ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN CONGESTIVE HEART FEALURE (CHF)

DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

Disusun Oleh :
WIWI SAFITRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. S DENGAN
CONGESTIVE HEART FEALURE DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2018
Ruang : IGD
Mahasiswa : Wiwi Safitri

B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 51 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Jln. Muri rt 04/rw 03 Perumnas
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Tanggal masuk : 6 Februari 2018
j. No. Register :-
k. Diagnosa medis : CHF
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ny. E
b. Alamat : Jln. Muri rt 04/rw 03 Perumnas
c. Pekerjaan : Pedagang
d. Hubungan dengan pasien : Adik
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway
Sumbatan jalan nafas (-), benda asing (-), darah (-), hembusan udara dari
jalan nafas (+), penggunaan otot bantu pernafasan (+).
2. Breathing
RR : 30x/ menit, SpO2 98%. Pasien terlihat sesak dan batuk. Suara nafas
ronkhi. Pasien menggunakan NRM (Non Rebreting Mask) O2 10L/menit.
3. Circulation
Nadi (jumlah 100x/menit, denyutan takikardi, irama irreguler), TD 130/90
mmHg, CRT < 3 detik, sianosis (+), suhu 37C akral teraba hangat,
berkringat.
4. Dissability
GCS 14 (E4 M5 V5), keadaan umum lemah, kesadaran composmentis.
5. Exposure
Fraktur terbuka/tertutup (-), perdarahan (-), oedem (-)

D. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
1 DS : Ketidakseimbang Gangguan Wiwi
- Pasien mengatakan masih an ventilasi - pertukaran
sesak nafas dan nyeri dibagian perfusi gas
dada dan punggungnya
DO :
- Pasien terlihat sesak (+), batuk
(+), terlihat penggunaan otot
bantu nafas
- RR 30x/menit
- Suara nafas ronkhi
- Terpasang NRM 10L/menit
- Kesadaran composmentis
 2 DS : - Perubahan Penurunan Wiwi
DO : frekuensi jantung curah jantung
- N : 100x/menit, takikardi,
irama irreguler
- TD 130/90 mmHg
- CRT < 3 detik, sianosis (+),
suhu 37C akral teraba hangat
dan berkeringat

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung

F. INTERVENSI
No Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit
dalam 3x24 jam diharapkan
oksigenasi adekuat pada jaringan
dapat tercapai dengan kriteria
hasil :
1. Tidak ada keluhan sesak
2. Tidak tampak tarikan dinding 4. Batasi aktivitas
dada
3. Klien bisa istirahat pada
malam hari
4. TTV dalam batas normal (RR
20-24 kali/ menit)
2 Setelah dilakukan tindakan
Intervensi Ttd
1. Kaji kepatenan jalan nafas Wiwi
2. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya mengi.
3. Pertahankan kepala dan leher
tetap pada posisi supinasi
dan fowler/semifowler untuk
memkasimalkan ventilasi
5. Anjurkan klien untuk batuk
efektif dan nafas dalam.
6. Berikan tambahan O2 NRM
10 liter/ menit.
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
1. Kaji dan laporkan tanda Wiwi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan penurunan curah
jantung dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Tekanan darah dalam batas
normal (systole : 110-140
mmHg dan Diastole: 80-90
mmHg)
2. CRT kurang dari 3 detik
3. Produksi urine › 30 ml/ jam
4. Nadi 70-90 kali/ menit
5. Tidak terjadi aritmia
6. Bebas gejala gagal jantung
penurunan curah jantung.
2. Periksa keadaan klien
dengan mengauskultasi nadi
apikal: kaji frekuensi, irama
jantung (dokumnetasi
disritmia, bila tersedia
telemetri).
3. Catat bunyi jantung.
4. Palpasi nadi perifer.
5. Istirahatkan klien dengan
tirah baring optimal.
6. Atur posisi tirah baring
yang ideal. Kepala tempat
tidur harus dinaikkan 20-30
cm.
7. Berikan istirahat psikologi
dengan lingkungan yang
tenang.
8. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanul/ masker
sesuai dengan indikasi.
9. Hindari manuver dinamik
seperti berjongkok sewaktu
melakukan BAB dan
mengepal-ngepalkan
tangan.
G. IMPLEMENTASI
Pukul No Dx Implementasi Respon Ttd
12.15 1. Memposisikan pasien S : Wiwi
wib semi fowler untuk - Pasien mengatakan masih
memaksimalkan sesak
ventilasi udara O:
- Sumbatan jalan napas (-),
materi asing (-)
- RR 27x/menit

2. Memberikan terapi S : -
O2 sesuai advis O :
dokter - pasien terpasang O2 NRM
dengan kecepatan 10L/mnt

12.15 3. Memonitor vital sign S : -

wib pasien 1 jam sekali O:
- TD : 140/90 mmHg
- N : 100x/menit
- RR : 26x/menit
- T : 37

12.20 4. Melakukan S:
wib pemasangan infus - pasien mengatakan nyeri
5. Melakukan saat di infus
pengambilan darah O :
rutin - pasien terlihat nafas
panjang saat di infus, pasien
terpasang RL 15 tpm di
tangan kanan
- pengambilan darah rutin (+)
 6. Memberikan injeksi S : -
ketorolac 20 mg/iv, O :
ranitidin 50 mg/iv, - injeksi ketorolac 20 mg/iv,
furosemide 40 mg/iv ranitidine 50 mg/iv,
furosemid 40 mg/iv sudah
masuk

7. Melakukan S: -
pemeriksaan EKG O : EKG (+)

8. Memonitor vital sign S : -

13.00 pasien 1 jam sekali O:
Wib - TD : 140/80 mmHg
- N : 98x/menit
- RR : 25x/menit
- T : 37,5

9. Memonitor vital sign

14.00 S:-
pasien 1 jam sekali
wib O:
10. Memberikan edukasi
- TD : 130/70 mmHg
pada klien untuk
- N : 102x/menit
mengurangi aktivitas
- RR : 28x/menit
- T : 36,5
- Klien tampak paham dan
akan mengurangi aktivitas
H. EVALUASI
Hari/Tanggal/Pukul : Selasa. 6 Februari 2018 / 14.00 Wib
No Catatan Perkembangan TTD
1 S: Wiwi
- Pasien mengatakan masih sesak nafas
- Pasien mengatakan dadanya sakit jika untuk berpindah posisi
O:
- pasien terpasang O2 NRM dengan kecepatan 10L/menit
- TD 130/80 mmHg
- N : 96 x/menit
- RR : 28x/menit
- T : 37 C
A:
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
(+)
2. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi jantung (+)
P : Lanjutkan intervensi
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya mengi.
2. Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam.
3. Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus
dinaikkan 20-30 cm.
4. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.
5. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/ masker sesuai
dengan indikasi.
6. Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu
melakukan BAB dan mengepal-ngepalkan tangan.