BAB I

PENDAHULUAN
1.1 DASAR TEORI

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan
energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar,
2002). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio
aktif (Wong, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur
panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang
hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan
gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan
luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan
dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).

2. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

1
 3. Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

4. Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

2
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfi kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
sial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

3
 1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

4
5. Patofisiologi / Pathway

5
6
 6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.

7
 akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.
Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena

stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

8
 Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr
panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

7. Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi 
obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler 

9
 hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

10
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

1.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

11
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok
listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status

12
 syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya
secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

13
2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada
atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera
berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

14
 berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Resiko bersihan Bersihan Kaji refleks gangguan/menelan; Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak jalan nafas perhatikan pengaliran air liur,
efektif tetap ketidakmampuan menelan,
berhubungan efektif. serak, batuk mengi. Takipnea, penggunaan otot bantu,
dengan obstruksi Kriteria Awasi frekuensi, irama, sianosis dan perubahan sputum
trakheobronkhial; Hasil : kedalaman pernafasan ; menunjukkan terjadi distress
oedema mukosa; Bunyi nafas perhatikan adanya pucat/sianosis pernafasan/edema paru dan
kompressi jalan vesikuler, dan sputum mengandung karbon kebutuhan intervensi medik.
nafas . RR dalam atau merah muda.
batas Obstruksi jalan nafas/distres
normal, Auskultasi paru, perhatikan pernafasan dapat terjadi sangat cepat
bebas stridor, mengi/gemericik, atau lambat contoh sampai 48 jam
dispnoe/cya penurunan bunyi nafas, batuk setelah terbakar.
nosis. rejan.
Dugaan adanya hipoksemia atau

15
Perhatikan adanya pucat atau
warna buah ceri merah pada
kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur.
Hindari penggunaan bantal di
bawah kepala, sesuai indikasi
Dorong batuk/latihan nafas
dalam dan perubahan posisi
sering.
Hisapan (bila perlu) pada
perawatan ekstrem, pertahankan
teknik steril.
Tingkatkan istirahat suara tetapi
kaji kemampuan untuk bicara
dan/atau menelan sekret oral
secara periodik.
Selidiki perubahan
perilaku/mental contoh gelisah,
agitasi, kacau mental.
Awasi 24 jam keseimbngan
cairan, perhatikan
variasi/perubahan.
karbon monoksida.
Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan.
Bilakepala/leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernafasan,
menyebabkan nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi dan drainase sekret.
Membantu mempertahankan jalan
nafas bersih, tetapi harus dilakukan
kewaspadaan karena edema mukosa
dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan sekret/penurunan
kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkatan edema
trakeal dan dapat mengindikasikan
kebutuhan untuk intubasi.
Meskipun sering berhubungan
dengan nyeri, perubahan kesadaran
dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
Perpindahan cairan atau kelebihan
penggantian cairan meningkatkan
risiko edema paru. Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
O2 memperbaiki
16
 Lakukan program kolaborasi
meliputi :
Berikan pelembab O2 melalui
cara yang tepat, contoh masker
wajah
Awasi/gambaran seri GDA
Kaji ulang seri rontgen
Berikan/bantu fisioterapi
dada/spirometri intensif.
Siapkan/bantu intubasi atau
trakeostomi sesuai indikasi.
Resiko tinggi Pasien Awasi tanda vital, CVP.
kekurangan dapat Perhatikan kapiler dan kekuatan
volume cairan mendemostr nadi perifer.
berhubungan asikan
dengan status cairan Awasi pengeluaran urine dan
Kehilangan dan berat jenisnya. Observasi warna
hipoksemia/asidosis. Pelembaban
menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan
viskositas sputum.
Data dasar penting untuk pengkajian
lanjut status pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2 kurang dari
50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan
penurunan pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak dapat
terjadi selama 2 – 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan area
dependen paru, sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas edema
atau luka bakar mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine
17
cairan melalui biokimia urine dan hemates sesuai 30-50 cc/jam pada orang dewasa.
rute abnormal. membaik. indikasi. Urine berwarna merah pada
Peningkatan Kriteria kerusakan otot masif karena
kebutuhan : status evaluasi: adanyadarah dan keluarnya
hypermetabolik, tak ada Perkirakan drainase luka dan mioglobin.
ketidak cukupan manifestasi kehilangan yang tampak Peningkatan permeabilitas kapiler,
pemasukan. dehidrasi, perpindahan protein, proses inflamasi
Kehilangan resolusi dan kehilangan cairan melalui
perdarahan. oedema, Timbang berat badan setiap hari evaporasi mempengaruhi volume
elektrolit sirkulasi dan pengeluaran urine.
serum Ukur lingkar ekstremitas yang Penggantian cairan tergantung pada
dalam batas terbakar tiap hari sesuai indikasi berat badan pertama dan perubahan
normal, selanjutnya
haluaran Selidiki perubahan mental Memperkirakan luasnya
urine di atas oedema/perpindahan cairan yang
30 ml/jam. mempengaruhi volume sirkulasi dan
Observasi distensi pengeluaran urine.
abdomen,hematomesis,feces Penyimpangan pada tingkat
hitam. kesadaran dapat mengindikasikan
Hemates drainase NG dan feces ketidak adequatnya volume
secara periodik. sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Lakukan program kolaborasi Stres (Curling) ulcus terjadi pada
meliputi : setengah dari semua pasien yang luka
Pasang / pertahankan kateter bakar berat(dapat terjadi pada awal
urine minggu pertama).

Pasang/ pertahankan ukuran

kateter IV. Observasi ketat fungsi ginjal dan
Berikan penggantian cairan IV mencegah stasis atau refleks urine.
yang dihitung, elektrolit, plasma, Memungkinkan infus cairan cepat.
albumin. Resusitasi cairan menggantikan

18

Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam
selama periode darurat,
setiap 2 jam selama periode
akut, dan setiap 4 jam
selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran
setiap jam selama periode
darurat, setiap 4 jam selama
periode akut, setiap 8 jam
selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan
elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral)
kehilangan cairan/elektrolit dan
membantu mencegah komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan kebutuhan
penggantian cairan dan elektrolit.
Meningkatkan pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus dari debris
/mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan
urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik
sedangkan inhibitor histamin
menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan
produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48
jam pasca luka bakar) adalah periode
kritis yang ditandai oleh hipovolemia
yang mencetuskan individu pada
perfusi ginjal dan jarinagn tak
adekuat.
19
 setiap jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakaian dan
perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan
dengan jarum lubang besar
(18G), lebih disukai melalui
kulit yang telah terluka bakar.
Bila pasien menaglami luka
bakar luas dan menunjukkan
gejala-gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena sentral
untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah
rentang normal, gelisah, TD di
bawah rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.
Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan cairan
terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi Temuan-temuan guaiak positif
atau feses ter hitam. Laporkan
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting
untuk mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang terbakar
dengan luka bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral memberikan
data tentang status volume cairan
intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan
hipovolemia dan perlunya
peningkatan cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan dari ruang
intravaskular ke ruang interstitial
menimbukan hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban
volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan
dari kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
ennandakan adanya perdarahan GI.
20
 temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan
atau antagonis reseptor histamin
seperti simetidin
Perdarahan GI menandakan adaya
stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka
bakar luas mencetuskan pasien pada
ulkus stres yang disebabkan
peningkatan sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien Pantau laporan GDA dan kadar Mengidentifikasi kemajuan dan
pertukaran gas dapat karbon monoksida serum. penyimpangan dari hasil yang
berhubungan mendemons diharapkan. Inhalasi asap dapat
dengan cedera trasikan merusak alveoli, mempengaruhi
inhalasi asap atau oksigenasi Beriakan suplemen oksigen pada pertukaran gas pada membran kapiler
sindrom adekuat. tingkat yang ditentukan. Pasang alveoli.
kompartemen Kriteroia atau bantu dengan selang Suplemen oksigen meningkatkan
torakal sekunder evaluasi: endotrakeal dan temaptkan jumlah oksigen yang tersedia untuk
terhadap luka RR 12-24 pasien pada ventilator mekanis jaringan. Ventilasi mekanik
bakar sirkumfisial x/mnt, sesuai pesanan bila terjadi diperlukan untuk pernafasan
dari dada atau warna kulit insufisiensi pernafasan dukungan sampai pasie dapat
leher. normal, (dibuktikan dnegna hipoksia, dilakukan secara mandiri.
GDA dalam hiperkapnia, rales, takipnea dan
renatng perubahan sensorium).
normal, Anjurkan pernafasan dalam Pernafasan dalam mengembangkan
bunyi nafas dengan penggunaan spirometri alveoli, menurunkan resiko
bersih, tak insentif setiap 2 jam selama tirah atelektasis.
ada baring.
kesulitan Pertahankan posisi semi fowler, Memudahkan ventilasi dengan
bernafas. bila hipotensi tak ada. menurunkan tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Untuk luka bakar sekitar torakal,
beritahu dokter bila terjadi Luka bakar sekitar torakal dapat

21
 dispnea disertai dengan takipnea. membatasi ekspansi adda. Mengupas
Siapkan pasien untuk kulit (eskarotomi) memungkinkan
pembedahan eskarotomi sesuai ekspansi dada.
pesanan.

Resiko tinggi Pasien Pantau:

infeksi bebas dari - Penampilan luka bakar (area Mengidentifikasi indikasi-indikasi
berhubungan infeksi. luka bakar, sisi donor dan kemajuan atau penyimapngan dari
dengan Kriteria status balutan di atas sisi hasil yang diharapkan.
Pertahanan evaluasi: tandur bial tandur kulit
primer tidak tak ada dilakukan) setiap 8 jam.
adekuat; demam, - Suhu setiap 4 jam.
kerusakan pembentuka - Jumlah makanan yang
perlinduingan n jaringan dikonsumsi setiap kali
kulit; jaringan granulasi makan. Pembersihan dan pelepasan jaringan
traumatik. baik. Bersihkan area luka bakar setiap nekrotik meningkatkan pembentukan
Pertahanan hari dan lepaskan jarinagn granulasi.
sekunder tidak nekrotik (debridemen) sesuai
adekuat; pesanan. Berikan mandi kolam
penurunan Hb, sesuai pesanan, implementasikan
penekanan perawatan yang ditentukan
respons inflamasi untuk sisi donor, yang dapat Antimikroba topikal membantu
ditutup dengan balutan vaseline mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
atau op site. aseptik melindungi pasien dari
Lepaskan krim lama dari luka infeksi. Kulit yang gundul menjadi
sebelum pemberian krim baru. media yang baik untuk kultur
Gunakan sarung tangan steril pertumbuhan baketri.
dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada Temuan-temuan ini mennadakan
area luka bakar dengan ujung infeksi. Kultur membantu
jari. Berikan krim secara mengidentifikasi patogen penyebab

22
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau busuk
dari area luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV sesuai
ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan
khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar
luas yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila
memberikan perawatan pada
pasien. Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan pasien
untuk menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin imun
tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal
sehingga terapi antibiotika yang tepat
dapat diresepkan. Karena balutan siis
tandur hanya diganti setiap 5-10 hari,
sisi ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh
untuk pertahanan terhadap infeksi.
Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien
terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan
bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi paling baik
status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi
adekuat memabntu penyembuhan
luka dan memenuhi kebutuhan
energi.
23
 dengan atau antara makan bila
masukan makanan kurang dari
50%. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak
dapat makan per oral.
Nyeri Pasien Berikan anlgesik narkotik yang Analgesik narkotik diperlukan utnuk
berhubungan dapat diresepkan prn dan sedikitnya 30 memblok jaras nyeri dengan nyeri
dengan mendemons menit sebelum prosedur berat. Absorpsi obat IM buruk pada
Kerusakan trasikan perawatan luka. Evaluasi pasien dengan luka bakar luas yang
kulit/jaringan; hilang dari keefektifannya. Anjurkan disebabkan oleh perpindahan
pembentukan ketidaknya analgesik IV bila luka bakar interstitial berkenaan dnegan
edema. manan. luas. peningkatan permeabilitas kapiler.
Manipulasi Kriteria Panas dan air hilang melalui jaringan
jaringan cidera evaluasi: Pertahankan pintu kamar luka bakar, menyebabkan hipoetrmia.
contoh menyangkal tertutup, tingkatkan suhu Tindakan eksternal ini membantu
debridemen luka. nyeri, ruangan dan berikan selimut menghemat kehilangan panas.
melaporkan ekstra untuk memberikan Menururnkan neyri dengan
perasaan kehangatan. mempertahankan berat badan jauh
nyaman, dari linen temapat tidur terhadap luka
ekspresi Berikan ayunan di atas temapt dan menuurnkan pemajanan ujung
wajah dan tidur bila diperlukan. saraf pada aliran udara.
postur Menghilangkan tekanan pada
tubuh rileks. tonjolan tulang dependen. Dukungan
Bantu dengan pengubahan posisi adekuat pada luka bakar selama
setiap 2 jam bila diperlukan. gerakan membantu meinimalkan
Dapatkan bantuan tambahan ketidaknyamanan.
sesuai kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang mengitari Mengidentifikasi indikasi-indikasi
kerusakan perfusi menunjukka ekstermitas atau luka bakar kemajuan atau penyimpangan dari
jaringan, n sirkulasi listrik, pantau status hasil yang diharapkan.

24
perubahan/disfun tetap neurovaskular dari ekstermitas
gsi neurovaskuler adekuat. setaip 2 jam. Meningkatkan aliran balik vena dan
perifer Kriteria Pertahankan ekstermitas menurunkan pembengkakan.
berhubungan evaluasi: bengkak ditinggikan.
dengan warna kulit Temuan-temuan ini menandakan
Penurunan/interu normal, Beritahu dokter dengan segera keruskana sirkualsi distal. Dokter
psi aliran darah menyangkal bila terjadi nadi berkurang, dapat mengkaji tekanan jaringan
arterial/vena, kebas dan pengisian kapiler buruk, atau untuk emnentukan kebutuhan
contoh luka bakar kesemutan, penurunan sensasi. Siapkan terhadap intervensi bedah.
seputar nadi perifer untuk pembedahan eskarotomi Eskarotomi (mengikis pada eskar)
ekstremitas dapat sesuai pesanan. atau fasiotomi mungkin diperlukan
dengan edema. diraba. untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kerusakan Memumjuk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar tentang
integritas kulit kan kedalaman luka, perhatikan kebutuhan penanaman kulit dan
b/d kerusakan regenerasi jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk tentang
permukaan kulit jaringan sekitar luka. sirkulasi pada aera graft.
sekunder Kriteria
destruksi lapisan hasil: Lakukan perawatan luka bakar Menyiapkan jaringan untuk
kulit. Mencapai yang tepat dan tindakan kontrol penanaman dan menurunkan resiko
penyembuh infeksi. infeksi/kegagalan kulit.
an tepat
waktu pada Pertahankan penutupan luka Kain nilon/membran silikon
area luka sesuai indikasi. mengandung kolagen porcine peptida
bakar. yang melekat pada permukaan luka
sampai lepasnya atau mengelupas
secara spontan kulit repitelisasi.
Tinggikan area graft bila Menurunkan pembengkakan
mungkin/tepat. Pertahankan /membatasi resiko pemisahan graft.
posisi yang diinginkan dan Gerakan jaringan dibawah graft
imobilisasi area bila dapat mengubah posisi yang
diindikasikan. mempengaruhi penyembuhan

25
 optimal.
Pertahankan balutan diatas area Area mungkin ditutupi oleh bahan
graft baru dan/atau sisi donor dengan permukaan tembus pandang
sesuai indikasi. tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan,
cuci, dan minyaki dengan krim,
beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
Kulit graft baru dan sisi donor yang
sembuh memerlukan perawatan
khusus untuk mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang
itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka bakar
luas sampai kulit orang itu siap
ditanam.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Kelompok : kelompok 1 Tgl Pengkajian : 1 Oktober 2018
Ruang rawat : kutilang No. Register : 00.56.50.61
Nama : TN.A
1. Umur : 62 tahun
2. Jenis kelamin : L
3. Pendidikan : SMP

26
4. Pekerjaan : Petani
5. Tgl masuk RS : 20 September 2018
6. Dx. Medis : Combustio
7. Alamat : Lampung Barat
8. Genogram:

Tabel 1

Gambar Genogram : Keterangan Genogram

= laki-laki

= perempuan

=laki-laki
meninggal

=perempuan
meninggal

= pasien (Tn.A)

=Tinggal
serumah

27
A. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan saat ini:
Tn.A mengatakan nyeri dibagian punggung hingga bokong dan area ekstermitas
bawah, kaki terasa kaku dan sulit untuk digerakan. Klien mengatakan nyeri akan
bertambah saat kaki digerakan, jika beraktifitas dibantu dngan keluarga.

2. Riwayat Penyakit Saat ini

Pasien masuk ke Rumah Sakit Abdul Meoloek dengan keluhan mengalami luka
bakar saat sedang membakar jerami diladang. Klien mengatakan sudah 11 hari dari hari
kejadian sampai pada pengkajian tanggal 1 Oktober 2018. Luka bakar dibagian punggung
sampai bokong. Dikaki kanan dan kaki kiri dan dibagian lengan kiri.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelunya belum pernah mengalami sakit yang berat serta
belum pernah dirawat di rumah sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan maupun menular di
keluarganya.

5. Pola pola fungsional kesehatan.

a. Pola manejemen kesehatan – persepsi kesehatan
Saat dikaji klien mengatakan klien terlihat sakit sedang. Klien mengatakan tidak
pernah berolahraga dan kadang kadang melakukan pemeriksaan kesehatanya ke pusat
pelayanan kesehatan terdekat. Klien mengatakan bahwa tidak pernah meminum
meminum ramuan atau obat obatan herbal dan sejenisnya.klien mengatakan bahwa
tidak memiliki alergiobat serta makanan.

28
b. Pola metabolik nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari dengan porsi 2 centong nasi
ukuran ruamh tangga. Klien sangat menyukai sayuran yang tidak keras. jika makan
klien suka menggunakan lauk ikan , tahu, tempe, telur. Pola makan klien 24 jam
terakhir saat dikaji adalah klien dapat menghabiskan dari ½ porsi yg diberikan oleh
rumah sakit. Klien mengatakan kadang merasa mual saat makan.

Status Cairan : Pemasukan : Minum kurang lebih 5 gelas (1250mL) dan cairan
infus 1500mL. Pengeluaran : Urine 4-6x/24 jam ( ± 1500 ml) dan IWL : BB x 15 =
60x15 = 900 ml. Balance cairan = pemasukan-pengeluaran = ( 1250+1500) –
( 1500+900) = 50ml
c. Pola Eliminasi
BAB: untuk masalah bab klien tidak memiliki masalah, untuk sehari pasien bab 1
kali sehari dengan karakteristik feses padat dan berwarna kuning tua.
BAK: pada eliminasi urin klien tidak terpasang kateter karena pasien mengatakan
bahwa masih mampu untuk berjalan ke kamar mandi walaupun dengan bantuan
keluarga. Dalam satu hari klien BAK 4-6 x sehari. Klien mengatakan urine berwarna
kuning jernih dan berbau khas dan klien tidak mengalami masalah dalam eliminasi
urine.

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

Klien beraktifitas dengan dibantu oleh keluarganya. Klien mengatakan bahwa jika
dirumah sudah jarang mengikuti kegiatan dimasyarakat. Klien mengatakan meski
sudah tua, ia tetap berusaha dan mau bekerja agar dirinya bermanfaat untuk keluarga.

e. Pola Istirahat tidur

pada saat ini tidur klien suka terbangun karena klien merasakan nyeri pada daerah
lukanya. Dalam sehari klien tidur kurang dari 6 jam / hari, yaitu sekitar pukul 11.30-
03.30. Yang biasanya dirumah tidur 6-8 jam/ hari.

f. Pola Persepsi Pognitif

Tn.A mengatakan sudah mengalami penurunan pengelihatan karena sudah tua.

29
 Kognitif: pasien memiliki tingkat pendidikan terakhir yaitu SMP dan mampu untuk
menentukan keputusan yang akan diambil serta masih memiliki kemampuan
mengingat dalam jangka panjang.

g. Pola Konsep Diri Dan Persepsi Diri

Tn. A yang dahulu bekerja petani dan memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga. Tn. A saat ini kurang aktif dalam mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi
klien mengatakan masih tetap bekerja untuk menjadi bermanfaat untuk keluarga.

h. Pola Reproduksi – Seksualitas

Dalam pola reproduksi seksualitas klen tidak mengalami gangguan. Klien
memiliki tiga orang anak.

i. Pola toleransi dan stres koping

Klien mengatakan sedikit cemas dengan kondisinya saat ini. Untuk mengurangi
kecemasan pasien selalu berdoa kepada Allah swt dan hal ini dirasa kan selalu efektif.

j. Pola keyakinan nilai

Klien berlatar kebudayaan Lampung yang memiliki tujun hidup untuk mengidupi
dan membahagiakan keluarganya. Dengan datangnya penyakit ini klien dan keluarga
yakin bahwa ini merupakan ujian dari allah, dan klien yakin apabila setelah diraawat
di rumah sakit kondisi pasien akan lebih baik. Saat beribadah klien mengalami
kesulitan bergerak didaerah ekstermitas.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan utama: klien memiliki kesadaran composmentis. E:4, V:5, M:6.
Tanda tanda vital: TD: 130/80 mmHg, nadi: 97 x/menit, suhu: 37oC, RR: 20x/menit.
2. Klien mengeluh nyeri dibagian tubuh yang mengalami luka bakar. Skala nyeri 6. Nyeri
terus menerus dan bertambah apabila bagian ekstremitas yang mengalami luka bakar
digerakkan. Klien tampak meringis dan tegang menahan nyerinya.

30
3. Keadaan luka bakar : luka bakar derajat 3 di daerah punggung sampai bokong, dibagian
kaki kanan dan kiri, serta dibagian lengan kiri. Dengan luas kurang lebih 31.5 %.
Keadaan luka di bagian punggung kotor, berbau, dan mengeluarkan pus. Keadaan luka
dibagian ekstremitas kering dan tidak mengeluarkan pus. Turgor kulit elastis.
4. Kepala : tidak terdapat benjolan, rambut klien kotor karena beberapa hari tidak keramas,
idak terdapat lesi.
5. Mata:skera ikterik (-)
6. Leher : nyeri (-), lesi (-), JVP (-), pembesaran kelenjar teroid (-).
7. Thorax ( Jantung & Paru):
a. Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), dada bagian depan tidak ada lesi
dan luka.
b. Palpasi : nyeri tekan (-), iktus koris teraba ICS 4 mid klavikula sinistra, taktil
fremitus +/+
c. Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
d. Auskultasi : suara jantung S1/S2, suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
8. Abdomen
a. Inspeksi : tertutup balutan
b. Auskultasi : bising usus (+) 12 x/ menit
c. Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
d. Perkusi : timpani dikuadran I,II,III, dan IV
9. Punggung dan tulang blakang: luka bakar (+) grade II dan III 30%
10. Genetalia dan rektum: Tidak dikaji
11. Ektremitas atas dan bawah: ekstermitas atas sinistra luka (+), ekstermitas bawah dekstra
dan sinistra luka bakar (+)
Kekuatan otot :
4 5
3 4

12. Pemeriksaan Khusus :

e. Neurologi

31
 Sensorik : (+)
Motorik : (+)
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan (+) kiri (+) Tricep : kanan (+) kiri (+)
Tendo Achiles : kanan (+) kiri (+) Abdomen : (+)
Reflek Patologis dan rangsang meningeal :
Babinsky : kanan: - kiri : - Brudzinsky I : -
Brudzinsky II : - Chadok : -Hoffman Turner : -
Laseque : - Kaku Kuduk : -
12 Syaraf Kranial :
Nervus I : normosmia
Nervus III : reflek pupil mengecil setelah dilakukan pemeriksaan dengan
penlight, diplopia (-)
Nervus IV: respon pupil normal
Nervus V : respon pupil normal
Nervus VI : pasien tidak ada starbisnus
Nervus VII : wajah simetris, pengecap dapat merasakan.
Nervus VIII : pasien mampu mendengar dengan baik
Nervus IX: pasien dapat merasakan rasa pahit.
Nervus X: reflek menelan baik.
Nervus XI : pasien dapat menggerakan bahu ke atas dan ke bawah.
Nervus XII : pasien dapat menjulurkan lidah dan menariknya dnegan
cepat.
Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)
- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan : - Kiri : -
- Monofilamen : Kanan: -
Kiri : -
- Ulkus DM : klien tidak memiliki ulkus dm
P : Peripheral: -
E : Extend or Size : -
D : Depth or Tissue Loss : -
I : Infection and Sensation: -

32
 S : Severe : -

i. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam
bentuk daftar / table hasil pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)
1. Foto thorax (22 September 2018)
Kesan :
- pemeriksaan di medial kedua lapang paru ec.DD, bronkopneumonia, edema
- efusi pleura kanan minimal
- kardiomegali
2. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 20 September 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan keterangan

Hematologi
rutin
Leukosit 8,500 /µl 4.800-10.800
Eritrosit 4,3 juta/µl L : 4,7-6,1
P : 4,2-5,2
Hemoglobin 12,3 9/dl 13,00-18,00
Hematokrit 34 % L : 42-52
P : 37-47
MCV 81 FL 79-99
MCH 29 Pg 27-31
MCHC 36 9/dl 30-35
Trombosit 169,000 /µl 150.000-
450.000
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 0 % 3-5
Segmen 71 % 50-70
Limfosit 14 % 25-40
Monosit 15 % 2-8
GDS 129 Mg/dl <140
Ureum 31 Mg/dl 13-43
Creatinine 0,93 Mg/dl 0,72-1,18
Natrium 133 mmoL/L 135-145
Kalium 3,5 mmoL/L 3,5-50

33
 Calsium 7,3 mmoL/L 8,6-10,0
Chlorida 96 mmoL/L 96-106

ii. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
PEMBERIAN
Keterolac IV, 10 mg/mL 20/09/2018 Meredakan nyeri. Pusing, mual.
/8 jam
Cefoperazone IV, 1 gr/12 jam 20/09/2018 membunuh  Batuk
bakteri dan  Sesak napas
menekan laju  Demam
perkembangannya  Menggigil
di dalam tubuh  Badan terasa lemah
dan lelah
 Mual
 Urine berwarna
gelap
 Nyeri saat buang air
kecil
 Jantung berdebar
 Nyeri punggung.

Ranitidin IV, 1 amp/12 jam 20/09/2018 obat yang dapat  Diare.

digunakan untuk  Muntah-muntah.
menangani gejala  Sakit kepala.
atau penyakit  Insomnia.
yang berkaitan  Vertigo.
dengan produksi  Ruam.
asam berlebih di  Konstipasi.
dalam lambung  Sakit perut.

34
 Infus RL IV, 20 tetes/menit 20/09/2018 Ringer laktat  Nyeri dada.
umumnya  Detak jantung tidak
digunakan normal.
sebagai cairan  Turunnya tekanan
hidrasi dan darah.
elektrolit serta  Kesulitan bernapas.
sebagai agen  Batuk.
alkalisator  Bersin-bersin.
 Ruam kulit.
 Gatal pada kulit.
 Sakit kepala.

ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn.A

Dx. Medis : Combustio

Ruang : Kutilang

No. MR :

N TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

O KEPERAWATAN
JAM

35
1. 1 oktober DS : Nyeri Akut Terputusnya
2018 kontinuitas
- Klien mengatakan nyeri
jaringan
dibagian punggung tampak
dermis dan
belakang
- Klien mengatakan nyeri di epidermis
bagian kanan kiri apabila
digerakan.

DO :

- Klien tampak menahan

sakit saat menggerkan
ekstremitas
- Skala nyeri 6
- Terdapat luka bakar di
bagian punggung sampai
bokong di tangan kiri,kaki
kiri dan kanan (grade III)
- TD:130/80 x/menit
- Nadi:90 x/menit
- RR:20 x/menit
- Suhu :37ºc
2. 1 oktober DS : Resiko Infeksi Perubahan
2018 struktur
- klien mengatakan
pertahanan
badannya sempat panas
- klien mengatakan tidak primer (kulit)
nyaman dengan lukanya
yang berbau dan lembab

DO :

- terdapat luka bakar grade

III dibagian punggung,kaki
dan tangan.
- Luka berbau, lembab, dan
mengeluarkan pus

36
 - Suhu 37ºc.

3. 1 oktober 2018 DS : Kerusakan Agen

Integritas Kulit pencedera
- Klien mengatakan luka
kimiawi :
bakar akibat membakar
terbakar
jerami di sawah
- Klien mengatakan luka
dibagian punggung sampai
bokong, kemudian
dibagian kaki kiri, dan
juga dibagian tangan

DO :

- terdapat luka bakar grade

III dibagian
punggung,kaki dan tangan.
- Luas luka kurang lebih
31.5 %. Keadaan luka di
bagian punggung kotor,
berbau, dan mengeluarkan
pus.
- Keadaan luka dibagian
ekstremitas kering dan
tidak mengeluarkan pus.
Turgor kulit elastis.

37
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.A

Dx. Medis : Combustio
Ruang : Kutilang
No. MR :

HARI KE-1 : Tanggal 1 Oktober 2018

1. Nyeri akut b.d Terputusnya kontinuitas jaringan dermis dan epidermis
2. Resiko infeksi b.d Perubahan struktur pertahanan primer (kulit)
3. Kerusakan integritas kulit b.d. agen pencedera kimiawi : terbakar

HARI KE-2 : Tanggal 2 Oktober 2018

1. Nyeri akut b.d Terputusnya kontinuitas jaringan dermis dan epidermis
2. Resiko infeksi b.d Perubahan struktur pertahanan primer (kulit)
3. Kerusakan integritas kulit b.d. agen pencedera kimiawi : terbakar

HARI KE-3 : Tanggal 3 Oktober 2018

1. Nyeri akut b.d Terputusnya kontinuitas jaringan dermis dan epidermis
2. Resiko infeksi b.d Perubahan struktur pertahanan primer (kulit)
3. Kerusakan integritas kulit b.d. agen pencedera kimiawi : terbakar

38
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.A

Dx. Medis : Combustio
Ruang : Kutilang
No. MR :

Diagnosa Tujuan
No Tanggal Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan ( SMART )

1 1 oktober Nyeri akut b/d Setelah 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui

2018 Agen dilakukan nyeri jenis nyeri dan
2. Monitor tanda-
pencedera tindakan menentukan
tanda vital tiap 12
kimiawi (luka keperawatan tindakan
jam
bakar) selama 3 x 24 selanjutnya
3. Ajarkan teknik
2. Untuk
jam nyeri
relaksasi
mengetahui
berkurang 4. Batasi aktivitas
keadaan
dengan criteria selama periode
umum klien
hasil: nyeri
3. Pasien dapat
5. Kolaborasi
1. Klien
mengurangi
pemberian
melaporkan
nyeri secara
analgetik
nyeri
mandiri
( ketorolac 10
berkurang 4. Mengurangi
2. Klien mg/mL/8 jam, IV)
rasa nyeri
6. Kolaborasi
tampak 5. Mengurangi
pemberian obat
lebih rileks rasa nyeri
3. Skala nyeri penetral asam 6. Menekan efek
≤4 lambung samping
pemberian
analgesik

39
2 1 oktober - Resiko Setelah 1. Monitor tanda- 1. Mengetahui
2018 infeksi b.d dilakukan tanda vital tiap 8 keadaan
kerusakan asuhan jam umum klien
2. Monitor adanya 2. Mendeteksi
integritas keperawatan
tanda-tanda infeksi adanya
kulit selama 3x24 jam
3. Kaji karakteristik
infeksi pada
maka
luka
luka
diharapkan 4. Berikan perawatan
3. Mengetahui
infeksi tidak luka setiap hari
tindakan
5. Anjurkan keluarga
terjadi dengan
yang akan
untuk cuci tangan
KH:
diberikan
sebelum
1. Tanda- 4. Mengurangi
bersentuhan
tanda vital teradinya
dengan klien
dalam batas infeksi
6. Lakukan
5. Meminimalis
normal
pengambilan
2. Leukosit ir luka
sample darah
dalam batas terkontamina
untuk pemeriksaan
normal si
3. Tidak di laboratorium
mikroorganis
7. Kolaborasi dalam
tentukan
me
pemberian
tanda-tanda 6. Mengetahui
antibiotik
infeksi peningkatan
(Cefoperazone,
leukosit
1gr/12 jam, IV) 7. Mencegah
pertumbuhan
mikroorganis
me

3 1 oktober Kerusakan Setelah 1. Anjurkan pasien 1. Untuk

2018 integritas kulit dilakukan untuk memberi
b.d. agen tindakan menggunakan baju ruang pada
pencedera keperawatan yang longgar kulit sehingga
2. Monitor keadaan
kimiawi: selama 3x24 jam luka tidak
luka setiap hari :
terbakar maka

40
diharapkan lokasi, warna, tertekan
2. Mengetahui
- Integritas kulit kedalaman,
perkembangan
yang baik granulasi, jaringan
dan proses
dipertahankan nekrotik.
- Perfusi 3. Berikan perawatan penyembuhan
jaringan baik luka setiap hari luka
- Menunjukan 4. Cegah kontaminasi 3. Mempercepat
terjadinya urine dan feses penyembuhan
5. Berikan posisi
proses luka
yang mengurangi 4. Menghindari
penyembuhan
tekanan pada luka kontaminasi
luka
bakar dari urine dan
feses
5. Memberi
posisi yang
tidak
memperberat
luka

41
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn.A

Dx. Medis : Combustio
Ruang : Kutilang
No. MR :

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Waktu Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

1 1 oktober 1 1. memeriksa tekanan darah, nadi, 06.00 S : - klien mengatkan nyeri msih sangat
18.00
2018 RR, dan suhu pasien terasa dan bertambah apabila digerakan
08.30
2. mengkaji karkteristik nyeri
09.00 bagian kaki dan tangan
3. mengajarkan teknik relaksasi
09.15
4. menganjurkan untuk membatasi O:
aktifitas 05.00 - klien tampak merintih sakit
5. memberikan obat analgesik 13.00 - skala nyeri 6
20.00 - TD:120/80 x/menit
ketorolac 1 ampul IV
- Nadi:88 x/menit
- RR:20 x/menit
05.00 - Suhu :37ºc
6. Memberikan obat ranitidin 1
17.00
ampul A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Monitoring TTV
3. Lanjutkan pemberian terapi analgetik

42
 (ketorolac 1 ampul/8 jam IV) dan
ranitidin 1 amp/12 jam

2 1 oktober 2 1. Memeriksa TD, nadi, RR, dan 06.00 S : - klien mengatakan luka di bagian
2018 suhu punggung terasa masih lembab dan
09.30
2. Memeriksa tanda-tanda infeksi
berbau
( dolor, kalor,tumor, fungio lasea) 09.45
O:
3. Memeriksa keadaan luka (warna,
10.00 - TD:120/80 x/menit
kedalaman luka, luas luka, pus)
10.30 - Nadi:88 x/menit
4. Memberi perawatan luka
5. Menganjurkan kepada keluarga - RR:20 x/menit
- Suhu :37ºc
untuk cuci tangan bila akan 05.00 - Luka tampak lembab dan
17.00
bersentuhan dengan klien mengeluarkan bau tak sedap
6. Melakukan pemberian antibiotik - Leukosit 8500
(Cefoperazone, 1gr, IV)
A : masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda-tanda infeksi
2. Kaji karakteristik luka
3. Berikan perawatan luka
4. Lanjutkan pemberian antibiotik
(Cefoperazone, 1gr/12 jam, IV)

3 I oktober 3 1. Menganjurkan pasien untuk 09.20 S:-

2018 menggunakan baju yang longgar O:
2. Memeriksa keadaan luka:
09.45 - Keadaan luka kotor, berbau, dan
lokasi, warna, kedalaman,

43
 granulasi, jaringan nekrotik.
3. Melakukan perawatan luka
4. Menjelaskan kepada keluarga
saat klien BAB dan BAK agar
luka tidak terkena urine dan
feses
5. Memposisikan klien yang sesuai
untuk mengurangi tekanan pada
luka bakar
mengeluarkan pus
10.00 - Terdapat jaringan nekrotik di
10.30
sekitar luka
- Mulai ada granulasi pada
beberapa bagian luka
10.40
A : Gangguan integritas kulit
P : lanjutkan intervensi :
1. Berikan perawatan luka setiap hari
2. Pertahankan posisi klien, mobilisasi
dini tiap 4 jam
3. Monitor keadaan luka
44
4 2 oktober 1 1. memeriksa tekanan darah, nadi, 06.00 S : klien mengatakan nyeri sudah sedikit
18.00
2018 RR, dan suhu pasien berkurang
07.30 O:
2. mengkaji karkteristik nyeri
- klien tampak lebih rileks
05.00
3. memberikan obat analgesik - skala nyeri 5
13.00
ketorolac 1 ampul IV 20.00 - TD:110/80 x/menit
- Nadi:89 x/menit
- RR:20 x/menit
05.00 - Suhu :36ºc
4. Memberikan obat ranitidin 1 17.00
ampul A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Monitoring TTV
3. Lanjutkan pemberian terapi
analgetik (ketorolac 1 ampul/8
jam IV) dan ranitidin 1 amp/12
jam

45
5 2 oktober 2 1. Memeriksa tanda-tanda infeksi 09.30 S : - klien mengatkan sudah lebih nyaman
2018 ( dolor, kalor,tumor, fungio lasea) karena luka sudah dibersihkan
09.45
2. Memeriksa keadaan luka (warna,
O:
kedalaman luka, luas luka, pus) 09.50
- Luka terbakut dengan baik
3. Memberi perawatan luka 05.00
4. Melakukan pemberian antibiotik 17.00 - Luka tidak berbau
- TD:110/80 x/menit
(Cefoperazone, 1gr, IV) - Nadi:89 x/menit
- RR:20 x/menit
- Suhu :36ºc

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda-tanda infeksi
2. Kaji karakteristik luka
3. Berikan perawatan luka
4. Lanjutkan pemberian antibiotik
(Cefoperazone, 1gr/12 jam, IV)

46
6 2 oktober 3 1. Memeriksa keadaan luka: lokasi,09 09.45
2018 warna, kedalaman, granulasi,
jaringan nekrotik.
2. Melakukan perawatan luka
3. Memposisikan klien yang sesuai
untuk mengurangi tekanan pada
luka bakar, mengajarkan kepada
pasien dan kelurga mengenai
mobilisasi dini tiap 4 jam
S:-
O:
- Luka terbalut dengan baik
10.00 - Luka tidak berbau
- Beberapa bagian luka di tangan
10.20
dan kaki sudah mulai kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Berikan perawatan luka setiap hari
2. Pertahankan posisi klien
3. Monitor keadaan luka
47
7 3 oktober 1 1. memeriksa tekanan darah, nadi, 06.00 S : klien mengatakan nyeri sudah
18.00
2018 RR, berkurang
dan suhu pasien
08.30 O:
2. mengkaji karkteristik nyeri
09.00
3. mengajarkan teknik relaksasi - Klien tampak rileks
09.15
4. menganjurkan untuk membatasi - TD:110/80 x/menit
aktifitas 05.00 - Nadi:89 x/menit
5. memberikan obat analgesik 13.00 - RR:20 x/menit
20.00 - Suhu :36ºc
ketorolac 1 ampul IV - Skala nyeri 4
05.00
A : masalah teratasi sebagian
17.00
6. Memberikan obat ranitidin 1 ampul P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Monitoring TTV tiap 12 jam
3. Lanjutkan pemberian terapi analgetik
(ketorolac 1 ampul/8 jam IV) dan
ranitidin 1 amp/12 jam

48
8 3 oktober 2 1. Memeriksa tanda-tanda infeksi 09.45 S : Klien mengatakan sudah lebih
2018 ( dolor, kalor,tumor, fungio lasea) nyaman setelah melakukan operasi
2. Memeriksa keadaan luka (warna,
O:
kedalaman luka, luas luka, pus) 10.00 - luka tertutup balutan
3. Memberi perawatan luka
- luka tidak berbau dan
10.20
4. Melakukan pemberian antibiotik mengeluarkan pus
(Cefoperazone, 1gr, IV) 05.00 - TD:110/80 x/menit
- Nadi:89 x/menit
17.00 - RR:20 x/menit
- Suhu :36ºc
- Skala nyeri 4
- Tidak menunjukan tanda-tanda
infeksi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
1. Memeriksa tanda-tanda infeksi
2. Kaji karakteristik luka
3. Berikan perawatan luka
4. Lanjutkan pemberian antibiotik
(Cefoperazone, 1gr/12 jam, IV)

49
9 3 oktober 3 1. Memeriksa keadaan luka: lokasi,
2018 warna, kedalaman, granulasi,
jaringan nekrotik.
2. Melakukan perawatan luka
3. Memposisikan klien yang sesuai
untuk mengurangi tekanan pada
luka bakar
09.45 S:-
O:
- Luka dibalut dengan rapi dibagian
10.00 punggung belakang,tangan kiri
10.20 dan kaki kiri
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Berikan perawatan luka setiap hari
2. Pertahankan posisi klien
3. Monitor keadaan luka

50
 BAB III
ANALISA KASUS

Berdasarkan data pengkajian yang telah diperoleh melalui anamnesa, pengkajian fisik,
dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan data-data fokus antara lain:

- Klien tampak menahan sakit saat menggerkan ekstremitas

- Skala nyeri 6
- Terdapat luka bakar di bagian punggung sampai bokong di tangan kiri,kaki kiri dan kanan
(grade III)
- terdapat luka bakar grade III dibagian punggung,kaki dan tangan.
- Luas luka kurang lebih 31.5 %. Keadaan luka di bagian punggung kotor, berbau, dan
mengeluarkan pus.
- Keadaan luka dibagian ekstremitas kering dan tidak mengeluarkan pus. Turgor kulit elastis.

Dari data abnorml diatas diketahui bahwa keadaan luka grade III (jaringan kontinuitas
yang terputus sampai bagian dermis) dibagian punggung sampai bokong kotor, berbau, dan
mengeluarkan pus sedangkan luka bakar dibagian ekstremitas tidak berbau dan tidak
mengeluarkan pus. Hal ini dikarenakan luka dibagian punggung sampai bokong mengalami
penekanan dari tubuh pasien sehingga tidak terpapar dengan oksigen yang mempercepat
pertumbuhan luka.

Luka yang lembab dan tidak mendapat oksigen akan memicu pertumbuhan
mikroorganisme anaerob yang dapat menimbulkan infeksi. Dari hal tersebut maka direncanakan
untuk melakukan pemberian antibiotik untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan
mengajarkan mobilisasi dini untuk memcegah luka dekubitus. Perawatan luka dan monitoring
keadaan luka dilakukan setiap hari guna mempercepat pertumbuhan jaringan baru dan
mencegah infeksi. Tindakan bedah yang direncakan pada klien adalah debridement untuk
mengangkat jaingan –jaringan yang mati dan rusak akibat dari luka bakar yang dialami.
Tindakan debridement juga akan merangsang pertumbuhan jaringan baru pada luka.

BAB IV
PENUTUP

4.1 RESUME KLIEN

51
 Klien Tn.A dirawat diruang kutilang mulai tanggal 20 September 2018 dengan diagnosa
medis Comsutio. Klien mengatakan terkena luka bakar saat membakar jerami di ladang. Luka
combustio grade III dibagian punggung sampai bokong dan dibagian ekstremitas atas dan
bawah dengan luas luka kurang lebih 31,5%. Klien mengeluh nyeri dibagian tubuh yang
mengalami luka bakar. Skala nyeri 6. Nyeri terus menerus dan bertambah apabila bagian
ekstremitas yang mengalami luka bakar digerakkan. Klien tampak meringis dan tegang
menahan nyerinya. Keadaan luka dibagian punggung kotor, berbau, dan mengeluarkan pus.
Keadaan luka dibagian ekstremitas kering, tidak berbau, dan tidak mengeluarkan pus.
Klien memiliki kesadaran composmentis. E:4, V:5, M:6. Tanda tanda vital: TD:
130/80 mmHg, nadi: 97 x/menit, suhu: 37oC, RR: 20x/menit. Status Cairan : Pemasukan :
Minum kurang lebih 5 gelas (1250mL) dan cairan infus 1500mL. Pengeluaran : Urine 4-6x/24
jam ( ± 1500 ml) dan IWL : BB x 15 = 60x15 = 900 ml. Balance cairan = pemasukan-
pengeluaran = ( 1250+1500) – ( 1500+900) = 50ml.
Penatalaksaan yang dilakukan pada klien antara lain perawatan luka yang dilakukan
setiap hari, monitoring tanda-tanda vital tiap 12 jam, dan edukasi mengenai hand hiegeye dan
mobilasi dini pada klien dan keluarga. Penatalaksaan secara farmakologi antara lain kolaborasi
dalam pemberian analgesik, obat penetral asam lambung untuk meneka efek samping dari
analgesik, dan pemberian antibiotik. Tindakan bedah yang telah dilakukan pada klien adalah
debridement pada tanggal 2 Oktober 2018.

4.2 SARAN
Dalam pembuatan makalah seminar ini kelompok mengakui masih banyak kekuarangan
yang perlu diperbaiki antara lain penngetahuan, keterampilan, manajemen kelompok,
koordinasi, dan lain-lain. Kritik dan saran akan sangat membantu kelompok dalam memperbaiki
makalah ini dan dalam pengetahuan dan keterampilan kelompok.

DAFTAR PUSTAKA

52
Brunner and Suddarth. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Alih Bahasa : dr. H.Y.
Kuncara. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT

EGC. Jakarta.

DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI Pusat

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta

53