Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN CONGESTIVE HEART FEALURE (CHF)


DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

Disusun Oleh :
WIWI SAFITRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. S DENGAN
CONGESTIVE HEART FEALURE DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2018
Ruang : IGD
Mahasiswa : Wiwi Safitri

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 51 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Jln. Muri rt 04/rw 03 Perumnas
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Tanggal masuk : 6 Februari 2018
j. No. Register :-
k. Diagnosa medis : CHF
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ny. E
b. Alamat : Jln. Muri rt 04/rw 03 Perumnas
c. Pekerjaan : Pedagang
d. Hubungan dengan pasien : Adik
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Sumbatan jalan nafas (-), benda asing (-), darah (-), hembusan udara dari
jalan nafas (+), penggunaan otot bantu pernafasan (+).
2. Breathing
RR : 30x/ menit, SpO2 98%. Pasien terlihat sesak dan batuk. Suara nafas
ronkhi. Pasien menggunakan NRM (Non Rebreting Mask) O2 10L/menit.
3. Circulation
Nadi (jumlah 100x/menit, denyutan takikardi, irama irreguler), TD 130/90
mmHg, CRT < 3 detik, sianosis (+), suhu 37C akral teraba hangat,
berkringat.
4. Dissability
GCS 14 (E4 M5 V5), keadaan umum lemah, kesadaran composmentis.
5. Exposure
Fraktur terbuka/tertutup (-), perdarahan (-), oedem (-)

D. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
1 DS : Ketidakseimbang Gangguan Wiwi
- Pasien mengatakan masih an ventilasi - pertukaran
sesak nafas dan nyeri dibagian perfusi gas
dada dan punggungnya
DO :
- Pasien terlihat sesak (+), batuk
(+), terlihat penggunaan otot
bantu nafas
- RR 30x/menit
- Suara nafas ronkhi
- Terpasang NRM 10L/menit
- Kesadaran composmentis
2 DS : - Perubahan Penurunan Wiwi
DO : frekuensi jantung curah jantung
- N : 100x/menit, takikardi,
irama irreguler
- TD 130/90 mmHg
- CRT < 3 detik, sianosis (+),
suhu 37C akral teraba hangat
dan berkeringat

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung

F. INTERVENSI
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kepatenan jalan nafas Wiwi
keperawatan selama 15 menit 2. Auskultasi bunyi nafas, catat
dalam 3x24 jam diharapkan adanya mengi.
oksigenasi adekuat pada jaringan 3. Pertahankan kepala dan leher
dapat tercapai dengan kriteria tetap pada posisi supinasi
hasil : dan fowler/semifowler untuk
1. Tidak ada keluhan sesak memkasimalkan ventilasi
2. Tidak tampak tarikan dinding 4. Batasi aktivitas
dada 5. Anjurkan klien untuk batuk
3. Klien bisa istirahat pada efektif dan nafas dalam.
malam hari 6. Berikan tambahan O2 NRM
4. TTV dalam batas normal (RR 10 liter/ menit.
20-24 kali/ menit) 7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan laporkan tanda Wiwi
keperawatan selama 3x24 jam penurunan curah jantung.
diharapkan penurunan curah 2. Periksa keadaan klien
jantung dapat teratasi dengan dengan mengauskultasi nadi
kriteria hasil : apikal: kaji frekuensi, irama
1. Tekanan darah dalam batas jantung (dokumnetasi
normal (systole : 110-140 disritmia, bila tersedia
mmHg dan Diastole: 80-90 telemetri).
mmHg) 3. Catat bunyi jantung.
2. CRT kurang dari 3 detik 4. Palpasi nadi perifer.
3. Produksi urine › 30 ml/ jam 5. Istirahatkan klien dengan
4. Nadi 70-90 kali/ menit tirah baring optimal.
5. Tidak terjadi aritmia 6. Atur posisi tirah baring
6. Bebas gejala gagal jantung yang ideal. Kepala tempat
tidur harus dinaikkan 20-30
cm.
7. Berikan istirahat psikologi
dengan lingkungan yang
tenang.
8. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul/ masker
sesuai dengan indikasi.
9. Hindari manuver dinamik
seperti berjongkok sewaktu
melakukan BAB dan
mengepal-ngepalkan
tangan.
G. IMPLEMENTASI
Pukul No Dx Implementasi Respon Ttd
12.15 1. Memposisikan pasien S : Wiwi
wib semi fowler untuk - Pasien mengatakan masih
memaksimalkan sesak
ventilasi udara O:
- Sumbatan jalan napas (-),
materi asing (-)
- RR 27x/menit

2. Memberikan terapi S : -
O2 sesuai advis O :
dokter - pasien terpasang O2 NRM
dengan kecepatan 10L/mnt

12.15 3. Memonitor vital sign S : -


wib pasien 1 jam sekali O:
- TD : 140/90 mmHg
- N : 100x/menit
- RR : 26x/menit
- T : 37

12.20 4. Melakukan S:
wib pemasangan infus - pasien mengatakan nyeri
5. Melakukan saat di infus
pengambilan darah O :
rutin - pasien terlihat nafas
panjang saat di infus, pasien
terpasang RL 15 tpm di
tangan kanan
- pengambilan darah rutin (+)
6. Memberikan injeksi S : -
ketorolac 20 mg/iv, O :
ranitidin 50 mg/iv, - injeksi ketorolac 20 mg/iv,
furosemide 40 mg/iv ranitidine 50 mg/iv,
furosemid 40 mg/iv sudah
masuk

7. Melakukan S: -
pemeriksaan EKG O : EKG (+)

8. Memonitor vital sign S : -


13.00 pasien 1 jam sekali O:
Wib - TD : 140/80 mmHg
- N : 98x/menit
- RR : 25x/menit
- T : 37,5

9. Memonitor vital sign


14.00 S:-
pasien 1 jam sekali
wib O:
10. Memberikan edukasi
- TD : 130/70 mmHg
pada klien untuk
- N : 102x/menit
mengurangi aktivitas
- RR : 28x/menit
- T : 36,5
- Klien tampak paham dan
akan mengurangi aktivitas
H. EVALUASI
Hari/Tanggal/Pukul : Selasa. 6 Februari 2018 / 14.00 Wib
No Catatan Perkembangan TTD
1 S: Wiwi
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
- Pasien mengatakan dadanya sakit jika untuk berpindah posisi
O:
- pasien terpasang O2 NRM dengan kecepatan 10L/menit
- TD 130/80 mmHg
- N : 96 x/menit
- RR : 28x/menit
- T : 37 C
A:
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
(+)
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung (+)
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya mengi.
2. Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam.
3. Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus
dinaikkan 20-30 cm.
4. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.
5. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/ masker sesuai
dengan indikasi.
6. Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu
melakukan BAB dan mengepal-ngepalkan tangan.