RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOK

DI IGD RSUD MUNTILAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Disusun oleh:

Widyastuti 20.0604.0048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2022
Nama Mahasiswa : Widyastuti

Semester/Tingkat : I/I

Tempat Praktek : IGD RSUD MUNTILAN

Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2022

Sumber Data : Keluarga pasien dan Rekam Medis

A. DENTITAS KLIEN

1. Nama inisial klien : Tn. S

2. Umur : 73 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Tegalserem muntilan

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Petani

7. Agama : Islam

8. Tanggal masuk RS : 08 Februari 2022 Jam: 09:45 wib

9. Nomor Rekam Medis : 225xxx

10. Diagnosa Medis : PPOK

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama inisial : Ny. N

2. Umur : 26 tahun
3. Alamat : Tlogolele, Selo

4. Pekerjaan : Pedagang

5. Hubungan dengan pasien: Anak

C. TINGKAT TRIAGE
Darurat tidak gawat
D. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Primary Assessment

a. Airway

1) Trauma cervical : Tidak Ada

2) Jalan Nafas : Paten

a) Sumbatan : Tidak Ada

b) Suara Nafas : Ronchi

b. Breathing

1) Pola Napas : Dispneu (cepat)

2) Irama Napas : cepat

3) Gerakan Dinding Dada : Simetris

4) Retraksi Otot Dada : Tidak ada

5) Pernafasan Cuping Hidung: Tidak Ada

6) Saturasi Oksigen :91 %

7) RR :36-38 x/menit

c. Circulation

1) Perdarahan : Tidak Ada

2) Nadi : Teraba
a) Kualitas : Kuat

b) Frekuensi Nadi :170 x/menit

3) Sianosis : tidak

4) CRT : < 2 detik

d. Disability

1) Tingkat Kesadaran : Composmentis

 2) GCS : E3 M5 V 6

3) Refleks Pupil : Isokor

4) Ukuran Pupil :Normal

e. Exposure

Laserasi : Luka robek pada pergelangan tangan kanan dan kepala sebelah kanan

Deformitas : tidak ada

2. Focus Assessment

a. Keadaan Umum : Sakit sedang

b. Tingkat Kesadaran : Composmentis

3. Secondary Assessment

a. Keluhan Utama : sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang diantar oleh keluarga, sebelum

dibawa ke rumah sakit keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas sejak
tadi malam.

c. Riwayat Alergi : Tidak ada

d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) : tidak ada (klien langsung dibawa ke rumah sakit)

e. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma

f. Last oral Intake : teh 250cc

g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama : klien sesak nafas karena terlalu
capek dalam bekerja

h. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda – tanda vital : TD: 166/99 mmHg

N: 170x/menit RR:

36-38 x/menit

S: 36 c
2) Kepala: tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan

3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe,
nadi karotis teraba
4) Thoraks

a) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri tidak ada retraksi otot bantu nafas

b) Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada krepitasi (suara retakan tulang)

c) Perkusi Paru : Sonor, Jantung: pekak

d) Auskultasi Paru: Bunyi nafas Ronchi

5) Abdomen

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas atau lesi

b) Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit

c) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran organ

d) perkusi : Tympani

6) Genital : Tidak ada kelainan

7) Ekstremitas : CRT <2 detik, tidak ditemukan adanya nyeri ekstermitas

8) Terapi yang didapat :

- Oksigen 02 10 lpm
- Nebul combivent hotrod 10 vial
- Infus asering
- Inj Methylprednisolon 0,25 mg /8 jam
- Inj furosemide
- Captropil 6,25 gr
- Amiodaron 150 inj dalam 10 menit
 ANALISA DATA

Tanggal Dan
No Jam Data Problem Etiologi
Pengkajian
1. 08 Feb 2022 Ds: Pola napas Hambatan upaya
- Klien mengatakan sesak nafas tidak efektif napas
- Klien mengatakan tidak bisa (D.0005)
bernafas
- Klien mengatkan minta di uap
- Klien mengatakan susah untuk
bernafas
Do:
- Gelisah
- Nafas cepat
- RR : 36-38 x/menit
- N :170 x/menit
- Spo2 : 91%
- Terpasang oksigen 10 lpm
2. Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
- Klien mengalami sesak aktivitas antara suplai dan
(dipsnea) setelah aktivitas (D.0056) kebutuhan oksigen
- Klien merasa lemas
Do:
- Frekuensi jantung klien
meningkat
- Pasien tidak mampu melakukan
aktivitas berat
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi (SLKI) Rasional

. tanggal keperawatan (SLKI)
1 08 feb Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan - Mengurangi
2022 efektif b.d tindakan keperawatan napas (I.01011) sesak napas
hambatan upaya selama 1x8 jam maka Observasi pada pasien
napas pola napas teratasi - Monitor pola napas - Frekuensi
dengan kriteria hasil (frekuensi, napas pasien
Pola napas (L.01004) kedalaman, usaha kembali
napas) normal
- Dispnea menurun - Monitor bunyi napas
- Frekuensi napas tambahan
dalam batas Terapeutik
normal - Posisikan semi
- Jalan napas paten fowler atau fowler
- Frekuensi napas - Berikan oksigen
membaik Edukasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter dan farmasi
pemberian terapi
farmakologi

2. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi - Mengurangi

aktivitas b.d tindakan keperawatan (I.05178) tingkat
ketidakseimbangan selama 1x8 jam maka Observasi kelelahan
antara suplai dan intoleransi aktivitas - Identifikasi pasien
kebutuhan oksigen teratasi dengan kriteria gangguan fungsi
hasil: tubuh yang
Toleransi aktivitas mengakibatkan
(L.05047) krlrlahan
- Saturasi oksigen - Monitor kelelahan
meningkat fisik dan emosional
- Keluhan menurun Terapeutik
- Dispnea saat - Sediakan lingkungan
aktivitas menurun nyaman
- Tekanan darah - Berikan aktivitas
membaik distraksi yang
- Frekuensi napas menenagkan
membaik Edukasi
- Kemudahan dalam - Anjurkan melakukan
aktivitas sehari-hari aktivitas secara
meningkat bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
meningkatkan
asupan makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi
Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif - Monitor tanda-tanda vital
b.d hambatan upaya napas
pasien
- Pemberian nembulizer Nebul
combivent hotrod 10 vial
- Memberikan oksigen 10 lpm
- Melakukan EKG
- Pemasangan infus
- Pemberian obat injeksi
• Captropil 6,25 gr
• Amiodaron 150 inj
dalam 10 menit
• Inj Methylprednisolon
0,25 mg /8 jam
• Inj furosemide
2. Intoleransi aktivitas b.d - Menempatkan pasien di
ketidakseimbangan antara
dalam ruangan nebulizer
suplai dan kebutuhan
oksigen tertutup dan tidak ramai
- Menganjurkan pasien
untuk tidak banyak
bergerak
Evaluasi
S:
- Pasien mengatkan Sesak
napas pasien berkurang
O:
- Pasien tampak tenang
- Sesak napas pasien berkurang
- TD : 150/90 mmHg
- N: 160x/menit
- RR: 32-36 x/menit
- Spo2: 95% dengan oksigen
10 lpm
A:
- Masalah pola napas belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik tarik nafas
dalam
- Berikan terapi farmakologi
- Amiodaron 150 inj dalam 10
menit
- Inj Methylprednisolon 0,25
mg /8 jam
S:
- Pasien mengatkan tenang
O:
- Pasien tampak tenang
- Tidak banyak orang yang
masuk
- Pasien dapat istirahat
A:
- Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Rawat inap