ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. R DENGAN SROKE HEMORRAGIC DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun oleh :

DONA PUTU SARI

P1337420617030

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. R DENGAN STROKE HEMORRAGHIC DI RUANG IGD

RUMAH SAKIT dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Tgl Pengkajian : Rabu, 21 April 2021

Pukul : 08:00 WIB

Diagnosa Medis : Stroke Hemorrhagic

Ruang/Rumah Sakit : IGD / RS dr. Gondo Suwarno Ungaran

A. Identitas Klien

1. Nama Pasien : Tn. R

2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Alamat : Rejosari
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Umur : 76 tahun
8. Pendidikan : SD
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD pada pukul 04.00 WIB dalam keadaan tidak sadar. Keluarga
mengatakan, pasien sempat mengeluh pusing pada pukul 03.30 WIB.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis Kejadian)

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat mengeluh pusing pada pukul 03.30
WIB dini hari. Pasien dibawa keluarga ke IGD RS dr. Gondo Suwarno Ungaran dengan
kondisi tidak sadarkan diri. Pasien sesak napas, sempat kejang dan muntah berwarna
merah kehitaman saat dibawa ke IGD. Pasien tidak pernah control/ berobat ke dokter/
Rumah sakit.
D. Keadaan Umum (Primary Survey)

1. Airway
Pasien terdapat sumbatan, jalan nafas terdapat sumbatan berupa muntahan,
terdapat stridor, tidak ada sianotik.

2. Breathing
Nafas pendek, Frekuensi nafas dada regular 25 x menit, Pergerakan dada
simetris, irama nafas tidak teratur, bunyi nafas vesikuler, SPO2 92%

3. Circulation
Terdapat perdarahan dalam tubuh, warna kulit pucat, akral dingin, capillary
refill > 2 detik, tekanan darah 210/100 mmHg nadi 97x/menit, suhu 36,5oC.
4. Disability
Keadaan umum lemas, kesadaran koma, GCS E : 1 M : 2 V : 1, pupil normal
terhadap respon cahaya,diameter pupil 2 cm. kemampuan motoric sisi kanan dan sisi
kiri tubuh pasien tidak bisa digerakkan.

5. Eksposure
Tidak terdapat adanya lesi, laserasi, maupun luka tekan. Terpasang catether
urine dengan total cairan 200cc.

E. Pengkajian Kegawatan
1. Status Airway : Jalan napas paten, terdapat sumbatan
2. Status Breathing : Napas dibantu dengan NRM 8 lpm
3. Status Circulation : Tekanan darah 210/100 mmHg
4. Faktor Drug : Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
5. Faktor Environment : Keadaan lingkungan tidak terkaji secara detail
6. Faktor Fluid : terdapat tanda-tanda dehidrasi, terdapat tanda-tanda syok
hipovolemik

F. Secondary Survey
1. Kepala : Rambut beruban, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
2. Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek terhadap cahaya positif
3. Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada pembesaran polip
4. Telinga : Simetris, sedikit kotor, terdapat serumen
 5. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak, dada datar
- Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara jantung pekak
- Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II
8. Paru :
- Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara paru sonor
- Auskultasi : Bunyi vaskuler
9. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi
- Auskultasi : Bising usus normal 12 x/menit
- Perkusi : Bunyi timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genitalia : Tidak ada kelainan pada genitalia klien, tidak ada benjolan
11. Ekstremitas : Terdapat kelemahan pada kedua ekstremitas kanan dan kiri klien
dengan kekuatan otot

1 1
1 1
12. Kulit : : Kulit kering, tidak ada lesi, CRT lebih dari 2 detik, warna kulit
pucat, turgor kulit menurun

G. Terapi Advise Dokter

- O2 NRM
- Infus RL 20 tpm
- Pasang Dower catether
- Injeksi Citicolin 500 mg/IV
- Injeksi Ondansetron 1 amp/IV
- Injeksi Nicardipin 11 cc/jam
 - Injeksi Mecobalamin 1 Amp/IV
- Injeksi Omeprazol 1 Amp/ IV
- Asam Tranexamat 500 mg/ IV
- NGT
- Elektrode
H. Rumusan Masalah/Daftar Masalah

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Perfusi jaringan perifer Perdarahan intra cerebral
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak efektif (D.0009)
mengeluh nyeri kepala/ pusing dan
mengalami sesak nafas
DO :
Nafas pendek
Sempat terjadi kejang
warna kulit pucat,
Akral dingin,
Capillary refill > 2 detik,
Keadaan : Lemah
Kesadaran : koma
GCS : E : 1 M : 2 V : 1
TD : 210/100 mmg/Hg
Nadi : 97 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SPO2 : 92 %
DS :- Bersihan jalan nafas Sekresi yang tertahan
DO : tidak efektif (D.0001)
Nafas pendek
Terdapat muntahan yang berwarna
merah kehitaman sebanyak 250 cc
yang menghambat jalan nafas
Frekuensi nafas dada regular 25 x
menit,
Pergerakan dada simetris, Irama
nafas tidak teratur.
Terdapat suara stridor.
Keadaan : Lemah
Kesadaran : koma
GCS : E : 1 M : 2 V : 1
TD :210/100 mmg/Hg
Nadi : 97 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SPO2 : 92 %

DS :- Hambatan mobilitas Gangguan neuromuskular

DO : fisik (D.0054)
Terjadi kejang dan kekakuan otot
Keadaan : Lemah
Kesadaran : koma
GCS : E : 1M : 2 V : 1
TD : 200/100 mmg/Hg
Nadi : 97 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SPO2 : 92 %
Kekakuan otot
1 1
1 1

I. Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d Perdarahan intra cerebral (D.0009)
 J. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

.
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas,
efektif berhubungan dengan keperawatan 1x 60 menit guanakan teknik chin
sekresi yang tertahan diharapkan tidak ada lift atau jaw thrust bila
sumbatan jalan nafas perlu
pasien dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas
hasil : sebelum dan sesudah
1) Mendemonstrasikan suctioning
batuk efektif dan suara 3. Informasikan pada
nafas yang bersih, tidak klien dan keluarga
ada sianosis dan tentang suctioning
dyspneu (mampu
4. Pasang mayo
mengeluarkan sputum,
5. Gunakan alat yang
mampu bernafas dengan
steril di setiap
mudah, tidak ada pursed
melakukan tindakan
lips)
6. Monitor status oksigen
2) Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien pasien
tidak merasa tercekik, 7. Hentikan suksion dan
irama nafas, frekuensi berikan oksigen apabila
pernafasan dalam pasien menunjukkan
rentang normal, tidak bradikardi, peningkatan
ada suara nafas saturasi O2, dll
abnormal)
3) Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum
jaringan cerebral keperawatan selama 1 x 60 dan TTV
berhubungan dengan menit, perfusi jaringan 2. Berikan posisi kepala
 perdarahan intra cerebral. otak dapat tercapai secara lebih tinggi 30º
optimal dengan kriteria 3. Catat perubahan pasien
hasil : dalam merespon
- pasien tidak gelisah stimulus
- TTV dalam batas 4. Periksa sirkulasi perifer
normal ((TD: sistole < 5. Monitor kemerahan,
130, Diastol < 85 nyeri, atau bengkak
mmHg, S: 36,5 - 37,5 pada ekstremitas
˚C, RR: 18-24 6. Monitor adanya
x/menit, N: 60-100 parestesia
x/menit) 7. Ciptakan lingkungan
- Komunikasi jelas yang nyaman dan batasi
- GCS normal E4 V5 pengunjung
M6, kesadaran 8. Kolaborasi dengan
composmentis. dokter pemberian obat.

K. Implementasi

Diagnosa
Tindakan
Keperawata Waktu Respon
Keperawatan
n
DX I 09.00 Membuka jalan nafas, Ds: -
guanakan teknik chin Do:
lift atau jaw thrust bila - Nadi : 98 x/menit
perlu - Tidak ada edema
- CRT >2 detik
- Suhu : 36,7˚C
- Terdapat sumbatan
Auskultasi suara nafas berupa muntahan pada
sebelum dan sesudah jalan nafas
suctioning

DX I 09.15
Menginformasikan Ds: keluarga mengatakan
pada klien dan keluarga setuu dengan tindakan yang
 tentang suctioning dilakukan asalkan pasien
Menggunakan alat yang selamat
steril di setiap Do:
melakukan tindakan Terdapat suara stridor yang
menghalani pernafasan
Melakukan sectioning Terdapat muntahan sebanyak
Memasang mayo untuk 250 cc berwarna merah
membuka jalan nafas kehitaman dengan tekstur
pasien kental
DX II 09.20

Mengkaji keadaan Ds: -

umum dan TTV Do :
- Tidak ada kemerahan pada
Melakukan ekstremitas
pemeriksaan EKG - Tidak ada edema pada
ekstremitas klien
Memberikan posisi - Tidak ada nyeri tekan
kepala lebih tinggi 30º - pasien sempat kejang dan
memngalami kekakuan otot
Mencatat perubahan
- Akral dingin
pasien dalam merespon
- Kapileri refill >2 dtk
stimulus
- Hasil TTV:
Keadaan : Lemah
Memeriksa sirkulasi
Kesadaran : koma
perifer
GCS : E : 1 M : 2 V : 1
TD :210/100
mmg/Hg
Nadi : 97 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 oC
DX I 09.30
SPO2 : 92 %
Hasil EKG : ST-segment
Memonitor status
 oksigen pasien elevation (anterior)
Ds: -
Menghentikan suksion Do : SPO2 pasien membaik
dan Memasang NRM 8 yaitu 97%
lpm sesuai advice Sudah tidak ada secret/
dokter. muntahan yang menghalangi
jalan nafas
DX II 09.40
Pernafasan adekuat

Memonitor adanya
parestesia
Ds: -
Menciptakan Do: pasien tampang lebih
lingkungan yang rileks dan tidak terjadi kejang
nyaman dan batasi berulang
DX I, II 09.45 pengunjung

Kolaborasi dengan
dokter pemberian obat
- O2 NRM Ds : Keluarga mengatakan
- Infus RL 20 tpm seuju dengan tindakan yang
- Pasang Dower dilakukan petugas medis untuk
catether menyelamatkan pasien
- Injeksi Citicolin Do : pasien tampak tidak sesak
500 mg/IV napas, pernafasan adekuat,
- Injeksi SPO2 mengalami peningkatan
Ondansetron 1 dari 92 menjadi 97%
amp/IV
- Injeksi Nicardipin
11 cc/jam
- Injeksi
Mecobalamin 1
Amp/IV
 - Injeksi Omeprazol
1 Amp/ IV
- Asam Tranexamat
500 mg/ IV
- NGT
- Elektrode

L. Rencana tindak lanjut

Tanggal/ Diagnosa
Evaluasi
Jam Keperawatan
21 April Bersihan jalan S:-
2021 nafas tidak O:
13.00 WIB efektif b.d - Tidak ada secret yang menghambat
Sekresi yang pernafasan
tertahan - SPO2 meningkat dari 92% menjadi 97%
(D.0001) - Pernafasan adekuat dengan bantuan NRM
- Tidak ada suara napas tambahan
- Frekuensi nafas dada regular 25 x menit,
- Pergerakan dada simetris
- Irama nafas tidak teratur.
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi pernafasan dengan alat bantu
- Posisikan semi fowler
- Pindahkan ke ruang rawat inap
21 April Perfusi perifer S : Keluarga mengatakan pasien mengalami
2021 tidak efektif b.d kekakuan otot
13.00 WIB Perdarahan intra O :
cerebral Keadaan : Lemah
(D.0009) Kesadaran : koma
GCS : E : 1M : 2 V : 1
TD : 200/100 mmg/Hg
Nadi : 97 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SPO2 : 92 %
Kekakuan otot
1 1
1 1
- CRT lebih dari 2 detik
- Tidak ada kemerahan, atau bengkak pada
ekstremitas klien
- Tidak ada parestesia (kesemutan)
- Tidak ada alergi pada obat setelah
diberikan
- Pasien masih menglami penurunan
kesadaran
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Periksa sirkulasi perifer
- Monitor kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstremitas
- Monitor adanya parestesia
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
- Pindahkan ke ruang rawat inap