LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PADA SISTEM CARDIOVASKULAR

”CONGESTIVE HEART FAILURE’’

A. Definisi
 Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh
atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa
darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan
air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ
tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
 Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).
 Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi
jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke
jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini
2007).

B. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF)dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/
berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD),
stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

C. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas
jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan
dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah
fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang,
sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah
jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan
yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk
mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada
jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung);
(2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat
sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3)
Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada
jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan
tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu
sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi
ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua
atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan
meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema
sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial
atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral.
Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang
selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk
meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena
itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya
iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan
peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini
dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini
sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek
penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan
kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem
rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi
vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi
sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam
sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal
jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium,
yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
D. SKEMA PATOFISIOLOGI

Laporan Pendahuluan Gagal Jantung Kongestif/ Congestive Heart Failure (CHF)

E. Manifestasi klinik
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas
pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena
sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan
dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
7. Sumber: Niken Jayanthi (2010)

F. Pemeriksaan Penunjamg
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik
metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko
CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar
atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi
ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan
kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
 PROSES KEPERAWATAN

G. Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian Primer
 Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
 Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
 Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
 Pengkajian Sekunder
 Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
 Pemeriksaan Fisik
1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi aktivitas,
nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean arterial
presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s, murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
 3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna kulit
pucat, dan pitting edema.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
 G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan Intervensi
Hasil
1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care
jantung b/d respon Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada (
fisiologis otot jantung, effectiveness intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan frekuensi, Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
dilatasi, hipertrofi atau Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
peningkatan isi Kriteria Hasil: penurunan cardiac putput
sekuncup Tanda Vital dalam Monitor status kardiovaskuler
rentang normal (Tekanan Monitor status pernafasan yang
darah, Nadi, respirasi) menandakan gagal jantung
Dapat mentoleransi Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
kelelahan Monitor balance cairan
Tidak ada edema Monitor adanya perubahan tekanan
paru, perifer, dan tidak darah
ada asites Monitor respon pasien terhadap efek
Tidak ada penurunan pengobatan antiaritmia
kesadaran Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
dan pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
dan monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru, pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC

Respiratory status :
Definisi : Pertukaran Ventilation Posisikan pasien untuk
udara inspirasi dan/atau Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Airway patency Pasang mayo bila perlu
 Faktor yang Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
berhubungan : perlu
- Hiperventilasi Setelah dilakukan Keluarkan sekret dengan batuk
- Penurunan tindakan keperawatan atau suction
energi/kelelahan selama…. Pasien Auskultasi suara nafas, catat
- menunjukan keefektifan adanya suara tambahan
Perusakan/pelem pola napas, dibuktikan Berikan bronkodilator ……….
ahan muskuloskletal dengan : Berikan pelembab udara Kassa
- Obesitas basah NaCl Lembab
- Kelelahan otot Kriteria Hasil : Atur intake untuk cairan
pernafasan Mendemonstrasikan batuk mengoptimalkan keseimbangan.
- Hipoventilasi efektif dan suara nafas Monitor respirasi dan status O2
sindrom yang bersih, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan
- Nyeri sianosis dan dyspneu secret trakea
- Kecemasan (mampu mengeluarkan Pertahankan jalan nafas yang
- Disfungsi sputum, mampu bernafas paten
Neuromuskuler dengan mudah, tidak ada Observasi adanya tanda tanda
- Injuri tulang pursed lips) hipoventilasi
belakang Menunjukkan jalan nafas Monitor adanya kecemasan
DS yang paten (klien tidak pasien terhadap oksigenasi
- Dyspnea merasa tercekik, irama Monitor vital sign
- Nafas pendek nafas, frekuensi Informasikan pada pasien dan
DO pernafasan dalam rentang keluarga tentang teknik relaksasi
- Penurunan tekanan normal, tidak ada suara untuk memperbaiki pola nafas
inspirasi/ekspirasi nafas abnormal) Ajarkan bagaimana batuk secara
- Penurunan pertukaran Tanda Tanda vital dalam efektif
udara permenit rentang normal (tekanan Monitor pola nafas
- Menggunakan otot darah, nadi, pernafasan)
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas
vital respirasi < 11-
24x/menit

3 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya Circulation status Peripheral Sensation Management
curah jantung, Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
hipoksemia jaringan, cerebral Monitor adanya daerah tertentu yang
asidosis dan Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
kemungkinan thrombus a. mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
atau emboli status sirkulasi Monitor adanya paretese
Tekanan systole Instruksikan keluarga untuk
Definisi : dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi atau
Penurunan pemberian rentang yang diharapkan laserasi
oksigen dalam Tidak ada Gunakan sarun tangan untuk proteksi
kegagalan memberi ortostatikhipertensi Batasi gerakan pada kepala, leher dan
makan jaringan pada Tidak ada tanda tanda punggung
tingkat kapiler peningkatan tekanan Monitor kemampuan BAB
Batasan karakteristik : intrakranial (tidak lebih Kolaborasi pemberian analgetik
Renal dari 15 mmHg) Monitor adanya tromboplebitis
- Perubahan tekananb. mendemonstrasikan Diskusikan menganai penyebab
darah di luar batas kemampuan kognitif perubahan sensasi
parameter yang ditandai dengan:
- Hematuria berkomunikasi dengan
- Oliguri/anuria jelas dan sesuai dengan
- Elevasi/penurunan kemampuan
BUN/rasio kreatinin menunjukkan perhatian,
 Gastro Intestinal konsentrasi dan orientasi
- Secara usus memproses informasi
hipoaktif atau tidak ada membuat keputusan
- Nausea dengan benar
- Distensi abdomen c. menunjukkan fungsi
- Nyeri abdomen atau sensori motori cranial
tidak terasa lunak yang utuh : tingkat
(tenderness) kesadaran mambaik,
Peripheral tidak ada gerakan
- Edema gerakan involunter
- Tanda Homan
positif
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah
atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan
frekuensi respirasi di
luar batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler >
3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan
”Impending Doom”
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan
O2dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah
4 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru, Respiratory Status : Gas Airway Management
hipertensi pulmonal, exchange Buka jalan nafas, guanakan
penurunan perifer yang Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
mengakibatkan ventilation perlu
asidosis laktat dan Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
penurunan curah Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
jantung. Mendemonstrasikan Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas buatan
Definisi : Kelebihan oksigenasi yang adekuat Pasang mayo bila perlu
atau kekurangan dalam Memelihara kebersihan Lakukan fisioterapi dada jika
oksigenasi dan atau paru paru dan bebas dari perlu
pengeluaran tanda tanda distress Keluarkan sekret dengan batuk
karbondioksida di pernafasan atau suction
dalam membran kapiler Mendemonstrasikan Auskultasi suara nafas, catat
alveoli batuk efektif dan suara adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik : ada sianosis dan dyspneu Berika bronkodilator bial perlu
- Gangguan (mampu mengeluarkan Barikan pelembab udara
penglihatan sputum, mampu bernafas Atur intake untuk cairan
- Penurunan CO2 dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
- Takikardi pursed lips) Monitor respirasi dan status O2
- Hiperkapnia Tanda tanda vital dalam
- Keletihan rentang normal Respiratory Monitoring
- somnolen Monitor rata – rata, kedalaman,
- Iritabilitas irama dan usaha respirasi
- Hypoxia Catat pergerakan dada,amati
- kebingungan kesimetrisan, penggunaan otot
- Dyspnoe tambahan, retraksi otot
- nasal faring supraclavicular dan intercostal
- AGD Normal Monitor suara nafas, seperti
- sianosis dengkur
- warna kulit Monitor pola nafas : bradipena,
abnormal (pucat, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
kehitaman) cheyne stokes, biot
- Hipoksemia Catat lokasi trakea
- hiperkarbia Monitor kelelahan otot
- sakit kepala ketika diagfragma ( gerakan paradoksis )
bangun Auskultasi suara nafas, catat area
- frekuensi dan penurunan / tidak adanya ventilasi
kedalaman nafas dan suara tambahan
abnormal Tentukan kebutuhan suction
Faktor faktor yang dengan mengauskultasi crakles dan
berhubungan : ronkhi pada jalan napas utama
- ketidakseimbangan Uskultasi suara paru setelah
perfusi ventilasi tindakan untuk mengetahui hasilnya
- perubahan membran
kapiler-alveolar
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume NOC : Fluid management

cairan b/d Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake dan output
berkurangnya curah balance yang akurat
jantung, retensi cairan Fluid balance Pasang urin kateter jika diperlukan
dan natrium oleh Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
ginjal, hipoperfusi ke Kriteria Hasil: retensi cairan (BUN , Hmt ,
jaringan perifer dan Terbebas dari edema, osmolalitas urin )
hipertensi pulmonal efusi, anaskara Monitor status hemodinamik
Bunyi nafas bersih, termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Definisi : Retensi tidak ada PCWP
cairan isotomik dyspneu/ortopneu Monitor vital sign
meningkat Terbebas dari distensi Monitor indikasi retensi / kelebihan
Batasan karakteristik : vena jugularis, reflek cairan (cracles, CVP , edema, distensi
- Berat badan hepatojugular (+) vena leher, asites)
meningkat pada waktu Memelihara tekanan Kaji lokasi dan luas edema
yang singkat vena sentral, tekanan Monitor masukan makanan / cairan
- Asupan berlebihan kapiler paru, output dan hitung intake kalori harian
dibanding output jantung dan vital sign Monitor status nutrisi
- Tekanan darah dalam batas normal Berikan diuretik sesuai interuksi
berubah, tekanan arteri Terbebas dari Batasi masukan cairan pada keadaan
pulmonalis berubah, kelelahan, kecemasan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
peningkatan CVP atau kebingungan < 130 mEq/l
- Distensi vena Menjelaskanindikator Kolaborasi dokter jika tanda cairan
jugularis kelebihan cairan berlebih muncul memburuk
- Perubahan pada pola Fluid Monitoring
nafas, dyspnoe/sesak Tentukan riwayat jumlah dan tipe
nafas, orthopnoe, suara intake cairan dan eliminaSi
 nafas abnormal (Rales Tentukan kemungkinan faktor resiko
atau crakles), dari ketidak seimbangan cairan
kongestikemacetan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
paru, pleural effusion renal, gagal jantung, diaporesis,
- Hb dan hematokrit disfungsi hati, dll )
menurun, perubahan Monitor serum dan elektrolit urine
elektrolit, khususnya Monitor serum dan osmilalitas urine
perubahan berat jenis Monitor BP, HR, dan RR
- Suara jantung SIII Monitor tekanan darah orthostatik dan
- Reflek hepatojugular perubahan irama jantung
positif Monitor parameter hemodinamik
- Oliguria, azotemia infasif
- Perubahan status Monitor adanya distensi leher, rinchi,
mental, kegelisahan, eodem perifer dan penambahan BB
kecemasan Monitor tanda dan gejala dari odema

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
6 Cemas b/d penyakit NOC : NIC :
kritis, takut kematian Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
atau kecacatan, Coping kecemasan)
perubahan peran dalam Impulse control Gunakan pendekatan yang
lingkungan social atau Kriteria Hasil : menenangkan
ketidakmampuan yang Klien mampu Nyatakan dengan jelas harapan
permanen. mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur dan apa
Definisi : cemas yang dirasakan selama prosedur
Perasaan gelisah yang Mengidentifikasi, Pahami prespektif pasien terhdap
tak jelas dari mengungkapkan dan situasi stres
ketidaknyamanan atau menunjukkan tehnik Temani pasien untuk memberikan
ketakutan yang disertai untuk mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
respon autonom Vital sign dalam Berikan informasi faktual mengenai
(sumner tidak spesifik batas normal diagnosis, tindakan prognosis
atau tidak diketahui Postur tubuh, Dorong keluarga untuk menemani
oleh individu); ekspresi wajah, bahasa anak
perasaan keprihatinan tubuh dan tingkat Lakukan back / neck rub
disebabkan dari aktivitas menunjukkan Dengarkan dengan penuh perhatian
antisipasi terhadap berkurangnya kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
bahaya. Sinyal ini Bantu pasien mengenal situasi yang
merupakan peringatan menimbulkan kecemasan
adanya ancaman yang Dorong pasien untuk mengungkapkan
akan datang dan perasaan, ketakutan, persepsi
memungkinkan Instruksikan pasien menggunakan
individu untuk teknik relaksasi
mengambil langkah Barikan obat untuk mengurangi
untuk menyetujui kecemasan
terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
b/d keterbatasan Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
pengetahuan process Berikan penilaian tentang tingkat
penyakitnya, tindakan Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
yang dilakukan, obat Behavior penyakit yang spesifik
obatan yang diberikan, Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit
komplikasi yang Pasien dan keluarga dan bagaimana hal ini berhubungan
mungkin muncul dan menyatakan pemahaman dengan anatomi dan fisiologi, dengan
perubahan gaya hidup tentang penyakit, kondisi, cara yang tepat.
prognosis dan program Gambarkan tanda dan gejala yang
Definisi : pengobatan biasa muncul pada penyakit, dengan
Tidak adanya atau Pasien dan keluarga cara yang tepat
kurangnya informasi mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, dengan
kognitif sehubungan prosedur yang dijelaskan cara yang tepat
dengan topic spesifik. secara benar Identifikasi kemungkinan penyebab,
Pasien dan keluarga dengna cara yang tepat
Batasan karakteristik : mampu menjelaskan Sediakan informasi pada pasien
memverbalisasikan kembali apa yang tentang kondisi, dengan cara yang
adanya masalah, dijelaskan perawat/tim tepat
ketidakakuratan kesehatan lainnya. Hindari harapan yang kosong
mengikuti instruksi, Sediakan bagi keluarga atau SO
perilaku tidak sesuai. informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Faktor yang Diskusikan perubahan gaya hidup
berhubungan : yang mungkin diperlukan untuk
keterbatasan kognitif, mencegah komplikasi di masa yang
interpretasi terhadap akan datang dan atau proses
informasi yang salah, pengontrolan penyakit
kurangnya keinginan Diskusikan pilihan terapi atau
untuk mencari penanganan
informasi, tidak Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mengetahui sumber- atau mendapatkan second opinion
sumber informasi. dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia
Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat
dalam http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses pada 6
Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PADA SISTEM CARDIOVASKULAR
”CONGESTIVE HEART FAILURE’’
 Disusun Oleh :

Elfa Rahmi

201814401171018

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

STIKES INTAN MARTAPURA
2019