FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

NamaMahasiswa : Satriya
NIM : 212133043
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal/Hari Pengkajian : Rabu, 14 September 2022
Jam :14:00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
InisialKlien : Ny. H No. Reg/MR : 001700667
Umur : 72 Tahun Tgl. MRS : 14 September 2022
JenisKelamin : Perempuan Diagnosa : hemaparase dextra e.c
susp snh
Suku/Bangsa : tiong hoa
Agama : Budha Patient‘s Label:
Pekerjaan : IRT Hijau
Pendidikan : Sd/Sederajat
Alamat : Jln Adisucipto, gg Belitung kota pontianak
Penanggung : BPJS

2. PRIMARY ASSESSMENT
Keluhan utama
Pasien datang ke IGD 13.20 dengan keluhan penurunan kesadaran, ada kelemahan
anggota gerak sebagian kanan pasien terjatuh dari tempat tidur pada saat jam 10
pagi, tampak pucat dan keringat dingin, tampak tidak ada lesi dan luka.

a. Circulation
1) TD :220/80 mmHg
2) N : 114 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit :Kulit klien berwarna kuning langsat.
Temperatur klien 36,50 C. Akral teraba hangat.
b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : jalan napas bersih, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas dan tidak ada tanda-tanda perdarahan jalan
nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien normal vesikuler, tidak terdengar
 c. Breathing
1) RR
2) Pola Nafas spontan/tidak
3) Penggunaan alat bantu nafas
4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Suara nafas klien vesikuler, tidak
5) Penggunaan Otot bantu nafas
6) Integritas dinding dada
7) Warna Kulit
: 20 x/menit
:Pola napas klien spontan 20x/menit.
:Klien tidak menggunakan alat bantu
nafas
Terdengar suara snoring, gurgling
ataupun stridor.
: bernafas tidak menggunakan
otot bantu nafas.
: pergerakan dinding dada pasien
normal
: Kulit klien berwarna kecoklatan.

d. Disability
1) Kesadaran : ketika datang kesadaran pasien samnolen
2) GCS : hasil GCS pasien 10 : E=3, V=3, M=4
3) Respon Pupil : respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf : reflek syaraf pasien terganggu tubuh bagian
kanan
5) Kekuatan otot : adanya kelemahan anggota badan bagian kanan

e. Exposure
1) Temperatur : 36,5 c
2) Lain-lain : akral teraba hangat, tidak ada luka di tubuh klien dari kepala
sampai kaki

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan,
minuman, maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-
obatan
c. P : Past Health History : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
berat seperti hipertensi.
d. L : Last Meal : klien mengatakan terakhir makan pada pagi hari .
e. E : Even/history : klien datang ke IGD dengan keluhan
Kelemahan anggota pada sebagian kanan dan tidak
dapat di gerakan.

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:
 TD : 220/80 mmHg
HR : 114 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,50 C
SpO2 : 98%

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√) sebagian ( ) total

TB: 167 Cm. BB: 72 kg.

4444 3333
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
4444 3333

SISTEM TUBUH:
Pernapasan( B1 : Breathing )
Klien tampak bernafas normal, tidak sesak. RR = 20 x/menit, SpO2 = 98%.
Mukosa bibir tampak lembab. dinding paru kiri dan kanan simetris.Tidak ada nyeri
tekan, retraksi dada, krepitasi dan nyeri tekan.Suara nafas normal vesikuler.Tidak ada
hambatan jalan nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal.Irama jantung
regular.TD: 220/80 mmHg, HR: 114 x/menit, CRT <3 detik. Tidak terdapat kelainan
pada sistem kardiovaskuler, namun pada nadi mengalami takikardi. Dada klien
simetris, tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan( B3 : Brain )
Kesadaran klien samnolan dengan GCS 10. Reflex syaraf pasien abnormal.
Reflex pupil isokor terhadap cahaya. suhu : 36,50 C

Perkemihan-EliminasiUrinari( B4 : Bladder )
Klien terpasang kateter, dengan karakteristik urine bewarna kuning pekat dan
berbau khas dengan jumlah urine ± 60 cc.

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

klien mengatakan klien Bab 1 kali/hari, Bising usus 16x/menit. terdapa
distensi abdomen, tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, terdapat nyeri tekan dan
perkusi terdengar suara tympani, pasien mengeluh tidak bisa buang angin.

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Ektremitas dextra tampak mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan,
akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik.
 Sistem Endokrin
Karateristik sex sekunder normal

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
WBC 18,93 [10ˆ3/uL] 4,5 – 11,0
RBC 5,56 [10ˆ6/uL] M : 4,6 – 6,2 F : 4,2 – 5,4
HGB 15,9 [g/dL] M : 13,2 – 17,6 F : 11,7 – 15,5
HCT 50.6 [%] M : 40 – 54 F : 38 – 47

Pemeriksaan kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
UREUM 70,6 Mg/dl 13,0-43,0
KREATININ 1,42 Mg/dl 0,60-1,40
GDS 117 Mg/dl <150

6. TERAPI MEDIS
- infus asering 20 tpm
- Injeksi nicardipine 200 vie asering pump
- Injeksi piracetam 3 gr/iv
- Injeksi citicoline 500 mg/iv
- Injeksi omeprazole 40 mg/iv
- Injeksi Furosemid 1 amp/iv
- Pemasangan NGT

Tanda tangan mahasiswa,

Satriya
NIM. 212133043
A. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : keluarga pasien Penyumbatan pembulu Gangguan perfusi
mengatakan klien darah serebral tidak efektif
mengalami jatuh dan
langsung menangalami Suplai nutrisi dan oksigen
kelemahan anggota pada berkurang
bagian kanan tubuh.
DO: embolisme
- GCS= 10 E;3,M;3,V;4
- KU : lemah, somnolent.
- TTV :
TD :220/80 mmHg
HR : 114 x/ menit
SpO2 : 980 %
RR : 20 x/m
S : 36,5
2 DS : keluarga pasien Infark jaringan otak Gangguan mobilisasi
mengatakan anggota tubuh fisik
tidak dapat bergerak. Kerusakan pusat gerakan
motorik
DO:
himaparase
- kesadaran samnolen
- aktifitas pasien di bantu Penurunan kekuatan otot
keluarga
- GCS 10 E;3,M;3,V;4

Kekuatan Otot:

4444 3333
(ka )
4444 3333

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah Paraf

Muncul Teratasi
1 (D.0017) Gangguan perfusi 14 September
serebral tidak efektif b/d 2022
Embolisme
2 (D.0054) gangguan 14 September
mobilitas fisik b/d 2022
Penurunan kekuatan otot
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)

No Intervensi (SIKI)
Keperawatan
Gangguan perfusi Setelah di lakukan tindakan keperawatan Manajemen
1 serebral tidak efektif selama 1 x 24 jam diharapkan masalah peningkatan
b/d embolisme di keperawatan gangguan perfusi serebral tekanan
tandai dengan : tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria intracranial
hasil : Observasi
DS : keluarga pasien a. tekanan intracranial IR cukup dan ER 1. Monitor tanda/gejala
mengatakan klien ringan. peningkatan TIK
mengalami jatuh dan b. TD diastolic IR cukup dan ER ringan. 2. Monitor MAP
3. Pertahankan suhu
langsung c. TD sistolik IR cukup dan ER ringan.
tubuh
menangalami d. Sakit kepala IR cukup dan ER ringan.
4. Menyediakan
kelemahan anggota e. Penurunan kesadaran IR cukup dan ER lingkungan yang
pada bagian kanan tidak ada keluhan. tenang.
tubuh. Teraupetik
DO: 5. Berikan posisi
- GCS= 10 semifowler
E;3,M;3,V;4 6. Cegah terjadinya
- Samnolen kejang
- KU : lemah 7. Observasi keadaan
- TTV pasien
Kolaborasi
- TD :220/80 mmHg
8. Kolaborasi
- HR : 114 x/ menit pemberian sedasi dan
- SpO2 : 980 % anti konvulsan
- RR : 20 x/m
- S : 36,5

(D.0054) gangguan Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Manajemen

2 mobilitas fisik b/d jam diharapkan masalah intoleransi mobilisasi
Penurunan kekuatan aktivitas pasien teratasi dengan kriteria aktifitas
otot di tandai hasil : Observasi
dengan: 1.Kemudahan dalam melakukan aktivitas 1. Identifikasi tingkat
DS : keluarga pasien sehari-hari meningkat aktifitas
mengatakan anggota 2.Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 2. Identifikasi
tubuh tidak dapat 3.Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat kemampuan
bergerak. 4.Perasaan lemah menurun berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
DO: 3. Identivikasi
- kesadaran apatis kemampuan pasien
- GCS 10 Terapeautik
E;3,M;3,V;4 4. Fasilitasi aktifitas
Kekuatan Otot: motorik untuk
meralksasi otot
5. Libatkan keluarga
4444 3333
dalam aktifitas
6. Observasi keadaan
4444 3333
pasien
 Edukasi
7. Ajarkan cara
melakukan aktifitas
yang dipilih
D. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM HASIL DAN JAM

1 Rabu Observasi S: Keluarga pasien mengatakan

14-09-2022 1. Identifikasi penyebab pasien sudah lebih baik dari pada
peningkatan TIK (mis. Lesi, sebelumnya
gangguan metabolisme,
edema serebral) O:
2. Monitor tanda/gejala - Terpasang NGT
peningkatan TIK (mis. - Terpasang DC
- Tampak terjadinya kelemahan
Tekanan darah meningkat,
otot pada kanan tubuh.
tekanan nadi melebar,
- Adanya respon jika di panggil
bradikardia, pola napas - Kesadaran Samnolen
ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor CVP (Central TTV
Venous Pressure), jika perlu - TD :220/80 mmHg
4. Monitor status pernapasan - HR : 114 x/ menit
5. Monitor intake dan output - SpO2 : 98
cairan - RR : 20 x/m
Terapeutik -S : 36,5
1. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan A: Masalah gangguan perfusi
yang tenang serebral b/d perdarahan di bagian
2. Berikan posisi semi fowler otak belum teratasi
3. Cegah terjadinya kejang
4. Hindari penggunaan PEEP P: Intervensi dilanjutkan Di Ranap
5. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

Observasi S:
2 1. Mengidentifikasi tingkat aktifitas - Keluarga Pasien mengatakan
Respon : aktifitas pasien tampak aktifitas dibantu oleh
di bantu keluarga dan perawat
2. Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
 tertentu O:
Respon : kemampuan - Pasien tampak melakukan
berpartisipasi aktifitas pasien aktifitas dibantu oleh keluarga
tampak berkurang dan perawat
Terapeautik - Pasien tampak tirah baring
3. Memfasilitasi aktifitas motorik - Tampak terpasang cairan
untuk merelaksasi otot infus asering
Respon : pasien mengatakan
untuk merelaksasi otot di bantu A : Masalah mobilisasi aktifitas
oleh fisioterapi belum teratasi
4. Melibatkan keluarga dalam
aktifitas P : Intervensi di lanjutkan di ranap
Respon : pasien mengatakan
- Observasi TTV
aktifitas dibantu oleh keluarga
- Kaji K/u Pasien
Edukasi
5. Mengajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
Respon : pasien tampak belajar
melakukan aktifitas ringan yang
dipilih