ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

TERHADAP Ny. S DENGAN DYSPNEA

DI IGD RST dr. ASMIR SALATIGA

Disusun oleh :

Septi Kanthi Anggrahini (C2018145)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA

TAHUN 2021/2022
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. S
Usia : 58 tahun 2 bulan
JenisKelamin :Perempuan
TanggalMasuk : Rabu, 12 Januari 2022
No. RM : 1621XX
No. BPJS : 000161428XXXX
Diagnosa Medis : Dyspnea e.c CHF

B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengeluhkan sesak nafas sudah 2 hari, batuk-batuk.

C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY

- Jalan nafas : Tidak bebas

- Pangkal lidah jatuh : tidak
- Sputum : Ada
- Darah : Tidak
- Benda asing : tidak
- Spasme : Tidak
Suara nafas : Gurgling

BREATHING

- Pola nafas : frekuensi 40 x/menit

- Bunyi nafas : ronchi
- Tanda distress pernafasan :
 Penggunaan otot bantu : ya
 Retraksi dada/ intercosta : ya
 Cuping hidung : ya
- Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada : Ya
  Pernafasan perut : Ya

CIRCULATION

- Akral : Dingin
- Pucat : Ya
- Kebiruan : Tidak
- Pengisian kapiler : <2 detik
- Nadi :

 Teraba : Ya
 Frekuensi : 160x/menit
 Irama : regular
 Kekuatan : Kuat
- Tekanan Darah : 114/96 mmHg
- Kelembapan kulit: lembab
- Suhu badan :37,9°C
- Turgor : Normal
- SpO2 : 95%

DISABILITY
- Kesadaran : Compos mentis
- Pupil : Isokor
- Reflekscahaya : Ada
- GCS : 15 / E4M6V5
- Ekstremitas :

 Motorik : ada
 Sensorik : ada
 Kekuatan otot :

4 4

4 4
 EXPOSURE

- Adanya trauma/luka : Tidak

Resiko Pasien Cidera/ Jatuh : Resiko tinggi

Keadaan Umum : Lemah

Status Psikologi : Cemas

Status Fungsional : Dibantu

Pontensi Masalah Gizi : Tidak beresiko malnutrisi

Potensi Masalah Bio-sosio-kultural-spiritual : Tidak

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
- Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluhkan sesak nafas
- Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien mengatakan ibunya sesak
nafas sejak 2 hari yang lalu, batuk-batuk , pasien memiliki riwayat sakit jantung
( CHF) , rutin control.

Pemeriksaan head to toe

- Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada luka
serta edema
- Leher : Tidak ada luka dan tidak ada pembesaran tyroid
- Dada : bunyi jantung ronchi , R6 ++
- Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas : Tidak ada luka dan ekstremitas lengkap
- Kulit / integumen : Kulit lembab, akral dingin, CRT <2 detik
- Alat gerak : normal

Pemeriksaan Penunjang :

- GDS : 185 mg/dL

 - Pemeriksaan EKG

E. TERAPI MEDIS

- Pemberian terapi infus Asering 8 tpm

- Injeksi ondansetron 3x1 mg

F. ANALISA DATA

N TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O JAM

1. 12/01 DS : pasien mengatakan sesak nafas, Pola nafas Penurunan

/2022 pasien mengatakan lemas tidak efektif ekspansi
10.00 DO: paru
WIB
- KU : lemah, cemas

- Terdapat tarikan pada dinding dada

pada saat bernafas
- TD : 114/96 mmHg
- Suhu : 37,6°C
- Nadi : 160x/menit
- RR : 40x/menit
-

2. 12/01 DS: Gangguan Perubahan

/2022 pertukaran membrane
- Pasien mengatakan badan terasa lemas
10.10 gas alveolus-
- Pasien mengatakan sesak bertambah
WIB kapiler
jika tidur berbaring dan setelah
aktivitas ringan
- Saat batuk nafas terasa sesak
 DO:

- Pasien tampak lemah dan cemas

- Pasien tampak pucat
- Bunyi nafas : ronchi
- Pola nafas : cepat
- TD : 114/96 mmHg
- Suhu : 37,6°C
- Nadi : 160x/menit
- RR : 40x/menit
- Bernafas menggunakan otot bantu
NRM 8 lpm
- Terdapat retraksi dada
- Bernafas melalui cuping hidung
- Akral dingin

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

N TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

O

1. 12/01/2022 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan 1

10.20 WIB dengan Penurunan ekspansi paru

2. 12/01/2022 2. Gangguan pertukaran gas 2

10.20 WIB berhubungan dengan perubahan
membrane alveolus-kapiler

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/ Tujuan dan Kriteria Hasil INTERVENSI TTD/NAMA

JAM

1. 12/01/2 Setelah dilakukan 1. Observasi frekuensi irama Septi Kanthi

022 tindakan keperawatan
 10.20 1x2jam pola nafas tidak kedalaman pernafasan
WIB efektif dapat teratasi 2. Observasi tanda-tanda
dengan kriteria hasil : distress pernafasan:
Pola Nafas (SLKI, penggunaan otot
L.01004) bantu ,retraksi dada, dan
a. Dipsnea menurun cuping hidung
b. Penggunaan otot 3. Berikan posisi tidur
bantu nafas menurun semifowler/fowler
c. Pernafasan cuping 4. Lakukan fisioterapi dada
hidung menurun 5. Berikan ventilasi dengan
d. Frekuensi nafas BVM
membaik 6. Kolaborasi pemberian O2
e. Kedalaman nafas NRM 8 lt/menit,
membaik pemeriksaan AGD
Tingkat Keletihan
(SLKI, L 05046)
a. Mengi menurun
b. Gelisah menurun
c. Frekuensi nafas
menurun :
12-20x/mnt
d. Tekanan darah :
120/90
e. Suhu : 36,8C
f. Nadi :60-100x/menit
2. 12/01/2 Setelah dilakukan 1. Kaji nadi :frekuensi, Septi Kanthi
022 tindakan keperawatan irama, dan kekuatan
1x2jam diharapkan status 2. Kaji nilai akral
10.20
pernafasan pasien kembali 3. Berikan cairan per oral
WIB
normal dengan kriteria 4. Monitor perubahan
hasil : turgor membrane
a. Frekuensi pernafasan mukosa dan capillary
tidak ada deviasi dari refill time
 kisaran normal 5. Identifikasi adanya
b. Irama pernafasan perdarahan
tidak ada deviasi dari 6. Monitor cairan intake
kisaran normal dan output
c. Suara nafas tambahan 7. Kolaborasi untuk
tidak ada pemberian cairan
d. Kapasitas vital tidak intravena Injeksi
ada deviasi dari ondansetron 3x1 mg,
kisaran normal terapi infus Asering 8
e. Penggunaan otot tpm
bantu nafas tidak ada

I. IMPLEMENTASI

TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

JAM DX TANGAN/
NAMA

12/01/2 1 Mengobservasi frekuensi S: pasien mengatakan Septi

022 irama kedalaman pernafasan dadanya sesak kanthi
O: RR : 40x/menit
10.20
WIB Terdapat tarikan pada
dinding dada pada saat
bernafas

10.30 Mengobservasi tanda-tanda S: pasien mengatakan Septi

WIB distress pernafasan: dadanya masih sesak kanthi
penggunaan otot O:
bantu ,retraksi dada, dan
- KU : lemah, cemas
cuping hidung
- TD : 114/96 mmHg
- Suhu : 37,6°C
- Nadi : 160x/menit
- Bernafas menggunakan
 otot bantu NRM 8 lpm
- Terdapat retraksi dada
- Bernafas melalui cuping
hidung
Akral dingin

10.40 Memberikan posisi tidur S: pasien mengatakan lebih Septi

WIB semifowler rileks setelah diberikan kanthi
posisi semifowler
O: pasien tampak lebih
tenang
Posisi pasien semifowler
SpO2 : 95%

11.00 Berkolaborasi pemberian S : pasien menyetujui atas Septi

WIB terapi O2 NRM 8 lt/menit apa yg dokter berikan untuk kanthi
pengobatan

O:pasien tampak lebih rileks

12/01/2 2 Mengkaji nadi :frekuensi, S: Septi

022 irama, dan kekuatan kanthi
- Pasien mengatakan badan
11.10 terasa lemas
WIB - Pasien mengatakan sesak
bertambah jika tidur
berbaring dan setelah
aktivitas ringan
- Saat batuk nafas terasa
sesak

O:

- Pasien tampak lemah dan

cemas
- Pasien tampak pucat
 - Bunyi nafas : ronchi
- Pola nafas : cepat
- TD : 114/96 mmHg
- Suhu : 37,6°C
- Nadi : 160x/menit
- RR : 40x/menit
- Bernafas menggunakan
otot bantu NRM 8 lpm
- Terdapat retraksi dada
- Bernafas melalui cuping
hidung

11.20 Mengkaji nilai akral S: Pasien mengatakan Septi

WIB kedinginan kanthi
O: akral pasien dingin
Pasien tampak pucat

11.30 Memonitor perubahan S: Pasien mengatakan Septi

WIB turgor membrane mukosa dadanya masih sesak kanthi

dan capillary refill time O:

Akral : Dingin
Pucat : Ya
Kebiruan : Tidak
Pengisian kapiler : <2 detik
Kelembapan kulit : lembab

11.30 Mengidentifikasi adanya S: Pasien mengatakan badan Septi

WIB perdarahan terasa lemas kanthi
O: tidak terdapat
pendarahan

11.40 Berkolaborasi untuk S: Keluarga pasien Septi

WIB pemberian cairan intravena mengatakan menyetujui kanthi
Injeksi ondansetron 1 pemberian terapi infus dan
 Ampule/ 8 jam, Injeksi cairan intravena
omeprazole 1 Ampule/ 24
O: Pemberian terapi infus
jam, terapi infus Asering 8
Asering 8 tpm
tpm
Injeksi ondansetron 3x 1 mg

J. EVALUASI

NO TANGGA DIAGNOSA EVALUASI TTD/

L/JAM KEPERAWATAN NAMA

1 12/01/2022 Pola nafas tidak efektif S: pasien mengatakan batuk Septi

11.50 WIB berhubungan dengan dan mengeluh sesak nafas kanthi
Penurunan ekspansi paru O: KU lemah, TD : 114/96
mmHg, Suhu : 37,6°C, Nadi :
160x/menit, Bernafas
menggunakan otot bantu NRM
8 lpm
A: pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitor KU dan TTV
Monitor Balance Cairan

Kolaborasi dengan dokter

2 12/01/2022 Gangguan pertukaran gas S: Pasien mengatakan nafasnya Septi

12.00 WIB berhubungan dengan masih sesak namun ketika batuk kanthi
perubahan membrane sudah berkurang sesaknya
alveolus-kapiler
O: Pasien tampak lemah dan
cemas, Pasien tampak pucat
Bunyi nafas : ronchi , Pola
nafas : cepat

TD : 114/96 mmHg, Suhu :

37,6°C, Nadi : 160x/menit, RR :
40x/menit

Bernafas menggunakan otot

bantu NRM 8 lpm

Terdapat retraksi dada

Bernafas melalui cuping hidung

Akral : Dingin, Pucat : Ya

Pemberian terapi infus Asering 8

tpm
Injeksi ondansetron 3x 1 mg
A: Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membrane alveolus-kapiler

P: Intervensi dilanjutkan

Monitor bedsite monitor

Monitor pola nafas

Monitor TD,RR,NADI,SUHU