LAPORAN LOGBOOK PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Keperawatan Dasar
Profesi

Disusun oleh:

Faishol Afifi
P27220020246

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020
 Lampiran 1

FORMAT LOGBOOK
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI
(KODE KASUS 01)

Aktivitas 1.
Ringkasan kasus

Seorang pria, 55 tahun, dirawat di ruang penyakit paru sejak 1 hari yang
lalu, mengeluh sesak nafas hebat, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk
terutama saat batuk, terdapat sianosis di bibir dan disekitar mulut. TD
130/80 mmHg. HR 100 x/mnt, RR 36 x/mnt, T 40 0C. Satu bulan yang lalu
pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Di RS tersebut
dirawat selama 10 hari dan pulang atas permintaan sendiri (karena factor
biaya).
Terdapat riwayat merokok sejak SMA, rata-rata setengah bungkus perhari
dan satu bulan terakhir berhenti merokok karena batuk.

Riwayat pekerjaan : buruh bangunan.

Keluarga sangat memberi dukungan untuk kesembuhan pasien dan

berharap segera pulang karena factor biaya karena tidak memiliki BPJS
atau asuransi yang lain.

Hasil pemeriksaan Ro. Thorax : pneumonia dan Pemeriksaan kultur :

streptococcus (hasil 1 bulan yang lalu).
Aktivitas 2.
Gambarkan dalam bentuk skema Clinical Pathway Kasus !

(Sumber Pathway : Nanda Nic-Noc Jilid 3 (2015)

Aktivitas 3.
;Identifikasi Dan Tuliskan Fokus Data Yang Didapat Dari Pengkajian !

Data Subyektif
1. Klien mengeluh sesak nafas hebat
2. Klien mengeluh nyeri dada hebat seperti tertusuk-tusuk
3. Pasien mengatakan batuk berdahak
4. Satu bulan yang lalu pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama.
5. Terdapat riwayat merokok sejak SMA, rata-rata setengah bungkus
perhari dan satu bulan terakhir berhenti merokok karena batuk.
Data Obyektif
- Pasien tampak lemah, terpasang nrm 8lpm, posisi semi fowler
- Bibir dan mulut sianosis
- Observasi TTV
TD 130/80 mmhg
HR 100x/menit
RR 36x/menit
Suhu 40°
1. Terdapat sianosis di bibir dan disekitar mulut.
2. Batuk berdahak dengan sputum putih kental
3. TD 130/80 mmHg. HR 100 x/mnt, RR 36 x/mnt, T 40 0C
4. Hasil pemeriksaan Ro. Thorax : pneumonia dan Pemeriksaan kultur :
streptococcus (hasil 1 bulan yang lalu)
5. Breathing :
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, ada
pernapasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal
b. Palpasi : gerakan dada saat bernapas normal dan seimbang
antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (vremitus vokal),
taktil fremitus normal.
c. Perkusi : Bunyi redup
d. Auskultasi : bunyi napas melemah dan ada suara napas
tambahan ronkhi.
6. Blood :
a. Inspeksi : tampak ictus cordis pada ics V
b. Palpasi : denyut nadi perifer melemah
c. Perkusi : batas jantung tidak mengalami pergeseran.
d. Auskultasi : suara jantung normal
7. Brain : Tingkat kesadaran composmentis, GCS E4V5M6
8. Bladder : Urine output 500cc
9. Bowel :Tidak ada keluhan mual muntah
10. Bone :kekuatan otot 5 5 / 4 4, terpasang infus RL 20 tpm di tangan
kanan
Aktivitas 4.
Identifikasi jenis pemeriksaan diagnostik (Laboratorium / USG / Rontgen,
dll) dan data tambahan yang diperlukan untuk melengkapi data
pengkajian di atas !

1. Pemeriksaan rongent dada

Ro Thorax : pnumonia
2. Pemeriksaan kultur sputum

3. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan kultur sputum didapatkan bakteri Streptococcus
Aktivitas 5.
Tuliskan Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik !

Hasil pemeriksaan
Ro. Thorax : Pneumonia
Pemeriksaan lab : leukosit diatas normal menandakan ada infeksi/
inflamasi
Pemeriksaan kultur : Streptococcus (hasil 1 bulan yang lalu)

Aktivitas 6.
Tuliskan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas !

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
2. Ketidakefektifan pola napas b.d hambatan upaya nafas (nyeri)
3. Hipertermia b.d proses penyakit
Aktivitas 7.
Tuliskan Rencana Tindakan Keperawatan !

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan - Monitor pola napas
bersihan jalan keperawatan selama 3x24 jam, (frekuensi,
nafas b.d sekresi klien dapat mencapai napas efektif, kedalaman, usaha
yang tertahan dengan kriteria hasil: napas)
1. Menunjukkan jalan nafas yang - Monitor bunyi napas
paten (Irama nafas, frekuensi tambahan( miss,
pernafasan dalam rentang gurgling, mrngi,
normal, tidak ada suara nafas wheezing, ronkhi
abnormal) kering)
2. Tanda vital dalam rentang - Monitor
normal sputum( jumlah,
warna, aroma)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara
pola nafas b.d keperawatan selama 3x24 jam, nafas,catat apabila terdapat
hambatan upaya klien dapat mencapai napas efektif, suara nafas tambahan
nafas (nyeri) dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien semi
3. Menunjukkan jalan nafas yang fowler
paten (Irama nafas, frekuensi 3. Pertahankan jalan nafas
pernafasan dalam rentang yang paten
normal, tidak ada suara nafas 4. Memberikan terapi
abnormal) oksigenasi
4. Tanda vital dalam rentang 5. Observasi adanya tanda-
normal tanda hipoventilasi
6. Monitor respirasi dan
status O2
Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu
proses penyakit keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Monitor TTV
nyeri pasien berkurang bahkan 3. Berikan terapi untuk
hilang dengan kriteria hasil: mengatasi demam
1. Suhu tubuh dalam rentang 4. Melakukan latihan batuk
normal efektif
2. Tidak ada perubahan warna, 5. Kompres pasien pada paha
turgor kulit lipat dan aksila
3. Tanda vital dalam rentang 6. Monitor TTV dan suhu
normal 7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

Aktivitas 8.
Tuliskan Implementasi Tindakan Keperawatan !
No. Dx Hari Implementasi Respon Paraf
Tanggal

1,2 19 Oktober Memonitor S : pasien mengeluh sesak

2020 - pola napas O:
- bunyi napas - tampak lemah
tambahan - terpasang nrm 8lpm
- saturasi oksigen - RR : 36x/menit S : 390C TD :
129/80mmHg N : 97x/menit
- napas cepat dan dangkal
 - terdapat suara napas ronchi
- bunyi napas lemah
- pernapasan cuping hidung
1,2 19 Oktober - Memposisikan S : pasien mengatakan sesak sedikit
2020 semi fowler berkurang
- memberikan air O:
hangat - sekret keluar berwarna putih
- melakukan kental, tidak berbau
nebulizer ventolin - RR : 32x/menit
2,5mg dan - Terdapat suara ronchi
pulmicort 0,25mg
- menganjurkan
batuk efektif,
2 19 Oktober Memonitor S : Pasien mengatakan aliran oksigen
2020 - kecepatan aliran sudah terasa nyaman
oksigen O:
- efektifitas terapi - terpasang NRM 8lpm
oksigen - RR : 32x/menit S : 390C TD :
- tanda hipoventilasi 129/80mmHg N : 97x/menit
- integritas mukosa - mukosa hidung lembab
hidung akibat - tidak ada tanda hipoventilasi
pemasangan
oksigen
3 19 Oktober Memonitor suhu S : pasien mengeluh badannya panas
2020 tubuh dan keluaran O:
urine - pasien tampak lemas
- RR : 29x/menit S : 390C TD :
129/80mmHg N : 97x/menit
- Urine output : 100cc
3 19 Oktober Mengganti linen, S : pasien mengeluh badannya panas
2020 melonggarkan O:
pakaian, - RR : 29x/menit S : 390C TD :
memberikan 129/80mmHg N : 97x/menit
kompres dingin di - Linen bersih
lipatan tubuh, - Pakaian tampak longgar
menganjurkan tirah - Pasien tampak sedang diberikan
baring kompres dingin
- Pasien melakukan tirah baring
1 19 Oktober Memberikan S : pasien mengatakan bersedia
2020 tindakan batuk O:
efektif - Sekret keluar berwarna putih
kental
- RR : 27x/ mnt
- S : 390C
- TD : 128/80 mmHg
- N : 97x/mnt
- Pasien tampak lebi lega
1,2,3 19 Oktober Menginjeksi S:-
200 - Ceftriaxone 1gr O : obat masuk melalui IV
- Pamol 1gr
1,2,3 19 Oktober Mengganti flabot S:-
200 infus RL 20tpm O : terpasang infus RL di tangan
kanan 20tpm, cairan masuk 500cc
3 19 Oktober Menganjurkan S : pasien mengatakan lega tidak haus
200 keluarga O : masuk caran melalui oral 50 cc
memberikan cairan
oral
1 20 Oktober Memonitor S : pasien mengatakan sesak
 2020 - pola napas berkurang
- bunyi napas O:
tambahan - RR : 28x/menit S : 370C TD :
- saturasi oksigen 126/75mmHg N : 88x/menit
- napas cepat dan dangkal
- terdapat suara napas ronchi
- bunyi napas normal
- tidak ada pernapasan cuping
hidung
- Terpasang kanul 4lpm
- Pasien tampak pada posisi semi
fowler
1,2 20 Oktober Memonitor S : Pasien mengatakan aliran oksigen
2020 kecepatan aliran sudah terasa nyaman
oksigen, efektifitas O:
terapi oksigen, tanda - terpasang kanul 4lpm
hipoventilasi, - RR : 28x/menit S : 370C TD :
integritas mukosa 126/75mmHg N : 88x/menit
hidung akibat - mukosa hidung lembab tidak ada
pemasangan oksigen tanda hipoventilasi
- pasien tampak pada posisi semi
fowler
3 20 Oktober Memonitor suhu S : pasien mengatakan sudah tidak
2020 tubuh dan keluaran panas lagi
urine O:
- RR : 28x/menit S : 370C TD :
126/75mmHg N : 88x/menit
- Suhu tubuh pasien tidak teraba
panas
- Urine output 80cc
3 20 Oktober Menganjurkan S : pasien mengerti
2020 banyak minum O : pasien tampak mengerti
2 20 Oktober Melakukan nebulizer S : pasien mengatakan lebih lega
2020 ventolin 2,5mg dan O : sekret keluar berwarna putih
pulmicort 0,25mg kental, tidak berbau, jumlah sedikit
dan menganjurkan kurang lebih 1 cc
batuk efektif RR : 26x/menit
1 20 Oktober Melakukan tindakan S : pasien mengatakan bersedia
2020 batuk efektif O:
- Sekret keluar berwarna putih
kental, tidak berbau, jumlah
sedikit kurang lebih 1cc
- RR : 26x/ mnt
- Pasien tampak lebih lega
1,2,3 20 Oktober Menginjeksi S:-
2020 - Ceftriaxone 1gr O : obat masuk secara iv
3 20 Oktober Memonitor hasil lab S : -
2020 O : Leukosit : 9,70
1,2 20 Oktober Menurunkan dosis S : pasien mengatakan sudah tidak
2020 kanul terlalu sesak
O:
Terpasang kanul 3 lpm
RR : 23x/menit TD : 120/76 mmHg
S : 36,90C N : 84x/menit
Pasien pada posisi semi fowler
1,2,3 20 Oktober Memonitor TTV S : pasien mengatakan sesak
2020 berkurang, merasa lebih segar
O:
 - RR : 23x/menit
- TD : 120/75 mmHg
- S : 36,80C
- N : 80x/menit
- Pasien pada posisi semi
fowler
- Terpasang kanul 3lpm
1,2 21 Oktober Memonitor pola S : pasien mengatakan sudah tidak
2020 napas, bunyi napas sesak
tambahan, saturasi O:
oksigen - RR : 21x/menit S : 36,90C TD :
124/73mmHg N : 84x/menit
- Terdengar ronchi
- bunyi napas normal
- tidak ada pernapasan cuping
hidung
- Pasien tampak segar
- Terpasang kanul 3 lpm
1 21 Oktober Melakukan S : pasien mengatakan lebih lega
2020 fisioterapi dada dan O:
menganjurkan batuk - sekret keluar, berwarna
efektif bening, tidak berbau
- RR : 20x/menit
- Tepasang kanul 3lpm
1,2 21 Oktober Mengajarkan pasien S : pasien dan keluarga mengatakan
2020 dan keluarga cara mengerti
menggunakan O : pasien dan keluarga dapat
oksigen di rumah menjelaskan kembali dan dapat
mempraktikkan cara menggunakan
oksigen
1,2,3 21 Oktober Menginjeksi S :-
2020 Ceftriaxone 1gr O : obat masuk secara iv

1,2 21 Oktober Melepas kanul S : pasien merasa nyaman

2020 O : RR : 20x/menit

1,2 21 Oktober Memonitor TTV S : pasien mengatakan merasa

2020 nyaman dan segar, tidak ada batuk
dan sesak
O:
- Pasien tampak segar
- RR : 20x/menit TD : 120/70
mmHg S : 36,90C N : 80x/menit

Aktivitas 9.
Tuliskan Analisis Tindakan Kolaburatif !

Kolaborasi pemberian obat dengan dokter dan ahli farmasi

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 3x1g per IV
- Pamol 3x1g per IV
- Nebul ventolin 2,5mg dan pulmicort 0,25mg
Kolaborasi pemberian Nutrisi dengan ahli gizi
- Menberian dieet makanan dan minum pasien
Aktivitas 10.
Tuliskan Evaluasi Keperawatan (Indikator Keberhasilan Asuhan) !
Hari Diagnosa Evaluasi Paraf
,tgl,bln,th keperawatan
21 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan sudah
Oktober bersihan jalan nafas tidak sesak
2020 b.d sekresi yang O:
tertahan - Tingkat kesadaran
composmentis
- RR : 20x/menit TD : 120/70
mmHg S : 36,90C N :
80x/menit
- Tidak ada bunyi napas
tambahan
- Tidak ada napas cuping
hidung
- Tidak ada sianosis
A : masalah teratasi
P : intevensi dihentikan, pasien
BLPL
21 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan sudah
Oktober pola nafas b.d tidak batuk
2020 hambatan upaya O:
nafas (nyeri) - Pasien tampak melakukan
batuk efektif mandiri
- Produksi sputum menurun
- RR : 20x/menit TD : 120/70
mmHg S : 36,90C N :
80x/menit
- Warna bibir dan sekitar
mulut normal, tidak ada
sianosis
- Tidak ada bunyi napas
tambahan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien
BLPL
21 Hipertermi b.d S : pasien mengatakan sudah
Oktober proses penyakit tidak panas
2020 O:
- RR : 23x/menit TD : 120/75
mmHg S : 36,80C N :
80x/menit
- Subuh pasien teraba normal,
tidak panas
- Leukosit 9,70
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Aktivitas 11.
Tuliskan Evaluasi Diri Anda Setelah Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada Kasus Ini!

Setelah mengerjakan logbook mengenai kasus pneumonia saya jadi

semakin paham bagaiman cara penanganan yang dilakukan pada klien
dengan kasus pnumonia. Untuk hambatannya sediri dari saya kurang
fahamnya mengenai pembuatan logbook di karnakan sebelumnya
terbiasa membuat asuhan keperawatan yang lebih banyak dari logbook.
Jalan keluar dari masalah Saya yaitu saya sering bertanya mengenai
 Catatan Pembimbing :

1. Overall Good
2.

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing Klinik Nama Pembimbing Akademik

Faishol Afifi Slamet, S.Kep.,Ns. Siti Lestari, MN

NIM NIP NIP

P27220020246 19651019 199403 1 006 19680507 199003 2 001

Tanda Tanda Tanda

Tangan Tangan Tangan

Tanggal 19 Oktober Tanggal Tanggal

2020