ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG
KEMUNING RSUD.Dr RADEN SOEDJATI PURWODADI

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Senin, tanggal 10 April 2017. Jam
13.15 WIB. Diruang Kemuning Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Soedjati dengan auto / allo anamnesa.
1. IDENTITAS
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Umur : 63 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Indonesia
Status Perkawinan :
Alamat : wirosari
Tanggal masuk : 07 januari 2013, jam 07. 00
No.register :
Dx. Masuk : SNH
b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 35 th
Alamat : wirosari
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Hub.Dg.Klien : Keponakan
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
 Pasien mengatakan kaki dan tangan kanan berat untuk digerakkan.
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh kaki dan tangan kanan berat untuk digerakan mulai
dari hari senin pagi, disertai dengan bicara pelo dan badan lemas.
Kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Dr. R. Soedjati pada
pukul 09.00. Setelah dikaji oleh petugas medis IGD, klien di diagnosa
Stroke Non Hemoragik. Kemudian di IGD dilakukan pemeriksaan
TTV dengan hasil TD : 210/110 MmHg, N : 85x/menit, Rr:
22x/menit, S : 36,7C. Di IGD klien mendapatkan terapi infus RL dan
belum terprogram injeksi. Oleh petugas IGD klien di pindahkan ke
ruang Kemuning pada pukul 10.35 untuk menjalani pengobatan rawat
inap. Diterima oleh perawat kemuning, yang kemudian ditindak lajuti
dengan kolaborasi dengan tim dokter untuk program injeksi.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit
tersebut dan klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan
klien.
4. Pengkajian Pola Fungsional

a. Kebutuhan bernafas dengan normal

Sebelum dirawat : klien bernafas dengan normal tidak ada
riwayat gangguan pernafasan.
Selama dirawat : Tidak ada keluhan gangguan pernafasan,
klien bernafas dengan normal. Rr 22x/menit
b. Kebutuhan nutrisi adekuat
Sebelum sakit : pola makan pasien tidak teratur, pasien jarang
makan sayur-
sayuran, pasien tidak pernah makan buah-buahan, pasien minum
kurang lebih 5 gelas sehari.
Selama sakit :
 Antropometri
1) TB : 168 cm
2) BB : 63 kg
3) LILA : 23 cm

Biochemical : Hb: 14,2 g/dl

Clinical
1) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik,
2) Anus : tidak ada perdarahan tidak ada lesi
3) Ekstermitas : keluhan pada kaki dan tangan kanan berat
untuk digerakan.
4) CRT : CRT < 3 detik, warna kuku merah muda
Diit : Rendah garam, klien makan porsi yang disediakan
petugas.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pola BAB pasien tidak teratur, pasien BAB 2 hari
sekali, konsistensi keras, warna kekuningan, bau khas. Pasien BAK
5-6 kali sehari, warna kuning, bau khas, tidak ada nanah atau
darah.
Selama sakit : saat dilakukan pengkajian pasien belum BAB.
d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit : Klien beraktivitas dengan normal.
Selama sakit : Klien tidak dapat melakukan aktivitas mandiri,
harus dibantu oleh keluarga.
e. Kebutuhan istirahat tidur
Sebelum dirawat : klien tidur 7 jam dimalam hari dan 2 jam di
siang hari.
Selama dirawat : klien tidur 6 jam dimalam hari dan 2 jam disiang
hari.
f. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
Sebelum dirawat : klien saat udara panas sering mengunakan
pakaian yang tipis dan memakai selimut saat malam hari dan udara
dingin.
Selama dirawat : klien memakai selimut saat terasa dingin
ditambah dengan baju lengan panjang.
g. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum dirawat : klien mandi 2x sehari dan keramas 3hari sekali.
Klien memotong kuku saat sudah panjang.
Selama dirawat : klien disibin oleh keluarga 2x sehari oleh
keluarga . selama dirumah sakit klien belum keramas.
h. Kebutuhan komunikasi
Sebelum dirawat : Klien berkomunikasi dengan lancar, intensitas
komunikasi kuat dan bahasa jelas dengan bahasa jawa.
Selama dirawat : Klien tidak berkomunikasi dengan lancar karena
sedikit pelo dan intensitas rendah.
i. Kebutuhan spiritual
Sebelum dirawat : klien mengatakan beragama Islam dan klien
selalu taat beribadah.
Selama dirawat : klien tidak dapat melakukan aktivitas beribadah.
Klien hanya dapat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
j. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Sebelum dirawat : klien berpakaian sesuai dengan kegiatan yang
akan dilakukan. Klien membedakan pakaian untuk pergi kesawah
dan untuk dirumah.
Selama dirawat : klien sering memakai sarung dan kaos dalam
karena klien merasa panas.
k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
 Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisi di rumah
sakit. Karena banyaknya pengunjung dan udara yang panas
diruangan. Klien mengeluh nyeri pada anus.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat : klien bekerja sebagai petani, klien pergi
kesawah dari jam 7.30 -10.30 dan sore hari dari jam 14.00-16.00.
Selama dirawat : Klien tidak dapat bekerja karena sedang
menjalani perawatan di rumah sakit.
m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum dirawat : Klien menghabiskan waktu luang dan
berkumpul dengan keluarga dengan menonton TV.
Selama dirawat : Klien menghabiskan waktu dibed dan saat
bosan klien bercerita dengan keluarga yang menjenguk klien.
n. Kebutuhan belajar
klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 , E 4 M 6 V 5
2. Tanda-tanda vital
TD : 210/110 MmHg
N : 85 x/menit
S: 36,7 C
Rr: 22x/menit
3. Tinggi badan : 168 Berat badan : 63 kg

IMT : berat badan(kg)

( tinggi badan(cm)/100) 100)
= 68 ; (168/100)*2)
= 68 : 2,88
= 22,34
4. Kepala
1) Bentuk Kepala
Simetris, mesochepal
2) Rambut dan kulit kepala
Rambut tampak bersih tidak ada ketombe, warna hitam dan
tidak ada lesi maupun nyeri tekan.
3) Mata
Fungsi dan bentuk normal, tanpa menggunakan alat bantu
penglihatan, sclera anikterik, konjungtiva anemis
4) Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada pembesaran polip dan
tidak ada penumpukan secret
5) Telinga
Fungsi dan bentuk normal, tidak ada penumpukan serumen
6) Mulut
Keadaan lidah lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada lesi
maupun perdarahan pada gusi dan bibir terlihat lembab.
7) Leher
Tidak ada pembesaran tyroid maupun vena jugularis
5. Dada
a. Paru Paru
1) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terlihat retraksi
intercosta.
2) Palpasi : vokal fremitus sama antara dada kanan dan
kiri, vibrasi sedang
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.
b. Jantung
1) Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
2) Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS ke-5
3) Perkusi : pekak
 4) Auskultasi : reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

6. Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hematoma
b) Auskultasi: peristaltik usus 4.
c) Perkusi: suara terdengar tympani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadra.
7. genetalia
klien tidak terpasang kateter. Kondisi bersih
8. Anus
Terdapat benjolan pada anus.
9. EKSTERMITAS
SUPERIOR : Gerak kurang maksimal pada ekstermitas tangan
kanan akral dingin,tidak oedem, tangan kiri
terpasang infus RL 20 tpm
INFERIOR : Kedua kaki sulit digerakkan
Pengkajian Tonus Otot
0 : Bila tidak terlihat kontraksi
1 : Terlihat kontraksi tetapi tidak ada pergerakan sendi
2 : Ada pergerakan sendi tetapi tidak bisa melawan tahanan
pemeriksa
3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan
pemeriksa
4 : Bisa menahan tahanan pemeriksa tetapi kurang kuat
5 : Dapat menahan tahanan pemeriksa dengan kuat

3 5 3 5
2 2 2 2

Pengkajian Nyeri
P : tekanan darah tinggi
Q : cekot-cekot
 R : kepala
S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : Kadang-kadang
10. KUKU DAN KULIT
Kulit sawo matang, turgor baik, agak kotor, kuku pendek, dan dasar

kuku kokoh, CTR < 3 detik.

5. THERAPI
Pada hari senin 10 April 2017
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari
Therapi Dosis Cara Pemberian
Infus RL 20 TPM IV
Neurotam 5 mg x 2 IV
Ranitidine 2 mg x2 IV
Brain act 1 mg x 2 Iv

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Harga Normal

Hematologi

Hemoglobin Autocounter 14,2 L g/dl L 13,2-17,3

P 11,7 15,5
Jumlah lekosit Autocounter 9200 /mm3 L 3800 - 10.600
P 3600 11.000
Eritrosit Autocounter 5,32 /mm3 L 4,4 -5,9
P 3,9 5,2
Jumlah trombosit Autocounter 255000 /mm3 150000-400000
Kimia
Gula darah IGD Stick 138 Mg/dl 70-140
Ureum Urease-UV 32 Mg/dl 10-50
Creatinin darah Jaffe 0.93 Mg /dl L0.6-1.4
P0,5-1,1
IMUNOSEROLOGI
HbsAG Rapid Negatif Negatif
7. ANALISA DATA

Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

NO HARI / DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

TANGGAL
1 Rabu, 09 januari DS : Pasien Interupsi Perubahan perfusi
2013 mengatakan sering aliran darah jaringan
pusing

DO : pasien tampak
gelisah
- TD : 210/110
mmHg
- N : 85x/m
- S : 36,7 C
- RR : 22x/m
Skla nyeri 5
2 Rabu, 09 januari DS : pasien Kerusakan Kerusakan mobilitas
2013 mengatakan kedua nervus fisik
kakinya sulit untuk neuromuskuler
digerakkan dan
sakit untuk berjalan

DO : pasien tampak
gelisah
Pengkajian tonus
otot

5 3
2 2

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan himipearese atau
hemiplagia , kelemahan neuromoskuler pada ekstermitas
9. RENCANA KEPERAWATAN
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

No Hari/tgl Tujuan Intervensi Rasional Ttd

1. Rabu, Setelah dilakukan - Observasi dan - Mengetahui setiap
09 Januari tindakan 2x 24 jam catat vital sign perubahan yang
2013 dengan KH : dan kelainan terjadi pada klien
- Pasien tidak tekanan intra secara dini dan untuk
gelisah kranial tiap 2 jam penetapan tindakan
- Tidak ada keluhan yang tepat
nyeri kepala
- Memonitor GCS - Mengetahui
- Vital sign normal
perubahan
kemampuan pasien

- Berikan posisi - Mengurangi tekanan

kepala lebih arteri dengan

tinggi 15 30 cm meningkatkan

dengan letak diainagc vena dan

jantung (beri memperbaik sirkulasi

bantal tipis) serebral

- Inspeksi kulit - Untuk melancarkan

terutama pada sirkulasi pembuluh

daerah yang darah

menonjol secara
teratur, lakukan
massase dan
berikan alat
bantu bantal jika
lunak
- Ciptakan
 lingkungan yang
tenang
- Rangsangan aktivitas

- Kolaborasi yang meningkat

pemberian obat dapat menyebabkan

kenaikan TIK
Neurotam 5 mg
Brain act 1 mg
Ranitidin 2 mg

- Untuk memperbaiki
sel yang masih viable
2. Rabu, Setelah dilakukan - Observasi TTV - Mengkaji status KU
09 januari tindakan pasien

2013 keperawatan 3x 24 - Ubah pasien - Menurunkan

jam dgn KH : setiap 2 jam & terjadinya trauma
- Pasien dapat inspeksi daerah atau iskemi jaringan
mempertahankan punggung
atau meningkatkan
kekuatan dan - Lakukan gerakan - Meminimalkan atropi
fungsi kedua rom aktif dan otot , meningkatkan
kakinya
pasif pada semua sirkulasi dan
ekstermitas mencegah kontraktur

- Ajarkan pasien
- Agar pasien bisa sering
dan keluarga berlatih untuk
untuk ROM menggerakkan
mandiri ekstermitas yang lemah
- Kolaborasi - Diharapkan
pemberian obat: mempercepat

Neurotam 5 mg pengembalian status

Brain act 1 mg defisit neurologi

Ranitidin 2 mg
10. CATATAN KEPERAWATAN
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

No. Hari / tgl / Tindakan Respon hasil Ttd

Dp jam
1,2 selasa, Ds : Pasien mengeluh lemas
11/04/17 Do :
14.15 - Monitor TTV & KU - TD : 210/110 mmHg
- N : 85x/m
- S : 36,7 C
- RR : 22x/m

14.30 - Memeriksa GCS Ds : Pasien mw di periksa

Do : E :4 M : 6 V : 5

15.30 - Mengkaji skala nyeri Ds : Pasien mengatakan

pusing
Do : Skala nyeri 5
Pasien mengeluh
kesakitan

15.45 - Mengkaji kekuatan otot Ds : Pasien mw untuk di

periksa
Do :
3 5
2 2

- Memberikan Injeksi & Ds : Pasien bersedia

16.00
obat oral Do : Injeksi telah masuk
Neurotam 5 mg Pasien tidak mengalami
 Brain act 1 mg alergi dan mual
Ranitidin 2 mg

19.00 - Merubah posisi pasien Ds : Pasien mengeluh

setiap 2 jam & punggung pegal & panas
menginspeksi daerah Do : Punggung pasien
punggung tampak merah

20.00 - Melatih & mengajarkan Ds : Pasien mau mengikuti

pasien & keluarga untuk latihan gerakan & keluarga
Rom aktif & pasif mau untuk
memperhatikannya
Do : Saat latihan bagian kiri
atas bisa digerakan sedikit
1,2 Rabu, - Memonitor TTV Ds : Pasien tidak lemas
13/04/17 Do :
22.00 - TD : 210/110 mmHg
- N : 85x/m
- S : 36,7 C
- RR : 22x/menit

Ds : Pasien mau diperiksa

23.00 - Mengkaji kekuatan otot
Pasien mengatakan
kedua kakinya sudah
bisa di gerakkan sedikit
Do :
4 5
3 3

Ds : Nyeri hilang
04.00 - Mengkaji skala nyeri Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Do : Skala nyeri 1
 Ds : Pasien mau untuk
05.00 Memberikan Injeksi & disuntik
Neurotam 5 mg Do : Injeksi masuk
Brain act 1 mg Pasien tidak mengalami
Ranitidin 2 mg alergi

Ds : Pasien mengeluh
- Merubah posisi pasien
06.00 punggung pegal & panas
setiap 2 jam &
sudah berkurang
menginspeksi daerah
Do : Punggung pasien
punggung
sedikit kemerahan

Ds : Pasien mau mengikuti

07.00 latihan gerakan
- Melatih rom aktif & pasif
Do : Pasien tampak
cooperatif mengikutinya

2 Jumat ,
14/04/17 -Memonitor TTV Ds : Pasien tidak lemas
08.00 Do :
- TD : 210/110 mmHg
- N : 85x/m
- S : 36,7 C
- RR : 22x/m
11.30 Ds : Pasien mengatakan mau
- Memberikan injeksi
untuk di suntik
Neurotam 5 mg
Do : Pasien tampak kesakitan
Brain act 1 mg
saat obat disuntikkan
Ranitidin 2 mg
Pasien tidak mengalami alergi
 Ds : Pasien tidak mengeluh
13.30 Merubah posisi pasien setiap 2 punggung pegal & panas
jam & menginspeksi daerah Do : Punggung pasien tidak
punggung kemerahan

-Melatih gerakkan Rom aktif & Ds : Pasien mau mengikuti

14.00
pasif latihan gerakkan
Do : Pasien tampak cooperatif
mengikuti latihan gerakkan

14.15 -Mengkaji tonus otot Ds : Pasien lemas

Do :
5 4
3 3
11. EVALUASI HASIL
Nomor RM : 364XXX
Nama Pasien : Tn. k
Alamat : Wirosari

No.Dp Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Selasa, - S : Pasien mengeluh pusing
11/04/17 - O : Tampak gelisah
20.00 Skala nyeri 5
- A : masalah belum teratasi
- P : lanjutkan intervensi.

2 20.00 - S : Pasien mengatakan kedua kakinya sulit

digerakkan dan sakit untuk berjalan
- O : ekstermitas lemas
3 5
2 2

- A : masalah belum taratasi

- P : lanjutkan intervensi

1 Kamis, 10 Januari S : Pasien tidak pusing

2013 O : Pasien tampak rileks

07.00 Skala nyeri 1

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 07.00 S : Pasien mengatakan kedua kakinya sudah bisa
di gerakkan namun masih lemas
O : Tonus otot
4 5
3 3

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Jumat, 11 Januari
2 2013
14.15 S : Pasien mengatakan kedua kakinya masih
lemas
O : Tonus otot
4 5
3 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi