ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE LUNG OEDEMA
DI RUANG IGD RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

Oleh:
Ardean Wahyu Nengtyas
201410461011021

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl. Datang ke IGD : 26 Oktober 2015 No. Register : 383727

Jam Datang ke IGD : 07.15 WIB Cara datang : Diantar

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I Nama : Tn. H
Umur : 57 tahun Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Kawi No. 76 Alamat : Kepanjen
Kec. Kepanjen Kab. Malang Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA PASIEN MRS

Pasien mengeluh sesak nafas sejak satu minggu yang lalu.

III. DIAGNOSA MEDIS

Acute Lung Oedema dan Oedema Anasarka

IV. PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAY
Paten
2. BREATHING
RR : 30 x/menit
SpO2 74%
Penggunaan otot nafas tambahan
3. CIRCULATION
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
S : 360 C
CRT < 2 detik
Ekstremitas : dingin
4. DISABILITY
 Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Pupil : Isokor
Pasien terlihat gelisah
5. EKSPOSURE/ENVIRONTMENT/EVENT
- Melakukan eksplorasi pada seluruh tubuh, tidak ada perdarahan, terdapat edema
pada seluruh tubuh, melakukan pemasangan monitor, pemeriksaan EKG,
menyelimuti pasien, dan memberikan O2 NRBM 10 lpm.
- Pasien mengatakan merasakan sesak nafas sejak satu minggu yang lalu kemudian
semakin sesak mulai pukul 02.00 WIB dan dibawa ke IGD pada pukul 07.00 WIB.

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan mengalami bengkak
pada kedua kaki sejak 2 bulan yang lalu serta bengkak pada skrotum sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien mengeluh nyeri skala 6 pada skrotum dirasakan tumpul, berlangsung
terus-menerus, dan diperparah jika dibuat aktivitas. Dalam 1 bulan terakhir pasien sulit
untuk buang air kecil, produksi urine hanya 50 cc. Pasien merasa semakin sesak sejak
pukul 02.00 dan oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen
pukul 07.00 untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit, yaitu ayah pasien sudah
meninggal karena penyakit paru-paru.
3. Anamnesa Singkat (AMPLE)
- Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
- Medikasi : Pasien mengkonsumsi obat-obatan jantung.
- Nyeri : Pasien mengeluh nyeri pada skrotum.
- Terakhir kali makan : pukul 18.00 WIB
- Penyebab injury : -
4. Pemeriksaan Head to toe (Fokus Area Injury)
a. Kepala
Bentuk bulat, wajah simetris dan bengkak, warna rambut hitam dan beruban,
rambut tidak rontok.
Mata : konjungtiva ananemis, sklera ikterik, pupil isokor, miosis.
 Telinga : simetris, bentuk normal, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada
gangguan pendengaran.
Hidung : simetris, ukuran normal, tidak terdapat kotoran pada lubang hidung.
Mulut : simetris, mukosa bibir pucat, gigi utuh, lidah normal, terdapat bau mulut.
b. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
posisi trakea simetris.
c. Dada
I : simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas, iktus cordis terlihat.
P : Tidak terdapat massa, iktus cordis teraba.
P : Suara perkusi dullness
A : Suara paru ronchi pada semua lapang paru
d. Abdomen
I : simetris, supel.
A : Terdapat suara bising usus.
P : Tidak terdapat massa, nyeri tekan pada ulu hati.
P : Suara perkusi hipertympani.
e. Genitourinaria
Skrotum terlihat edema, produksi urine 50 cc.
f. Ekstremitas
Rentang gerak normal, ujung ekstremitas pucat, terdapat pitting edema pada
ekstremitas +2 +2
+3 +3
g. Integumen
Kulit : terkstur keriput, CRT > 2 detik.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 26 Oktober 2015 dilakukan pemeriksaan EKG
Pemeriksaan radiologi : tanggal 26 Oktober 2015 dilakukan Foto Thorax AP
Pemeriksaan lab. darah tanggal 26 Oktober 2015 : DL, GOPUC, SE, Albumin (hasil
masih belum ada)

VII. TERAPI MEDIS

Tanggal 26 Oktober 2015
Oksigen NRBM 10 lpm
Infus NS 500 cc/24 jam (5 tetes/menit)
Nebul Ventolin 1 amp
Obat dalam syring pump loading:
- Furosemid 300 mg 1cc/jam

TTD PERAWAT

( )

ANALISA DATA
 MASALAH
NO. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : Mukus dalam Jumlah Ketidakefektifan Bersihan
- Pasien mengatakan berlebih Jalan Nafas
mengalami sesak nafas sejak
satu minggu yang lalu dan
semakin sesak mulai pukul
02.00 WIB.
DO :
- Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96 x/menit
- S : 360 C
- RR : 30 x/menit
- SpO2 74%
- Ekstremitas : dingin dan pucat
- Mukosa bibir pucat
- Pasien terlihat sesak
- Penggunaan otot bantu nafas
- Nafas dangkal dan dalam
- Ronchi pada semua lapang
paru
2. Gangguan Mekanis Kelebihan Volume Cairan
DS : Regulasi
- Pasien mengatakan bengkak
pada kedua kaki sejak 2 bulan
yang lalu serta bengkak pada
skrotum sejak 1 bulan yang
lalu
DO :
- Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96 x/menit
- S : 360 C
- RR : 30 x/menit
- SpO2 74%
- Suara perkusi paru dullness
- Intake infus NS 500 cc/24 jam
(5 tpm)
- Output urine 50 cc
- Edema pada skrotum
- Edema ekstremitas +2 +2
3. Agens Cedera Biologis Nyeri Akut
+3 +3

DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada
skrotum dirasakan tumpul,
berlangsung terus-menerus,
dan diperparah jika dibuat
aktivitas.
 DO :
- Kesadaran compos mentis
- GCS 456
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96 x/menit
- S : 360 C
- RR : 30 x/menit
- Nyeri skala 6
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Pasien terlihat gelisah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf
. Muncul Teratasi
1. 26 – 10 – 2015 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
berhubungan dengan Mukus dalam
jumlah berlebih

2. 26 – 10 – 2015 Kelebihan Volume Cairan berhubungan

dengan Gangguan Mekanisme Regulasi

3. 26 – 10 - 2015 Nyeri Akut berhubungan dengan Agens

Cedera Fisik
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. I
Usia : 57 tahun
Alamat : Jl. Kawi No. 76 Kec. Kepanjen Kab. Malang
No. RM : 383727

No. Dx. NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
status respirasi pasien meningkat dengan indikator : 2. Monitor respirasi dan status O2.
1. Tidak ada dyspneu (5) 3. Pasang O2 NRBM 10 lpm.
2. Tidak ada sianosis (5) 4. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (5) 5. Keluarkan sekret dengan suction.
4. TTV dalam batas normal (5) 6. Berikan bronkodilator bila perlu.
7. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam, 1. Monitor TTV

kelebihan volume cairan teratasi dengan indikator : 2. Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan
1. Terbebas dari edema (5) 3. Monitor hasil lab
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu (5) 4. Monitor output dan input cairan
3. TTV dalam batas normal (5) 5. Monitor tanda dan gejala edema
4. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingunggan 6. Pasang kateter urine
(5) 7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Kolaborasi pemberian diuretik
9. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan pengobatan dan terapi.

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam
pasien tidak mengalami nyeri dengan indikator :
1. Mampu mengontrol nyeri (5)
2. Melaporkan nyeri berkurang (5)
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi,
tanda dan gejala nyeri) (5)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang (5)
5. TTV dalam batas normal (5)
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Monitor TTV.
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : nafas dalam, distraksi relaksasi,
dan kompres hangat/dingin.
6. Tingkatkan istirahat.
6. Tidak mengalami gangguan tidur (5) 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
8. Berikan informasi tentang penyebab nyeri dan cara mengontrol nyeri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. I
Usia : 57 tahun
Alamat : Jl. Kawi No. 76 Kec. Kepanjen Kab. Malang
No. RM : 383727

No. Tang Implementasi Paraf Tanggal / Evaluasi Par

DX gal / Jam af
Jam
26-10-2015 26-
1 07.15 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 10-
ventilasi : memberikan posisi semifowler. 201 S : Pasien mengatakan sesaknya sudah
1 07.17 Mengukur RR : 30 x/menit dan saturasi O2 : 5 berkurang (4).
74%. 12.0 O:
1 07.19 Memberikan O2 NRBM 10 lpm. 0 - TTV, didapatkan hasil : (4)
1 07.20 Mengukur TTV, didapatkan hasil : Dx. Kesadaran compos mentis
, - Kesadaran compos mentis 1 GCS 456
2 - GCS 456 TD : 110/70 mmHg
, - TD : 110/80 mmHg N : 90 x/menit
3 - N : 96 x/menit S : 360 C
RR : 24 x/menit
- S : 360 C
- SpO2 : 96% (4)
- RR : 30 x/menit
07.25 - Terdapat ronchi pada semua lapang
Melakukan nebul dengan ventolin 1 amp.
07.30 paru (3)
Memberikan cairan infus NS 500 cc/24 jam (5
- Foto Thorax menunjukkan adanya
tpm).
07.35 penumpukan cairan (2)
Memasang kateter urine.
1 07.40 A : Masalah teratasi sebagian
Memberikan injeksi dalam syiring pump :
2 P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6,7
Furosemid 300 mg (1 cc/jam).
07.50
Memonitor adanya edema : terdapat edema
2 S : Pasien mengatakan masih terdapat
pada semua ekstremitas dan skrotum.
2 08.00 bengkak pada kedua kaki dan skrotum (2)
Memonitor hasil urine output : 50 cc
08.05 O:
Melakukan pengkajian nyeri secara
2 - TTV, didapatkan hasil : (4)
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Kesadaran compos mentis
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,
2 Dx. GCS 456
3 didapatkan hasil : nyeri skala 6 pada skrotum
dirasakan tumpul, diperparah jika dibuat
08.08 aktifitas, dan berlangsung terus-menerus.
Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan : pasien terlihat meringis
08.10 kesakitan dan gelisah.
3 Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan,
08.15 pencahayaan, dan kebisingan
3 Memberikan informasi tentang penyebab nyeri,
08.20 cara mengontrol nyeri.
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
3 untuk mengurangi nyeri : nafas dalam dan
distraksi relaksasi.
3 dan berlangsung terus-menerus(3)
Dx.
2 TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 360 C
RR : 24 x/menit
- Produksi urine 200 cc (3)
- Terdapat edema pada semua
ektremitas dan skrotum (2)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi No.
1,2,3,4,5,6,7,8,9
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang pada skrotum, nyeri dirasakan
tumpul, diperparah jika dibuat aktivitas,
O:
- TTV, didapatkan hasil : (4)
Kesadaran compos mentis
3 GCS 456
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 360 C
RR : 24 x/menit
- Nyeri skala 4 (4)
- Pasien masih terlihat gelisah (3)
- Pasien tidak bisa tidur (2)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi No.
1,2,3,4,5,6,7,8