FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

NamaMahasiswa : Satriya
NIM : 212133043
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal/Hari Pengkajian : Selasa, 04 Oktober 2022
Jam :11:00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
InisialKlien : Tn. G No. Reg/MR : 00171562
Umur : 72 Tahun Tgl. MRS : 04 Oktober 2022
JenisKelamin : Laki – laki Diagnosa : dipsnea & CKD
Suku/Bangsa : Melayu
Agama : islam Patient‘s Label:
Pekerjaan : Wiraswasta Kuning
Pendidikan : SMA/Sederajat
Alamat : Sungai Ambawang.
Penanggung : BPJS

2. PRIMARY ASSESSMENT
Keluhan utama
Pasien datang ke IGD pada jam 10.20 dengan keluhan sesak napas sejak malam
hari, dengan nilai SPO2 94%, tampak pucat dan adanya pitting edema pada kedua
kaki.

a. Circulation
1) TD :150/90 mmHg
2) N : 106 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit :Kulit klien berwarna kuning langsat.
Temperatur klien 36,00 C. Akral teraba dingin.
b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : jalan napas bersih, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas dan tidak ada tanda-tanda perdarahan jalan
nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien ronchi.
c. Breathing
1) RR : 25 x/menit
2) Pola Nafas spontan/tidak :Pola napas klien spontan 25x/menit.
3) Penggunaan alat bantu nafas :Klien menggunakan alat bantu Nasacanul.
 4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Suara nafas klien terdengar ronchi.
5) Penggunaan Otot bantu nafas : bernafas menggunakan
otot bantu nafas.
6) Integritas dinding dada : pergerakan dinding dada pasien
normal
7) Warna Kulit : Kulit klien berwarna kecoklatan.

d. Disability
1) Kesadaran : ketika datang kesadaran pasien
2) GCS : hasil GCS pasien 15 : E=4, V=5, M=6
3) Respon Pupil : respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf : reflek syaraf pasien normal,berfungsi dengan baik.
5) Kekuatan otot : adanya kelemahan anggota badan bagian kedua
kaki.

e. Exposure
1) Temperatur : 36,5 c
2) Lain-lain : akral teraba hangat, tidak ada luka di tubuh klien dari kepala
sampai kaki

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan,
minuman, maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-
obatan
c. P : Past Health History : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
berat seperti hipertensi.
d. L : Last Meal : klien mengatakan terakhir makan pada pagi hari .
e. E : Even/history : klien datang ke IGD dengan keluhan pusing,sesak
dan terdapat pembekakan pada bagian kedua
kakinya.

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:

TD : 150/90 mmHg
HR : 106 x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,50 C
SpO2 : 98%

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√) sebagian ( ) total

 TB: 163 Cm. BB: 67 kg.

4444 4444
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
3333 3333

SISTEM TUBUH:
Pernapasan( B1 : Breathing )
Klien tampak bernafas abnormal, tadanya sesak. RR = 24 x/menit, SpO2 =
98%. Mukosa bibir tampak lembab. dinding paru kiri dan kanan simetris.Tidak ada
nyeri tekan, retraksi dada, krepitasi dan nyeri tekan.Suara nafas normal
vesikuler.Tidak ada hambatan jalan nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal.Irama jantung regular.
TD: 150/90 mmHg, HR: 106 x/menit, CRT <2 detik. Tidak terdapat kelainan pada
sistem kardiovaskuler, namun pada nadi mengalami takikardi. Dada klien simetris,
tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan( B3 : Brain )
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15. Reflex syaraf pasien
abnormal. Reflex pupil isokor terhadap cahaya. suhu : 36,50 C

Perkemihan-Eliminasi Urinari( B4 : Bladder )

Klien kencing tidak lancar, dan hanya kencing sedikit.

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

klien mengatakan klien Bab 1 kali/duahari, Bising usus 16x/menit. Tidak
terdapat distensi abdomen, tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, terdapat nyeri
tekan dan perkusi terdengar suara tympani, pasien mengeluh tidak bisa buang air
kecil.

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Ektremitas dextra tampak mengalami edema, terdapat pembengkakan, akral teraba
hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik.

Sistem Endokrin
Karateristik sex sekunder normal

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
WBC 18,93 [10ˆ3/uL] 4,5 – 11,0
RBC 5,56 [10ˆ6/uL] M : 4,6 – 6,2 F : 4,2 – 5,4
 HGB 15,9 [g/dL] M : 13,2 – 17,6 F : 11,7 – 15,5
HCT 50.6 [%] M : 40 – 54 F : 38 – 47

Pemeriksaan kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
UREUM 222,0 Mg/dl 13,0-43,0
KREATININ 8,89 Mg/dl 0,60-1,40
GDS 40 Mg/dl <150

6. TERAPI MEDIS
- infus RL 20 tpm
- nasacanul 3 Lpm
- omeprazole 1 x 40mg
- Injeksi Furosemid 1 amp/iv

Tanda tangan mahasiswa,

Satriya
NIM. 212133043
A. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : pasien mengatakan Suplai O2 menurun Gangguan pertukaran
sesak sejak malam hari. gas
Sesak napas
DO:
- pasien gelisah,dan Ketidakseimbangan
cemas. ventilasi-perpusi
- tampak terpasang
Nasacanul dengan 3
lpm.
- tampak pucat dan
berkeringat dingin.
- TTV
- TD :150/90 mmHg
- HR : 106 x/ menit
- SpO2 : 94 %
- RR : 24 x/m
- S : 36,5

2 DS : Pasien mengatakan Kerusakan kontinuitas tulang Intoleransi aktifitas

pola aktifitas sehari – hari di
bantu oleh keluarga. imobilitas

Kelemahan
DO:
- tampak adanya edema
pada kedua kaki
- kesadaran
composmentis
- GCS 15 E:4,M:5,V:6

Kekuatan Otot:

4444 4444
(ka )
3333 3333
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah Paraf

Muncul Teratasi
1 (D0003) Gangguan 04 Oktober
pertukaran gas berhubungan 2022
dengan Hambatan upaya
napas

2 (D.0054) intoleransi aktifitas 04 Oktober

b/d Kelemahan 2022
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

No Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SLKI)
Gangguan Setelah di lakukan tindakan Pemantauan Respirasi
1 pertukaran gas b/d keperawatan selama 2x24 jam (I.01014)
Ketidakseimbangan diharapkan pertukaran gas
ventilasi-perpusi di meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
tandai dengan : 1. Dispnea menurun 1. Monitor frekuensi,
2. Bunyi napas tambahan irama, kedalaman
DS : pasien menurun dan upaya napas
mengatakan sesak 3. Pola napas membaik 2. Monitor pola napas
sejak malam hari. 3. Auskultasi bunyi
napas
DO: 4. Monitor saturasi
- pasien oksigen
gelisah,dan Terapeutik
cemas. 1. Atur interval
- tampak pemantauan
terpasang respirasi sesuai
Nasacanul kondisi pasien
dengan 3 2. Dokumentasikan
lpm. hasil pemantauan
- tampak pucat
dan Edukasi
berkeringat 1. Jelaskan tujusn dan
dingin. prosedur
- TTV pemantauan
- TD :150/90 2. Informasi hasil
mmHg memantauan
- HR : 106 x/
menit Kolaborasi
- SpO2 : 94 Kolaborasi pemberian
% oksigen
- RR : 24
x/m
- S : 36,5

(D.0054) intoleransi Setelah dilakukan tindakan selama 1 x Observasi

2 aktifitas b/d 24 jam diharapkan masalah intoleransi 1. Identifikasi tingkat
Kelemahan di tandai aktivitas pasien teratasi dengan aktifitas
dengan: kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan
DS : Pasien 1. Kemudahan dalam melakukan berpartisipasi dalam
mengatakan pola aktivitas sehari-hari meningkat aktivitas tertentu
aktifitas sehari – hari 2. Kekuatan tubuh bagian atas Terapeautik
di bantu oleh meningkat 3. Fasilitasi aktifitas
keluarga. 3. Kekuatan tubuh bagian bawah motorik untuk meralksasi
meningkat otot
DO: Perasaan lemah menurun 4. Libatkan keluarga dalam
aktifitas
- tampak adanya Edukasi
edema pada 5. Ajarkan cara melakukan
kedua kaki aktifitas yang dipilih
- kesadaran
composmentis
- GCS 15
E:4,M:5,V:6

Kekuatan Otot:
(ka)
4444 4444

3333 3333
 D. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM HASIL DAN JAM

1 Selasa Observasi S:
04-10-2022 1. Memonitor frekuensi, - Keluarga pasien pasien
irama, kedalaman dan sudah membaik dengan
upaya napas menggunakan bantuan
Hasil : napas cepat dan nasacanul 3 lpm
dangkal, terdapat otot O:
bantu nafas - RR: 20x/menit
2. Memonitor pola napas - Napas cepat dan dangkal
Hasil : RR: 24x/menit - Terdapat otot bantu napas
sesak - Terdengar suara ronkhi
3. Mengauskultasi bunyi
napas A : Masalah Gangguan pertukaran
Hasil : Terdengar suara gas belum teratasi
ronchi
4. Memonitor saturasi P : Intervensi dilanjutkan
oksigen
Hasil : SPO2 : 94%
Terapeutik
1. Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Hasil : perawat
melakukan pemantauan
2. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : RR: 24x/menit

Edukasi
1. Menjelaskan tujusn dan
prosedur pemantauan
2. Menginformasi hasil
memantauan

Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian
oksigen

Observasi S:
2 1. Mengidentifikasi tingkat aktifitas - Pasien mengatakan aktifitas
Respon : aktifitas pasien tampak dibantu oleh keluarga.
di bantu
2. Mengidentifikasi kemampuan O:
berpartisipasi dalam aktivitas - Pasien tampak melakukan
tertentu
 Respon : kemampuan aktifitas dibantu oleh keluarga
berpartisipasi aktifitas pasien - Pasien tampak tirah baring
tampak berkurang - Tampak adanya edema pada
Terapeautik kedia kaki
3. Memfasilitasi aktifitas motorik
untuk meralaksasi otot A : Masalah intoleransi aktifitas
Respon : pasien mengatakan belum teratasi
untuk merelaksasi otot di bantu
istri/keluarga. P : Intervensi di lanjutkan
4. Melibatkan keluarga dalam
aktifitas
Respon : pasien mengatakan
aktifitas dibantu oleh keluarga
Edukasi
5. Mengajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
Respon : pasien tampak belajar
melakukan aktifitas ringan yang
dipilih