FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA BIOGRAFI
 Nama : Ny. T (P)
Tempat & Tgl lahir : Solo, 04 Oktober 1957 Gol Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / D1 / DIII / DIV / S1 / S2 / S3
Agama : Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / LL
Status perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup / Mati)
TB/BB : 150 cm/ 55 kg
Penampilan : Rapid an Bersih Ciri-ciri Tubuh: Sehat dan Bugar
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa No. 3
Telp: +62 813-4827-5030
Orang yang dekat dihubungi : Anak Pertama Nn. Ica L/P
Hubungan dengan Usila: Tetangga
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa
  Telp : …….…… / ………………………
 
B. RIWAYAT KELUARGA
Genoram:

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan (pasien)

1
 C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Pensiunan PNS
Alamat Pekerjaan : -
Beberapa Jarak Dari Rumah : ………..km
Alat Transportasi : Motor

Pekerjaan sebelumnya : PNS

Berapa Jarak Dari Rumah : ………….… km
Alat Transportasi: Motor
Sumber-sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : Rp. 128.000
 

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Rumah Utama
Jumlah Kamar : 2
Jumlah Tongkat : 200
Kondisi Tempat tinggal: Bersih, Baik dan Aman
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2orang/ perempuan : 1orang
Derajat Privasi: Baik
Tetangga Terdekat : 6 km
Alamat/Telepon: Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa / -
 
E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / minat: Membaca
Keanggotaan organisasi: DHARMA WANITA
Liburan / perjalanan: Rekreasi (taman)
 
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/ Bidan/ Dokter/Fisioterapi: -
Jarak dari rumah: …………. km
Rumah sakit: Rumah Sakit Kota Jaraknya : ……… km
Klinik : Puskesma Alianyang Jaraknya : ……… km
Pelayanan kesehatan di rumah : Menjaga kesehatan dan Menjaga pola makan
Makanan yang dihantarkan : -
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Mengingatkan pasien dengan mengurangi
mengkonsumsi sayur bayam dan garam yang berlebihan
Lain-lain : -

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Bekemas, Sholat dan Bersedekah
Yang lainnya : …………………………………………….…………………….

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Ny. T mengalami nyeri lutut
 
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Rematik Artristik

Keluhan utama: Nyeri tulang lutut

Provokative/Paliative : Nyeri pada saar berdiri dari duduk

2
 Quality/Quantity: Nyeri “nyut-nyutan”

Region: Nyeri bagian lutut

Severity Scale : Skala nyeri 4 (nyeri sedang)

Timming : Nyeri datang kadang-kadang

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : -

Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1 Vitamin B 12 3X1 -
2 Vitamin B 1 1X1 -
3 Vitamin C 3X1 -
4 Diclofenac Sodium 2X1 Untuk mengurangi
radang

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : - Influensa : -
Pneumovaks :-
Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-Obatan :-
Makanan : -
Faktor Lingkungan : -
Penyakit Yang Diderita:

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia

Lain-lain: Vertigo

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : Tidak masalah
Cairan & Elektrolit : Ny. T minum air putig 4-8 gelas/hari
Nutrisi : Ny. T tidak memiliki gangguan makan. Nafsu makan yang baik
Eliminasi : Ny. T BAK 4-5x/hari, warna urine jernih
Aktivitas : Ny. T mengatakan aktivitas nya hanya membersihkan rumah, mencuci baju,
dan sholat 5 waktu
Istirahat & tidur : Ny. T mengatakan sanagnt baik dan cukup untuk kebutuhan tubuh
Personal Hygiene : Ny. T melakukan dengan mandiri dan teratur
Seksual :-
Rekreasi : Ny. T mengatakan hanya di rumah saja
Psikologis
 Persepsi klien :-
 Konsep diri : Ny. T mengatakan bersabar dan lebih banyak istifar dan sholat
 Emosi : Ny. T memiliki emosi yang sangat stabil
 Adaptasi : Ny. T dapat beradaptasi dengan cepat di lingkungan sekitar rumahnya

3
  Mekanisme Pertahanan Diri: -

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Bersih dan Rapi
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolen, Suporus, Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4
Tanda-tanda vital : Pulse = 67x/menit Temp = 36,7°C RR = 14x/menit Tensi =
130/90 mmHg

1. SistemKardiovaskuler :
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral hangat, CRT dapat kembali <2 detik, dullnes dada kiri ICS 2-
6, tidak ada bunyi tambahan suara S1 dan S2 normal.

2. Sistem Pernafasan:
Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, penggunaan otot-otot
pernafasan, tidak ada retraksi interkosta wheezing (-/-), ronchi (-/-).

3. Sistem Integumen
Ny. T berjibab. Pada kulit klien banyak terdapat bekas gatal-gatal yang dialami klien dengan warna
coklat atau kehitaman, kulit klien teraba kering dan kaku. Kuku klien terlihat pendek dan bersih

4. Sistem Perkemihan
Vesika urinaria teraba lembut dan datar, klien mengatakan dalam sehari dapat BAK lebih dari 5 kali,
terutama pada malam hari

5. Sistem Muskuluskeletal:
Kekuatan otot klien 4
 
6. Sistem Endokrin:
Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid dan KGB pada leher klien saat dilakukan
palpasi

7. Sistem Immune:
Sistem imun Sistem imun sedikit mengalami kelemahan, mudah lelah dan capek

8. Sistem Gastrointestinal:
Kehilangan gigi sehingga sulit untuk menghaluskan makanan, indra pengecap baik, peristaltic masih
baik, jarang mengalami konstipasi
 
9. Sistem Reproduksi:
 Inspeksi dan palpasi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas,
massa, nyeri dan tonjolan.
 Inspeksi anus dan rectum: feses, nyeri, massa, edema, hemaroid, fistula ani, pengeluaran dan
pendarahan.

10. Sistem Persyarafan:

- klien dapat membedakan bau
- klien dapat melihat dan menyebutkan huruf hijaiyah yang tertempel di dinding
- refleks pupil klien normal dank lien dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah serta
kesamping kanan dan kiri
- klien dapat mengunyah makan dengan baik
- wajah klien terlihat simetris.
4
 - kemampuan pendengaran klien masih baik.
- klien dapat menelan makan dan minuman dengan baik.
- klien dapat menyangga tubuhnya dengan baik
 
11. Sistem Penglihatan:
Penglihatan Ny. T masih bagus
 
12. Sistem Pendengaran:
Pendengaran Ny. T masih dapat mendengar sangat baik

13. Sistem Pengecapan:

Masih baik

14. Sistem Penciuman:

Masih baik

15. Tactil Respon:

Masih baik

K. TATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Status emosional
2. Kemandirian manula (Katz Indexs)
3. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
4. Mini Mental State Exam (MMSE)
5. Inventaris Depresi Beck
6. APGAR Keluarga
7. Keseimbangan manula

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium:
Tidak Ada

2. Radiologi:
Tidak Ada

3. EKG :
Tidak Ada

4. USG:
Tidak Ada

5. CT Scan:
Tidak Ada

ANALISA DATA

No. Data (Sign & Symptom) Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

5
 1 DS: Agen cedera biologis Nyeri Akut
- Ny. T mengatakan lutut terasa nyeri,
- P= nyeri terasa terutama setelah
bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan begerak .Q= nyeri “nyut-
nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri
terasa diarea bahu sebelah kanan,
terutama pada bagian pergelangan
lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T= nyeri dirasakan sewaktu-
waktu/kadang dengan durasi yang
tidak menentu.
DO:
- Tampak Ny. T mengerutkan dahi pada
saat ditanya rasa sakit di lututnya

2 DS: Faktor fisiologis Risiko Cidera

- Ny. T mengatakan kedua kaki nya (sakit akut, atritis)
sakit dari mulai lutut sampai telapak
kaki.
DO:
- Umur Ny. T sudah mencapai 63 tahun

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan Implementa Evaluasi

Keperawatan Tujuan Intervensi si
1 Nyeri akut ber Setelah 1.Lakukan pengkajian nyeri 1.Mengetah S : Ny. T
hubungan dilakukanintervensikeperawa secara komprehensif ui mengataka
dengan agen tan selama3x24 jam termasuk lokasi, ketidaknya n biasanya
cedera biologis diharapkan: karakteristik, durasi, manan PM nyeri
1.Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan datang
(tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi 2.Memberi secara
mampumenggunakan teknik kenyamana tiba-tiba
non-farmakologi untuk 2.Observasi reaksi non- n pada klien
mengurangi nyeri, verbal dari ketidak telah O:
mencari bantuan) (4). nyamanan mengungka -TTV
pkan dalam
2. Melaporkan bahwa nyeri 3.Ajarkan tentang teknik kecemasann batas
berkurang dengan non-farmakologi: napas ya normal
menggunakan manajemen dalam, relaksasi, distraksi, kepada pera TD:130/90
nyeri/penurunan skala 1-2 kompreshangat/dingin wat mmHg
(3). N:67x/me
4.Tingkatkan istiraha 3.Menguran nit
3.Mampu mengenali nyeri gi nyeri RR:14x/m
(skala, intensitas, frekuensi secara non- enit
dan tanda nyeri) (4) farmakologi
A:
4.Menyatakan rasa nyaman
6
 setelah nyeri berkurang yang 4.Menurunk masalah
ditandai tanda-tanda vital an nyeri dan teratasi
dalam rentang normal dan meningkatk
tidak mengalami gangguan an P:
tidur (4) kenyamana Hentikan
n intervensi.

Discharge
planning:
Motivasi
keluarga
untuk
membantu
klien
dalam
memberik
an diet
yang tepat
untuk
rematik
2 Risiko Setelah dilakukan intervensi Fall Prevention 1.Membant S:
cidera berhubu keperawatan selama 3x24 jam 1.Identifikasi gangguan u
ngandengan diharapkan: kognitifdan gangguan fisik mempermu O:
faktorfisiologis 1.Menggunakan pelindung un pada PM yang dapat dah pemberi -TTV
(sakit akut, tukmencegah jatuh(4). meningkatkan potensial an TD:130/90
artritis) 2. Menghindari lantaiyang jatuh. intervensi. mmHg
tidak rata danlicin (5). N:67x/me
3.Menggunakan alas kaki 2. Identifikasi karakteristik 2.Menghind nit
yang baik untuk mencegah lingkungan yang dapat ari hal-hal RR:14x/m
jatuh (4). meningkatkan potensial yangdapat enit
jatuh seperti lantai yang meningkatk
licin dan jalanan tangga an potensial A:Masalah
tanpa pengaman. jatuh. teratasi

3.Monitor langkah, 3.Mengetah P:

keseimbangan, dan level ui langkah, Hentikan
kelelahan dengan keseimbang intervensi
ambulasi/pergerakan. an, dan motivasi
level klien
4.Instruksikan PM kelelahan untuk
untukmeminta bantuan PM. melakukan
pengasuh pada saat akan ber olahraga
pindah/berjalan 4.Mencegah secara
PM untuk rutin
5.Gunakan alat-alat jatuh akibat khususnya
pelindung jatuh seperti sepat kelalaian pe diumur
u yangalasnya tidak licin ngasuh/petu lansia
dan tongkat. gas.

6.Hindari permukaan lantai 5.Membant

yangtidak rata pada saat PM u mencegah
mau berpindah/berjalan PM untuk
jatuh akibat
7
 7.Berikan penerangan yang alat-alat pri
adekuat terutama dimalam badi PM
hariuntuk meningkatkan
ketajaman penglihatan 6.Mencegah
PM jatuh
akibat
lingkungan.

7.Membant
u PM
dalam berpi
ndah dan m
engurangi
risiko jatuh.

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Identifikasi Masalah Emosional

Nama Klien : Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957
Jenis kelamin : L/P Umur : 63 tahun TB/BB : 150 cm/ 55kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : …….…. SD, ….…….. SLTP, …..… SLTA, …..….. . PT
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa No. 3
 
Tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Ya Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ?
Ya Tidak 
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Ya Tidak 
Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ?
Ya Tidak 

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
 
Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ya Tidak
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ya Tidak
Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
Ya Tidak
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Ya Tidak
Cenderung mengurung diri ?
 Ya Tidak

Jika ada minimal satu jawabab “ya” maka : masalah emosinal (+)
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Nama Klien : Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957

8
Jenis kelamin : L/P Umur : 63 tahun
TB/BB : 150cm/ 55 kg
Agama : Islam Suku : ….………. Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : …….…. SD, ….…….. SLTP, ….. … SLTA, ..….. . PT
Alamat : Jalan Dr. wahidin. S Gang Adiaksa No. 3
 

Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satufungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaiandan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Lain-lainTergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

. Bantuan
1 Makan Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : Standar
A Jenis : Nasi, sayu
dan lauk yang lain

2 Minum Frekuensi : 4-8

gelas/hari
A
Jumlah : Standar
Jenis : cairan
3 Berpindah dari kursi roda
ketempat tidur, sebaliknya A

4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 3x sehari

A
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluarmasuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, A
menyiram)
6 Mandi A Frekuensi: 2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar A
8 Naik turun tangga A
9 Mengenakan pakaian A
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 2x sehari
A
Konsistensi : Padat
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 4x sehari
A
Warna : Bening
12 Olah raga/ latihan Frekuensi :
9
 Jenis :
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu Frekuensi :
luang Jenis :

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE(SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957

Jenis kelamin : L/P Umur : 63 tahun TB/BB : 150 cm/ 55 kg
Agama : Islam Suku : ……….… Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : …………SD, ………SLTP, …….SLTA, …………….PT
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa No.3
Nama Pewawancara : Arrulia Putri Pahlawania

Skor No Pertanyaan Jawaban

B S 1 Tanggal berapa hari ini? Jum’at, 20 November
2020
2 Hari apa sekarang ini? Jum’at
3 Apa nama tempat ini Rumah
4 Berapa no. Telpon anda? +62 813-4827-5030
4a. Dimana alamat anda? Jalan Dr. Wahidin. S
(tanyakan bila tidak memiliki no. Telpon) Gang Adiaksa No.3

5 Berapa umur anda? 63 tahun

6 Kapan anda lahir? 04 Oktober 1957
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 darisetiap Fungsi Intelektual
angka baru, semua secara menurun ? Utuh
Jumlah kesalahan total 0

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah
atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.

10
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek– aspek Kognitif dari Fungsi Mental
Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal)
5
(Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita : (negara bagian)
5 (wilayah) (kota) (rumah-sakit)
(lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk
mengatakan masing-
masingKemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda
telahmengatakannya. Beri 1 poin
3
untuk setiap jawaban yangbenar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajariketiganya.Jumlahkan
percobaan dan catat.
Percobaan : ……….
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s.1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah
5 jawaban. Bergantian eja “kata”
ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga
3 objek diatas. Berikan 1poin
untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “Tak ada
9 jika, dan, atau tetapi”
(1 poin)

Nilai Total > 23

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan : > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 

18– 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : Terdapat kerusakan aspek mental berat

Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yangmemerlukan
pemeriksaan lanjut.

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

11
Nama Klien : Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957
Jenis Kelamin : L/P Umur : 63 tahun
TB/BB : 150 cm/ 55 kg
Agama : Islam Suku : …………. Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, …………. SLTA, ………. PT.
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa No. 3

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa gagal
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagian dari waktu yang baik
0 Saya merasa tidak benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
padamereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikitperasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
12
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa vada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depressed patients in family practice (1972)

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan

Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
 
Nama Klien :Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957
Jenis Kelamin : L/P Umur : 63 tahun TB/BB : 150 cm/55 kg
Agama : Islam Suku : …………. Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.
Alamat : Jalan Dr. Wahidin. S Gang Adiaksa No. 3

No. Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali Adaptation
pada keluarga(teman-tem) saya untuk
2
membantu pada waktusesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga Partnership 2
13
 (teman-teman) sayamembicarakan
sesuatu dengan saya danmengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman- Growth
teman) sayamenerima dan mendukung
2
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga Affection
(teman-teman) sayamengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi- 2
emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan Resolve
1
sayamenyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : Total
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
Selalu : skore 2 9
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Nama Klien :Ny. T Tanggal : 04 Oktober 1957

Jenis Kelamin : L/P Umur: 63tahun TB/BB: 150 cm/ 55 kg
Agama : Islam Suku : …………. Gol Darah : A
Tahun Pendidikan : ………. SD, ………. SLTP, ………. SLTA, …………. PT.
Alamat : ……………………………………………………………….

Komponen Langkah-langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari kursi 1. Tdk bangun dr tempat duduk 3
Posisi atau dgn satu gerakan,
Gerakan ttpmendorong tubuhnya keatas
Keseimbangan dgn tangan a/ bergerak kedepan
kursi terlebih dahulu, tidak
stabilpd saat berdiri pertama
kali

2. Duduk kekursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, ttd

duduk ditengah kursi

3. Menahan dorongan 3. Pemeriksa mendorong

pdsternum sternum (perlahan
lahansebanyak 3 kali). Klien
menggerakan kaki,memegang
objek u/ dukungan, kaki tdk
menyentuhsisi-sisinya.
(mata ditutup)
4. Bangun drkursi 4. Kriteria sama dengan criteria
u/ mata terbuka
14
 5. Duduk 5. Kriteria sama dengan criteria
u/ mata terbuka

6. Menahan dorongan 6. Kriteria sama dengan criteria

pd sternum u/ mata terbuka

7. Perputaran leher 7. Menggerakan kaki, memegang

obyek u/ dukungan, kaki tdk
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing a/
keadaan tdk stabil.

8. Gerakan menggapai 8. Tdk mampu u/ menggapai

sesuatu sesuatu dengan bahufleksi max,
sementara berdirri pada
ujung-ujung jari kaki tdk
stabil, memegang sesuatu u/
dukungan.

9. Membungkuk 9. Tdk mampu membungkuk u/

mengambil obyek-obyek
kecil dr lantai, memegang
obyek u/ bisaberdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple u/ bangun

B. Gaya 10. Minta klien 10. Ragu-ragu, tersandung,

Berjalan atau u/ berjalan ketempat memegang objek u/ dukungan
gerak y/ ditentukan.

11. Ketinggian langkah 11. Kaki tdk naik dr lantai secara

kaki(saat berjalan) konsisten(menggeser a/
menyeret kaki), mengangkat
kakiterlalu tinggi (>50 cm)

12. Kontinuitas langkah 12. Setelah langkah-langkah

kaki (diobservasi awal, langkah menjaditdk
dari samping klien) konsisten, memulai
mengangkat satu
kakisementara y/. lain
13. Kesimetrisan menyentuh tanah
langkah
(diobservasi dari 13. Tdk berjalan pd garis lurus,
samping klien) bergelombang dari sisike sisi
14. Penyimpangan jalur
pd saatberjalan 14. Tdk berjalan pd garis lurus,
(diobservasi dari bergelombang dari sisike sisi
belakang klien)
15. Berbalik 15. Berhenti sebelum berbalik,
jalan sempoyongan,bergoyang,
memegang obyek u/ dukungan.
INTERVENSI HASIL 
0 – 5 Resiko jatuh rendah
15
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11 – 15 Resiko jatuh tinggi

FORMAT PERENCANAAN TAK

(Terapi Aktivitas Kelompok)

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS

C. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK

D. WAKTU DAN TEMPAT

E. METODE TAK

F. PENGORGANISASIAN
1. LEADER :
Tugas :
2. CO-LEADER :
Tugas :
3. FASILITATOR :
Tugas :
4. OBSERVER :
Tugas :

G. PELAKSANAAN
1. Persiapan alat
2. Langkah-langkah kegiatan

H. ANTISIPASI MASALAH
1. Klien tidak aktif
2. Klien meninggalkan ruangan tanpa pamit

I. EVALUASI

16