LAPORAN KASUS

1. Identitas klien
Nama : Tn ‘’M’’
Umur : 81 tahun
Alamat : Rembon
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
No. RM : 00-15-49-66
Tgl. masuk : 08-04-2021
Tgl. Pengkajian : 08-04-2021
2. Tindakann Pra Hospital : -
3. Triage :
a. Keluhan utama: Sesak
b. Riwayat keluhan utama
Sehari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengatakan sesak di
rumah, karena tidak ada perubahan kemudian keluarga klien membawa
klien UGD rumah sakit Fatima Makale pada tanggal 31 Maret 2021,
pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak, klien juga mengatakan batuk
disertai dahak, klien mengatakan tidurnya terganggu karena sesak yang
dialaminya, hanya tidur 3-4 jam pada malam hari, klien tampak lemah,
klien tampak lesuh dan gelisah.
c. TTV
TD : 160/80 mmHg
N : 48x/mnt
S : 36oC
P : 24x/mnt
SPO2 : 88 %
d. BB : 69 kg TB : 160 cm
4. Pengkajian primer
 Airway : Terdapat sekret pada jalan nafas
 Breathing : Frekuensi pernafasan 24x/mnt, klien sesak,
terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
 Circulation
- TTV :
TD: 180/110 mmHg S: 36,8 °C
N: 78x/mnt P: 24 x/mnt
SPO2 : 89%
- Tidak terjadi perubahan warna kulit.
 Desintegrity
Tingkat kesadaran :Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6V:5)
5. Pengkajian sekunder
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam, rambut pendek, rambut kering dan bersih
Palpasi : Rambut tidak rontok
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, tidak ada pengunaan alat bantu penglihatan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk
wajah oval
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
e. Telinga
Inspeksi : Auricula simetris kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada
penggunaan alat bantu pendengaran
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, septup tampak lurus, tidak ada lesi, tidak ada
secret, tidak ada epistaksis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada
penggunaan gigi palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada
perdarahan pada area mulut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar
leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
i. Dada
Inspeksi: Bentuk dada normo cest, perbandingan antara ukuran anterior-
posterior dengan lateral 1:2, terdapat otot bantu pernapasan,
tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru Resonan
Auskultasi : Bunyi nafas Ronkhi
j. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang
padat seperti pada daerah jantung)
Auskultasi : S2 “Lup” pada katup aorta katup pulmonal
S1 “Dup” pada katup trikuspidalis dan mitral
 k. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : peristaltik usus normal 8x/mnt
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
j. Ekstremitas
 Atas
kekuatan otot 5 5

Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada lesi,terpasang infus pada tangan
kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit elastis, akral teraba hangat
 Bawah
kekuatan otot 5 5

Inspeksi : Tidak ada oedema, terdapat luka pada jari kaki sebelah kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, kulit elastis, akral teraba hangat
k. Anus : klien tidak siap dikaji
l. Genetalia : tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan darah Rutin
7. Terapi :
- O2 3 lpm
- Nebulizer (Meprovent): Ipratropium bromimide 0,5 mg
Salbutamol Sulfate 2,5 mg
- IVFD RL 20 tpm
- Methylprednisolone sodium succinate 125 mg
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan sesak  Klien tampak sesak
 Klien mengatakan batuk disertai  Klien tampak batuk disertai
dahak dahak
 Klien mengatakan tidurnya  Terpasang O2 3 lpm
terganggu  Klien tampak lemah
 Klien mengatakan hanya tidur 3-  Klien tampak lesu
4 jam pada malam hari  TTV :
TD: 180/110 mmHg
S: 36,8 °C
N: 78x/mnt
P: 24 x/mnt
SPO2 : 89%
 DIAGNOSA & INTERVENSI

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola napas Pertukarana karbondioksida 1. Monitor kecepatan,
berhubungan dengan dan oksigen di alveoli untuk irama, kedalaman
keletihan otot mempertahankan konsentrasi dan kesulitan
pernafasan dan darah arteri berat. bernafas,
deformitas dinding Tujuan : 2. Monitor saturasi
dada. setelah dilakukan tindakan oksigen,
DS : keperawatan 3x24 jampasien 3. Observasi TTV
 Klien akan mempertahankan pola 4. Kaji pola napas
mengatakan napas yang efektif. pasien
sesak 5. Berikan
DO : bronkodilator bila
 Klien tampak perlu
sesak 6. Pasangkan 02
 Terpasang O2 sesuai kebutuhan
3 lpm pasien
 RR: 24x/mnt

2. Ketidakefektifan NOC: NIC:

bersihan jalan napas Saluran trakeobronkial yang 1. Posisikan pasien
berhubungan dengan terbuka dan lancar untuk untuk
mucus dalam jumlah pertukaran udara berat memaksimalkan
berlebihan menjadi ringan dengan ventilasi
DS : Klien indikator :Kemampuan untuk 2. Keluarkan sekret
mengatakan mengeluarkan secret. dengan batuk
batuk disertai Tujuan: setelah dilakukan (teknik batuk
dahak tindakan keperawatan 3x24 efektif),
DO : Klien tampak jam pasien akan 3. Monitor vital sign
 batuk mempertahankan bersihan (RR)
jalan napas yang efektif. 4. Observasi suara
tambahan,
5. Latih napas dalam
(teknik relaksasi).

3. Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan Perasaan nyaman, tidur sesuai 1. Kaji pola tidur
sesak nafas dengan pola kebiasaan, dan pasien
DS : kebutuhan istirahat cukup. 2. Jelaskan
 Klien Tujuan: setelah dilakuakn pentingnya tidur
mengatakan tindakan keperawatan 3x24 yang adekuat
tidurnya jam pasien dapat tidur sesuai kepada klien
terganggu dengan kebutuhan 3. Identifikasi
 Klien penyebab gangguan
mengatakan tidur
hanya tidur 3- 4. Ciptakan
4 jam pada lingkungan yang
malam hari nyaman
DO :
 Klien tampak
sesak
 Klien tampak
lemah
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

N Implementasi Evaluasi
O
1. 1. Memonitor kecepatan, irama, S:
kedalaman dan kesulitan bernafas - Klien
Hasil : RR: 24x/menit, klien tampak mengatakan
sesak masih sesak
2. Memonitor saturasi oksigen O:
Hasil : SPO2 : 89% - Klien tampak
3. Mengobservasi TTV masih sesak
Hasil : TD: 180/110 mmHg - RR: 24x/menit
S: 36,8 °C - SPO2 : 96%
N: 78x/mnt A : Ketidakefektifan
P: 24 x/mnt pola napas
4. Memberikan bronkodilator bila perlu (masalah belum
Hasil : Pasien dipasangkan Nebulizer teratasi)
(Meprovent) P : Lanjutkan
5. Kolaborasi pemberian O2 intervensi 1, 2, 3, 4,
Hasil : Klien dipasangkan O2 3 lpm 5
2. 1. Memposisikan pasien untuk S: Klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi masih batuk
Hasil : Pasien diposisikan semi fowler O : klien tampak masih
2. Mengeluarkan sekret dengan batuk batuk
(teknik batuk efektif) A : Ketidakefektifan
Hasil : Pasien diajarkan batuk efektif bersihan jalan napas
dan pasien mengerti dan (masalah belum
mengikuti teratasi)
3. Memonitor vital sign (RR) P : Lanjutkan
Hasil : RR: 24x/mnt intervensi 1, 2, 3, 4,
4. Mengobservasi suara tambahan 5
 Hasil : Terdapat suara tambahan
Ronkhi
5. Melatih napas dalam (teknik relaksasi).
Hasil : Klien mengerti dan mengikuti
3. 1. Mengkaji pola tidur pasien S : Klien mengatakan
Hasil : Klien mengatakan tidurnya tidurnya terganggu
terganggu karena sesak, klien O : Klien tampak
juga mengatakan hanya tidur lemah
3-4 jam pada malam hari A : Gangguan pola
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang tidur (masalah
adekuat kepada klien belum teratasi )
Hasil : Klien mengerti P: Lanjutkan ntervensi
3. Mengidentifikasi penyebab gangguan 1, 2, 3, 4
tidur
Hasil : Klien tidak bisa tidur karena
sesak
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : Pengunjung dibatasi