningkatkan istirahat
O:
 Tn. M tampak sakit berat

A: Masalah nyeri akut belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5,6