ASUHAN KEPERAWATAN PADANY.

A DENGAN STEMI
DI RUANGAN IGD

Disusun oleh:

Sutan Mardaut S.Kep

NIM 2141280

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU
PEKANBARU
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES TENGKU MAHARATU

1. PENGKAJIAN
IdentitasKlien

NamaLengkap :Ny.Aisya
Tempat/ tgl lahir : 1Juli 1971
Suku Bangsa :Jawa
Umur :48tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian :12/8/2022
Tanggal Masuk RS :12/8/2022
Dari/Rujukan : Rumah
Diagnosa Medik : STEMI INFERIOR
Nomor MR :10375424

KeluargaTerdekatYang DapatdiHubungi
Nama : Tn E
Pendidikan :SMA
Alamat : Dahlan
Hubungan : Anak

KELUHAN UTAMA
Klien datang ke RSEka Hospital melalui IGD 12/8/2022pada Jam 09.00 dengan keluhan di daerah
dada sebelah kiri terasa nyeri seperti tertusuk jarum sejak 4 jam yang lalu, badan terasa letih, nafas
terasa sesak, dan kepala teras sakit, keluhan yang terasa klien datang secara mendadak.
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway(A)
Jalan nafas tidak efektif,klientampaksesak,klienmengalamibatukdan adasekretpada
jalannapasklien,tidakada traumapadajalannapasklien.

b. Breathing(B)
Padasaat dilakukanpengkajiandidapatkan bahwa:
Look :Klienterlihatsesak,RR:28x/i, SPO290x/I
Listen : Nafas pasien tidak ada terdengar wheezing ataupun gurgling
Feel : Hembusan nafas pasien terasa Pasien terpasang O24
liter/jamdenganmenggunakan nasal canula

c. Circulation
Tidak terdapat perdarahan pada Ny A, denyut nadi klien teraba, akral hangat, turgor kulit
normal, tampak udem pada kaki derajat 1dengan pitting udem
3detik.TD:110/74mmHg,N:72x/i,S:36,6C,RR :28x/i,Saturasi: 90x/i, Klien terpasang IVFD RL
500 ml 10 tpm. cc/jam, klien terpasang foley chateter dan urine sebanyak 700 cc

d. Disability
Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa tingkat kesadaran klien compos mentis
dengan GCS 15 (E4M6V5) reaksi cahaya terhadap pupil ada.

e. Eksposure
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada luka lecet dan jejas pada tangan dan kaki pasien.
Kedua Kaki mengalami pembengkakan

f. FoleyChateter
Ny.Aterpasangfoleykatetersejak1 juli 2022
1. Gastric Tube
Ny.Atidakdilakukanpemasangan nasogastrictube

2. Heart Monitor
Ny.ADilakukanpemasanganmonitor,saturasi(SPO2),Elektroda,dan Manset tekanan darah.
 Dilakukan pemeriksaan EKG hasil ST elevasi

RiwayatPenyakitSekarang
Pada pengakajian tanggal 1 Juli2022 Klien mengatakan saat ini ia merasakan nyeri,
skala nyeri 5,P :penyebab nyeri yang di rasakan klien di karenakan pola hidup yang
tidak sehat,Q : Nyeri yang terasa oleh kliensepertitertusuktusukjarum,R:Nyeri terasa
didaerahdada,S:Skalanyeri5,T :nyeri datang secara tiba tiba, lama nyei datangyaitu
selama 30 detik saat beraktifitas,badan terasa letih/lemas, nafas masih terasa sesak,
batuk berdahak, tidur kurang, kaki terasa bengkak, sakit kepala sedikit mulai
berkurang,TD:110/74mmhg,nadi:72x/menit,suhu:36.6°cSPO2:90% pasang oksigen
nasal kanul 4LPM. klien terpasang kateter, terpasang monitor jantung, klien terpasang
infus RL 20 tpm.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien berkata bahwa ia tidak pernah mengalami penyakit apapunselama ini, hanya saja
waktu kecil terkena penyakit demam.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga berkata bahwa keluarga tidak ada memiliki penyakit yang samayang di
derita oleh klien saat sekarang ini.

Genogram
Keterangan:

Perempuan Meninggal Perempuan hidup

Laki – laki meninggal Laki – laki hidup

Pasien Satu rumah

Garis keturunan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda - tanda Vital
TD : 110/74 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,6 °c
RR: 26 x/menit
SPO2 : 90%
BB : 60 kg
TB : 165cm

1. Kepala
Kepala klien bulat, rambut klien hitam dan ada sedikit uban, rambut tidak mudah di
cabut, tidak ada tampak pembengkakan pada klien, dan tidak tampak pendarahan pada
kepala klien, klien mengeluh kepala sedikit sakit.

2. Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan, sclera putih, conjungtiva normal, reaksi pupil
positif, reflek cahaya ada, gerakana bola mata positif, pergerakan bola mata baik ke
segala arah, penutupan bola mata baik, penglihatanjelas, tidakadanyeritekan atau
lepaspadamata, klientidak ada memiliki alat bantu.

3. Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tida ada tampak serumen, fungsi pendengaran
normal tidak ada masalah, dan tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.

4. Hidung

Hidung tampak simetris, warna mukosa merah muda, reaksi alergi tidakada, secret tidak ada,
tidak ada tampak pendarahan, klien tidak ada keluhan pada daerah hidung, klien terpasang
O2 4L

5. Mulut dan tenggorokkan

Mulut tampak simetris kiri dan kanan, warna gigi putih, karang gigi ada, pemakaian gigi
palsu tidak ada, gusi tampak merah, lidah bersih, bibir sedikit pucat, mulut berbau,
kemampuan bicara klien baik.

6. Dada
Dada tampak simetriskiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada menggunakan otot bantu
pernafasan, dan tidak ada pendarahan pada thoraks, pada saat di palpasi tidak ada teraba
benjolan, suhu teraba sama kiri dan kanan, padasaat di perkusi bunyi sonor seluruh lapang
paru.
7. Tangan
Tidak ada luka lecet,akral hangat,Capilary refil < 3,edema tidak ada.
8. Jantung
Pada saat di inspeksi , ictus cordis tidak tampak, saat di palpasi ictus cordis teraba,
kardiovaskuler tidak teraba, pada saat di perkusi terdengar bunyi pekak, saat di
auskultasi terdengar bunyi jantung mur mur, dan tidak ada terdengar suara tambahan.
9. Abdomen
Abdomen tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan yang terlihat pada
abdomen, bising usus 12x/menit, saat di palpasi tidak ada masa, pembengkakan, hepar
dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan danlepas pada abdomen
10. Genitourinaria
Genitourinaria tampak bersih dan tidak ada kelainan pada daerah genitourinaria. Klien
terpasang foley kateter sejak 1juli 2022
11. Ekstremitas
Eksteremitas lengkap, tidak ada masalah pada ektremintas, tidak ada nyeri atau
ketebatasan gerak, hanya saja klien merasa lemas dan tidak bisa bergerak dan
beraktifitas, tampak ada udem pada eksteremitas bawah tipe derajat 1 dengan pitting
udem 3 detik, dan klien tidak ada menggunakanalat bantu apapun.Pada eksteremitas
kiri atas terpasang infus RL 20 tpm

12. Punggung
Lordosis tidak ada,decubitus tidak ada,tanda infeksi tidak ada

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan ada saat ini ia bisa mengontrol emosi terhadap penyakitnya saat ini,
klien dalam keluarga dan masyarakat baik tidak ada masalah. Klien pada saat ini
hanya bisa pasrah dan berdoa untuk kesembuhan nya kepada yang maha kuasa.

POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Kebutuhan Dirumah DiRumahSakit

Polanutrisi Frekuensi makan 3x sehari,jenis Frekuensi makan selama di Rs 1/2

makanan yaitu makanan berat dan porsi.
ringan, makanan yang disukai yaitu
semua makanan disukai.Tidak ada
gangguan pada nafsu makan
Polaeliminasi BAK: BAK:
Frekuensi 5-7 x sehari, warna jernih Pasien terpasang kateter dengan
terkadang kuning, tidak ada masalah urin < 700cc dengan warna kuning
dalam buang air kecil. terkadang kuning pekat.
BAB: BAB:
Frekuensi1xseharidengankonsistensi Pasienmenggunakan pampers
lunak dengan warna kekuningan tidak dengan 1 kali BAB.
bercampur darah
Pola tidur Lama tidur < 6-8 jam, 3 hari yang lalu Selama di IGD tidak ada
danistiraha dirumah tidur terganggu dikarenakan
t batuk dan nafas terasa sesak
Polaaktivita Kliendulunyaadalahseorangpedagang Pasien hanya beristirahat
s dan dan klien jarang untuk berolahraga ditempattidur untuk mengurangi
latihan sesak

Polabekerja Klien adalah seorang pedang mukena Pasien tidak bekerja lagi
yang selalu berjualan ke pasar

Data pemeriksaan laboratorium Tanggal 12/8/ 2022

No Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
1. HB 12,3(g/dl) 11,7-15,5 Normal
2. LEKOSIT 11,4 4,8-10,8 Meningkat

3. ERITROSIT 5,17 3,80-5.20 Normal

4. TROMBOSIT 220.000 150 - 440 Normal
5. MCV 82,6 79.00-99.00 Normal
6. KALIUM 4,68mEq/l 3,5-5,5 Normal
7. NATRIUM 138,4mEq/l 135-145 Normal
8. KLORIDA 105,3mEq/l 100-106 Normal

HasilPemeriksaan

a. EKG :STelevasi II, III,AVF

b. R-Thorax:CTR6o2,SgAoN -SPoNcwxpydownal,infiltra(+)

c. Echo :EF69,terpoliretraringaninferoseptal.MrmildTRmild-modirate

Pengobatan
No Nama Dosis Kegunaan
1. Levola 1 x750 Menurunkankadaraminoplasma
2. Combiven 4x2 ampul Mengatasipenyakitsaluranpernafasan
3. Pulmicort 2 x2 Mencegahseranganasma
4. Aspilet 1 x80 Pencegahanterjadinyaseranganjantung
 5. Clopidogrel 1 x75 Mencegahpenggumpalandarah
6. Atorvastatin 1 x40 Menurunkankolestroljahat
7. Candesartan 1 x8 Penghambatreseptorangiotensipenurunan
tensi
8. Miozidin 2 x1 Antiiskemik
9. Alprazolam 0,5 Gangguankecemasan
10. Nitrat 3 x0,5 Menguranginyeridada

DATAFOKUS
Datasubjektif
Klienberkatanyerididaerahdadasepertitertusukjarumskalanyeri5
Klien berkata kepala terasa sakit
Klienberkatanafasnyaterasasesak
Klienberkatanafassesaksaatberaktifitas
Klien berkata batuk, batuk nya berdahak sulit dikeluarkan
Klien mengatakan mudah lelah
Klien mengatakan Badan terasa lemah
Klien berkata kaki terasa bengkak
Data objektif
Skalanyeri5
RR 28x/menit
Klien terpasangO2 4 liter
Posisi pasiensemifowler
Klien aktifitas terlihat di bantu oleh keluarga seperti mandi makan
Kakiklienbengkak/oedemtipederajat1denganpittingoedem3detik
Klien batuk tidak efektif.
terpasang infus RL20tpm sebelah kiri
Klienterpasangmonitor jantung
Klienterpasangkateter
TD : 110/74 mmHg
Nadi :72 x/menit
Suhu :36,6 °c
RR :28x/menit
 SPO2 :90%
BB :60 kg

ANALISADATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds: Bersihanjalannafas Adanya sekresi

Klien berkata nafasnya terasa sesak tidak efektif yang tertahan
Klien berkata nafassesak saat
beraktifitas
Klienberkatabatuk berdahak sulit
dikeluarkan.
Do :
Klienterlihatsesak
RR 28x/menit
KlienterpasangO24liter
Klien terlihat batuk
Batuk klien berdahak
TD : 110/74 mmHg
Nadi :72 x/menit
Suhu :36,6 °c
RR :28x/menit
SPO2 : 90%
BB : 60 kg
2 Ds: Nyeriakut Agencidera
Klienberkatanyerididaerahdada seperti biologis
tertusuk jarum
Do :
Klien terlihat menunjukkanbagian
nyeriskalanyeri5
Klienterlihatmeringis
TD : 110/74 mmHg
Nadi :72 x/menit
Suhu :36,6 °c
 RR :28x/menit
SPO2 : 90%
BB : 60 kg
3 Ds: Penurunancurah Kontraktilitas
Klien mengatakan mudah lelah jantung jantung
Klien mengatakan Badan terasa lemah
Do:
Kaki pasien tampak oedem
Balance cairan 700cc
TD : 110/74 mmHg
Nadi :72 x/menit
Suhu :36,6 °c
RR :28x/menit
SPO2 : 90%
BB : 60 kg

4 Do: Intoleransiaktifitas . Kelemahanfisik

Klien berkata badanya terasa lemas
Klienberkataaktifitasdibantuoleh
perawat

Ds:
Klienterlihatlemas
Klien terlihat terbaring di tempat tidur
Klienaktifitastampakdibantuoleh perawat
Klien terpasang infus RL 10tpm
Klienterpasangmonitorjantung
Klien terpasang kateter
TD :110/74mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu :36,6°c
RR : 26x/menit
BB :60kg
 DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Bersihanjalannafas tidak efektif berhubungan dengan dengan adanya secret
yang tertahan dibutikan dengan batuk tidak efektif
2. Nyeri akut berhubungan dengan agenscedera biologis dibuktikan dengan
tampak meringis,sulit tidur
3. Penurunan curah jantung berhubungan denganperubahan kontraktilitas
dibuktikan dengan Perubahan irama jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan dengan kelemahan fisik dibuktikan
dengan mengeluh lelah dan merasa lemah.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Kriteris Hasil Intervensi

Bersihanjalannafa Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Jalan Napas
s tidak efektif keperawatan selama 1x4 jam Observasi
diharapakan bersihan jalan a. Monitor pola napas (frekuensi,
nafas meningkat. kedalaman, usaha napas)
kriteria Hasil: b. Monitor sputum (jumlah, warna,
a. Produksi sputum aroma)
menurun (5)
b. Frekuensi nafas membaik Terapeutik
(5) a. Pertahankan kepatenan jalan
c. Pola napas membaik (5) napas dengan head tilt dan chin
Batuk efektif meningkat (5 lift (jaw thrust) jika curiga trauma
servikal
b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan teknik batuk efektif.

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,mukolitik jika perlu

2. Latihan Batuk Efektif

Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas.

Terapeutik
a. Atur posisi semifowler
b. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
b. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik
ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
c. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
hingga 3kali.
Kolaborasi
 a. Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu

3. Terapi Oksigen
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
c. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis oksimetri, analisa gas darah).

Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut
b. Pertahankan kepatenan jalan nafs
c. Berikan oksigen tambahan jiak
perlu

Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah.
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur.
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 4 jam Observasi
diharapkan nyeri pada pasien a) Identifikasi lokasi, karakteristik,
berkurang. durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
1.Keluhan nyeri menurun c) Identifikasi factor yang
 (skor 5) memperingan dan memperberat
2.Kemampuan menuntaskan nyeri
aktivitas meningkat ( skor 5) d) Kontrol lingkungan yang
3.meringis menurun (skor 5) memperberat nyeri (misal: suhu
4.Kesulitan tidur menurun ruangan, pencahayaan dan
(skor 5) kebisingan).
6.Pola nafas membaik (skor 5) Terapeutik
7.Tekanan darah membaik a. Beri teknik non farmakologis
(skor 5) untuk meredakan
nyeri(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
b. Fasilitasi istirahat tidur
c. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( misal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
jantung keperawatan selama 1x4 jam observasi
a. Identifikasi tanda/gejala primer
diharapkan curah jantung
penurunan jantung
meningkat b. Montitor tekanan darah
Jakriteria hasil : c. Monitor intake dan output
d. Monitor keluhan nyeri

1. Kekuatan nadi perifer
meningkat (skor 5)
2. Edema menurun(skor 5)
3. Lelah menurun (5)
4. Gambaran EKG aritmia
menurun (5)
dada(intensitas,lokasi,durasi,presi
vitasi yang mengurangi nyeri)
e. Monitor EKG 12 sadapan
Terapeutik
a. posisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi
yang nyaman
b. Berikan diet Jantung yang sesuai
c. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
d. Beri dukungan emosional dan
spiritual

Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
b. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan

Kolaborasi
Kolaborasi untuk pemberian
antiaritmia jika perlu.
Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Manajemen energy
aktifitas keperawatan selama 1x 4 jam Observasi
diharapkan toleransi aktivitas a. identifikasi gangguan fungsi tubuh
teratasi. yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Kriteria hasil : c. Monitor lokasi dan
1. Frekuensi nadi ketidaknyaman selama melakukan
meningkat(skor 5) aktivitas.
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari meningkat a. Sediakan lingkungan yang
(skor 5) nyaman
3. keluhan kelelahan b. Lakukan latihan rentang gerak
menurun (skor 5) pasif atau aktif
4. Frekuensi nafas membaik c. Berikan aktivitas yang
(5) menenangkan

Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat
jika ada tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.

Kolaborasi
d. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makananpasif atau aktif
e. Berikan aktivitas yang
menenangkan

Edukasi
d. Anjurkan tirah baring
e. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
f. Anjurkan menghubungi perawat
jika ada tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Catatan Asuhan Keperawatan

Hari DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA

Jumat Bersihanjalannafas
12/8/22
09.30 tidak efektif

Jumat Nyeriakut
12/8/22
09.30
Jumat Penurunan curah jantung
12/8/22
09.30
Jumat Intoleransi aktifitas
12/8/22
09.30