ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN ASMA ATTACK

DI RUANG IGD RSUD DR. ADHIYATMA SEMARANG

DISUSUN OLEH:
ISTIJABATUL ALIYAH
092080210

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2012
A. PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian dilakukan tanggal 30 November 2012, jam 18.36 WIB
1. Airway
Suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+), tidak terdapat sumbatan,
terdapat penumpukan sekret, pengembangan dada kanan dan kiri simetris.

2. Breathing
Klien sesak nafas, memakai O2 kanul 2 liter/menit, terdapat wheezing (+), irama
teratur, kedalaman bernafas dalam. SPO2: 100%, RR: 24 x/menit.

3. Circulation
TD: 161/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Suhu: 36,5 0 C, RR: 24 x/menit, SPO2:
100%, akral dingin (-), CRT: < 3 detik, tidak sianosis, klien dipasang infus RL
drip Aminopilin 1 g 20 tpm.

4. Disability
Pemeriksaan GCS: E4M6V5, besar pupil 2/2, reaksi pupil +/+, tidak terdapat
gangguan sensorik motorik, tingkat kesadaran: composmentis.

5. Exposure
Tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada oedema di ekstremitas atas maupun
bawah, klien memakai selimut untuk mencegah hipotermia.

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tengiri VI RT 5/6 Semarang
Diagnosa medis : Asma Attack
Tanggal/jam masuk : 30 November 2012 Jam 18.36
Sumber informasi : Klien
 Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Suami klien

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama: Klien mengatakan sesak nafas.

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sesak nafas sejak jam 4 sore tanggal 30 November, mual dan
muntah terus menerus berupa cairan dan lendir, batuk (+), demam (-),
BAB/BAK (+). Sesampainya di RSUD ADHIYATMA melalui IGD, dilakukan
pemeriksaan fisik. KU: sesak nafas, GCS: 15, tingkat kesadaran: composmentis,
TD: 161/90 mmhg, Nadi: 92 x/permenit, RR: 24 x/permenit, Suhu: 36,5˚C, klien
dipasang infus RL drip Aminopilin 1 g 20 tpm, memakai O2 kanul 2 liter/menit,
SPO2: 100 %.

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat asma dan hipertensi. Tidak pernah
kontrol rutin ke dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
yang dialami klien.

6. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan Rumah dan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Tidak ada.

7. Pengkajian head to toe

a. Kepala
Bentuk : Mesochepal, tidak terdapat benjolan.
Rambut : Berwarna hitam, bersih dan tidak berketombe.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, kaku kuduk (-).
Wajah : Tampak pucat, tidak ada bekas luka.
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya mata +/+.
Hidung : Terpasang O2 kanul 2 liter/menit
 Telinga : Tidak ada serumen
Mulut : Mukosa bibir kering, sekret banyak.
b. Dada
Jantung
I : Ictus cordis tidak nampak
Pa : Ictus cordis tidak teraba di midklavikula IV-V
Pe : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung I dan II reguler
Paru-paru
I : Bentuk simetris, pergerakan dada kanan kiri simetris.
Pa : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Pe : Terdengar bunyi sonor
A : Suara nafas wheezing (+), Ronkhi (+)
c. Abdomen
I : Bentuk datar/simetris
A : Peristaltik usus ada
Pe : Terdengar suara thympani
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Ekstremitas atas dan bawah
Pada ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus RL drip Aminopilin 1 g 20
tpm, tudak terdapat oedema pada ekstremitas atas maupun bawah.

8. Data biologis
a. Sistem pernafasan
1) Airway
Suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), ronkhi (+), tidak terdapat
sumbatan, terdapat penumpukan sekret, pengembangan dada kanan dan
kiri simetris.
2) Breathing
 Klien sesak nafas, memakai O2 kanul 2 liter/menit, terdapat wheezing (+),
irama teratur, kedalaman bernafas dalam. SPO2: 100%, RR: 24 x/menit.
b. Sistem kardiovaskuler
TD: 161/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Suhu: 36,50 C, RR: 24 x/menit, SPO2:
100%, akral dingin (-), CRT: < 3 detik, tidak sianosis, klien dipasang infus RL
drip Aminopilin 1 g 20 tpm.
c. Sistem saraf pusat
Pemeriksaan GCS: E4M6V5, besar pupil 2/2, reaksi pupil +/+, tidak terdapat
gangguan sensorik motorik, tingkat kesadaran: composmentis.
d. Sistem pencernaan
Klien terpasang infus RL drip Aminopilin 1 g 20 tpm.
e. Sistem musculoskeletal
Tidak terdapat luka ataupun fraktur.
f. Sistem perkemihan
Hasil pengkajian sistem perkemihan dalam batas normal, tidak ada gangguan.
g. Sistem integumen
Turgor kulit baik, kelembaban kulit baik.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI MEDIS

Infus : RL drip Aminopilin 1 g 20 tpm
Nebulizer

D. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
30-11-2012 DS: klien mengatakan sesak Gangguan Gangguan
Jam 18.36
nafas. suplai oksigen pertukaran gas
DO: klien tampak kesulitan
dan kerusakan
untuk bernafas
alveoli
Wheezing (+)
TD: 161/90 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Suhu: 36,50 C
RR: 24 x/menit
SPO2: 100%
30-11-2012 DS: klien mengatakan batuk Adanya sekresi Ketidakefektifan
Jam 18.36 DO: sekret banyak, sekresi
mucus yang jalan nafas
 tertahan, akumulasi sekret kental
kental.
30-11-2012 DS: klien mengatakan mual Mual dan Gangguan
Jam 18.36
dan muntah terus menerus muntah. pemenuhan nutrisi
DO: muntah berupa cairan
kurang dari
dan lendir, mukosa bibir
kebutuhan tubuh
kering, turgor kulit baik.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen dan kerusakan alveoli.
2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya
sekresi mucus yang kental.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DP TUJUAN DAN KH INTERVENSI
30-11-2012 1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekuensi, kedalaman
Jam 18.36
keperawatan selama 30 menit pernafasan.
b. Atur posisi klien
diharapkan tidak ada
semifowler.
gangguan pertukaran gas
c. Auskultasi bunyi nafas,
dengan KH :
catat bunyi tambahan.
a. Wheezing (-)
d. Observasi tanda vital dan
b. Menunjukkan perbaikan
irama jantung.
ventilasi dan oksigenasi
e. Kolaborasi pemberian
jaringan adekuat.
oksigen tambahan.
f. Kolaborasi pemberian obat
Bronkodilator, misal
Nebulizer.

30-11-2012 2 Setelah dilakukan tindakan a. kaji

Jam 18.36
keperawatan 30 menit warna, kekentalan, dan
diharapkan jalan nafas klien jumlah sekret
b. Atur
kembali efektif dengan KH :
posisi semifowler.
 a. Klien dapat
mendemonstrasikan batuk
efektif.
b. Pernafasan teratur, RR: 24
x/menit
c. Wheezing (-)
d. Sekret tidak ada
e. Akumulasi sekret tidak
kental
f. Mampu mengeluarkan
secret
15-11-2012 3 Setelah dilakukan tindakan
Jam 18.36
keperawatan selama 30 menit
diharapkan tidak ada
gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dengan KH:
Mual (-), muntah (-), mukosa
bibir baik, turgor kulit baik.
c. Ajark
an cara batuk efektif.
d. Bantu
klien latihan nafas dalam.
e. Perta
hankan intake cairan
minimal 2500 ml/hari.
f. Ausk
ultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi nafas, misal
wheezing, krekels, dan
ronkhi
g. Kaji
frekuensi pernafasan
a. Kaji kebiasaan diet,
masukan makanan saat ini.
b. Auskultasi bunyi usus
c. Berikan perawatan oral,
buang sekret, berikan wadah
khusus untuk sekali
pakai/tisu
d. Dorong periode istirahat 1
jam setelah dan sebelum
makan.
e. Berikan makan porsi kecil
tapi sering
f. Hindari makanan yang
panas atau dingin
g. Timbang berat badan sesuai
indikasi
h. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian makanan
yang mudah dicerna, secara
nutrisi seimbang
i. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium, misalnya
 albumin serum, transferin,
profil asam amino.

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
30-11-2012 I, II a. Mengobservasi pola dan S: -
Jam 18.36
frekuensi nafas, O:
mengauskultasi suara TD: 161/90 mmhg
nafas dan mencatat TTV Nadi: 92 x/menit
RR: 24 x/menit
SPO2: 100%
I, II Wheezing (+)
Sesak (+)

S: -
b. Memposisikan klien
I
O: Klien tampak
dengan posisi semi fowler
lebih nyaman.

S: -
O: O2 kanul 2
c. Mengkolaborasikan
liter/menit
pemberian oksigen
tambahan
II a. M S: -
O: sekret kental
engkaji warna, kekentalan,
dan jumlah sekret

I a. Mengkolaborasikan S: -
O: klien tampak
pemberian obat
lebih nyaman
Bronkodilator, misal
Nebulizer.

H. EVALUASI
TGL/JAM DP EVALUASI TTD
30-11-2012 I S: -
Jam 19.00 O: a. Sesak berkurang
b. Wheezing (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
a. Kaji frekuensi, kedalaman
pernafasan.
b. Atur posisi klien semifowler.
c. Auskultasi bunyi nafas, catat
bunyi tambahan.
d. Observasi tanda vital dan irama
jantung.
e. Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan.

II S: -
O:
a. Sekret masih ada
b. Wheezing (+)
c. Akumulasi sekret masih kental
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. kaji warna, kekentalan, dan
jumlah secret
b. Ajarkan cara batuk efektif.
c. Bantu klien latihan nafas dalam.
d. Pertahankan intake cairan
minimal 2500 ml/hari.
e. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya bunyi nafas, misal
wheezing, krekels, dan ronkhi
f. Kaji frekuensi pernafasan
g. Kolaborasi pemberian obat
Bronkodilator, misal Nebulizer.

III S: -
O: Mual (+), muntah (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Kaji kebiasaan diet, masukan
makanan saat ini.
b. Auskultasi bunyi usus
c. Berikan perawatan oral, buang
sekret, berikan wadah khusus
untuk sekali pakai/tisu
d. Dorong periode istirahat 1 jam
setelah dan sebelum makan.
e. Berikan makan porsi kecil tapi
sering
f. Hindari makanan yang panas
atau dingin
g. Timbang berat badan sesuai
indikasi
h. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian makanan yang
mudah dicerna, secara nutrisi
seimbang
i. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium, misalnya albumin
serum, transferin, profil asam
amino.