ASUHAN KEPERAWATAN CASE 4 (UJIAN)

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

(KDP)

Dosen Koordinator : Galih Jatnika S.Kep.,Ners.,M.Kep

Dosen Pembimbing : Galih Jatnika S.Kep.,Ners.,M.Kep
CI Penguji : Meta Dwi Asriani, S.Kep, Ners
Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

OLEH :

APRILIA RIZKI KOMALA PRAYOGI

NPM : 214120073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
Kasus : Case 4

RumahSakit : Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata-rata :

Paraf CI + Paraf
stempel dosen

KASUS 4 (UJIAN)

Seorang klien laki-laki berusia 56 tahun dirawat diruang isolasi sebuah RS dengan
kondisi demam sejak 2 hari yang lalu, dan batuk tanpa sputum. Hasil pemeriksaan
tanggal 17 juli 2020 didapatkan TD : 150/100 mmHg, HR : 105 x/menit, RR : 32
x/menit, saturasi oksigen 90%, BB : 45 Kg, TB : 165 cm retraksi otot bantu
pernafasan dileher, dyspnea, tampak kotor, bau belum mandi dari kemarin. Klien
baru mudik 2 minggu yang lalu dari daerah zona merah. Pihak rumah sakit sudah
menerapkan protokol kesehatan ketat covid-19 dengan mewajibkan penggunaan
alat pelindung diri lengkap saat melakukan perawatan pada klien PDP. Perawat
akan memberikan terapi oksigen binasal canula 5 ml/menit pada klien
memberikan azytromicin 1x500 mg, membantu memandikan klien di tempat
tidur. Keesokan harinya perawat mengecek kembali kondisi klien didapatkan RR :
28 x/menit, saturasi oksigen 94%, hasil swab PCR negatif, klien dapat ke kamar
mandi untuk melakukan mandi.

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama : Tn X
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal dikaji : 17 Maret 2020
Diagnosa medis : PDP
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : klien mengeluh demam 2 hari yang lalu
2) Riwayat kesehatan sekarang
Kondisi klien demam dan batuk tanpa sputum.
3) Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4) Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.
5) Riwayat keluarga
Dikeluarganya tidak memiliki penyakit serupa
6) Riwayat psikososial dan spiritual
Tidak terkaji
7) Pola aktivitas sehari-hari
Klien baru mudik 2 minggu yang lalu dari zona merah.
8) Terapi obat-obatan
Azitromycin 1x500 mg
c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1) Pengukuran antropometri
TB: 165 cm
BB : 46 kg
2) Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
E: 4 V : 5 M: 6
3) Tanda – tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 105x/menit
RR: 32x/menit (dyspnea)
Suhu : -

4) Leher
Terlihat retraksi otot bantu pernafasan
 d. Personal hygiene
Klien belum mandi dari kemarin
Klien tampak kotor dan bau
e. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium/Diagnostik
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil swab PCR negativ (-)
A. Analisa data

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
infeksi saluran nafas Ketidakefektifan
- klien mengeluh
pola nafas
demam dan batuk
Edema paru
tanpa sputum
- klien baru mudik
Pengerasan dinding paru
sejak 2 minggu yang
lalu dari zona merah.
Penurunan compliance
DO :
paru
RR : 32x/menit,
saturasi oksigen 90%,
Suplai Oksigen menurun
terdapat retraksi otot
bantu pernafasan
Hiperventilasi
dileher, dyspnea,
tampak kotor.
Dispnea

Retraksi dada/nafas
cuping hidung

Ketidakefektifan pola
nafas
 DS : klien
Kelemahan dan keletihan Deficit perawatan
mengatakan belum
diri
mandi dari kemarin
Menghambat
DO: klien tampak
kemampuan individu
kotor dan bau
dalam merawat diri :
mandi

Badan kotor dan bau

Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi ditandai dengan :
DS : - klien mengeluh demam dan batuk tanpa sputum
DO : RR : 32x/menit, saturasi oksigen 90%, terdapat retraksi otot bantu
pernafasan dileher, dyspnea, tampak kotor.
2. Deficit perawatan diri b.d kelemahan dan keletihan ditandai dengan :
DS : klien mengatakan belum mandi dari kemarin
DO : klien tampak kotor dan bau

C. PLANNING

DIAGNOSA NURSING OUTCOME NURSING

 INTERVENTION
KEPERAWATAN CLASSIFICATION
CLASSIFICATION
Ketidakefektifan pola NOC NIC:
nafas b.d Hiperventilasi Setelah dilakukan Airway Management
ditandai dengan : tindakan asuhan 1. Posisikan pasien untuk
DS : klien mengeluh keperawatan selama... memaksimalkan
demam dan batuk tanpa 3x24 jam diharapkan ventilasi (semi fowler)
sputum pola nafas efektif, 2. Auskultasi suara nafas,
DO : RR : 32x/menit, dengan KH: catat apabila ada suara
saturasi oksigen 90%, 1. Menunjukan tidak nafas tambahan
terdapat retraksi otot adanya dyspnea 3. Monitor respirasi dan
bantu pernafasan (mampu bernafas status O2
dileher, dyspnea, dengan mudah) Oksigen Therapy
tampak kotor. 2. Menunjukan jalan 1. Pertahankan jalan nafas
nafas paten (klien yang paten
tidak merasa tercekik, 2. Monitor aliran oksigen
irama nafas normal, 3. Observasi apabila
frekuensi pernafasan adanya tanda
dalam rentang normal, hipoventilasi
tidak ada suara nafas Vital Sign Monitoring
abnormal) 1. Monitor TD, Nadi,
3. Tanda-tanda vital Suhu, dan RR
dalam rentang normal 2. Monitor frekuensi dan
(tekanan darah, nadi, irama pernafasan
pernafasan) 3. Monitor pola
pernafasan abnormal
4. Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
Collaborative Activity
1. Kolaborasi dalam
pemasangan terapi
 oksigen
2. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat

Deficit perawatan diri setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan

b.d kelemahan dan tindakan …..x24 jam klien untuk perawatan
keletihan ditandai diharapkan deficit diri yang mandiri
dengan : perawatan diri teratasi 2. Monitor kebutuhan
DS: klien mengatakan dengan KH : klien untuk alat alat
belum mandi dari 1. mampu untuk bantu kebersihan diri
kemarin mempertahankan 3. Sediakan bantuan
DO: klien tampak kotor kebersihan dan sampai klien mampu
dan bau penampilan yang rapi secara utuh untuk
secara mandiri dengan melakukan self care
atau tanpa alat bantu 4. Ajarkan klien/keluarga
2. Mampu melakukan untuk mendorong
aktivitas sehari hari kemandirian,
atau ADLs secara memberikan bantuan
mandiri atau dengan hanya jika klien tidak
dengan alat bantu mampu melakukannya
5. Bantu klien untuk
mandi

2. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Memonitor pernafasan dan S: -
status oksigenasi O:
R : RR : 28x/menit, saturasi - RR : 28x/menit, Saturasi
 oksigen 94% Oksigen 94%
2. Mempertahankan jalan nafas - Terpasang binasal canula 5
yang paten ml/menit
R : Saturasi oksigen 94% A:
3. Berkolaborasi dalam Masalah teratasi sebagian.
pemasangan terapi oksigen P:

R : Terpasang binasal canula 5 Lanjutkan Intervensi

ml/menit I:

4. Kolaborasi dalam pemberian - Posisikan pasien untuk

obat memaksimalkan ventilasi
R : Mendapatkan terapi (semi fowler)
azitromycin 1x500 mg - Monitor pernafasan dan
status oksigenasi
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor aliran oksigen
- Observasi apabila adanya
tanda hipoventilasi
- Kolaborasi dalam
pemasangan terapi oksigen
- Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan RR
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat
E:
- Menunjukan tidak adanya
dypsneu (mampu bernafas
dengan mudah)
- Menunjukan jalan nafas
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas
 normal, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
R:
- Berkolaborasi dalam
pemasangan terapi
oksigen.
- Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
1. Monitor kemampuan klien S: -
untuk perawatan diri yang O : klien dapat ke kamar mandi
mandiri untuk melakukan mandi
2. Monitor kebutuhan klien untuk A: Masalah teratasi
alat alat bantu kebersihan diri P : intervensi dihentikan
3. Sediakan bantuan sampai klien I : -
mampu secara utuh untuk E : -
melakukan self care R:-
4. Ajarkan klien/keluarga untuk
mendorong kemandirian,
memberikan bantuan hanya jika
klien tidak mampu
melakukannya
5. Bantu klien untuk mandi