ASUHAN KEPERAWATAN KASUS CMV

Kasus :

Seorang ibu Ny. S membawa anaknya An.A kerumah sakit dengan keluhan deman selama 3 hari, batuk
grok" terdapat sekret , anak tampak pucat , bibir pecah-pecah dan kulit tampak merah-merah.

Dari Hasil pemeriksaan di dapat kan :

N : 60 ×/ menit

RR : 22×/menit

S : 38 ° C

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : An. A Nama : Ny. S
Umur : 7 tahun Umur : 40
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Belum menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Wonokromo Alamat : Wonokromo
Diagnosa Medis : CMV Hubungan dengan klien : Ayah
No. RM : 17153920
Tgl. Masuk : 13 Februari 2021

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama : px mengeluh demam disertai batuk dan kulit tampak
kemerahan
b. Lama keluhan : 3 hari
c. Kualitas keluhan : px tampak pucat
d. Faktor pencetus : px terlalu main hujan - hujan
e. Faktor pemberat : terlalu aktif bermain sehingga kecapek an
f. Upaya yg. telah dilakukan : mengompres dengan air hangat dan memberi obat
aracetamol

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Px mengeluh demam, batuk grok" terdapat sekret , anak tampak pucat , bibir pecah-pecah dan

kulit tampak merah-merah.

Riwayat Kesehatan Terdahulu :

1) Penyakit yang pernah dialami

1
 a. Kecelaakan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Pernah dirawat : tidak pernah
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
d. Penyakit:
- Kronis : tidak ada
- Akut : tidak ada
e. Terakhir masuki RS
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada
3) Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )…………………………
4) Kebiasaan : px suka jajan disembarang tempat
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Merokok :-
Kopi :-
Alkohol :-
5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
Paracetamol 2 hari 2x sehari
b. Riwayat Penyakit Keluarga
-
c. Genogram
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………

2
3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 0
Berpakaian/berdandan 0 0
Toileting 2 2
Mobilitas di tempat tidur 2 2
Berpindah 2 2
Berjalan 2 1
Naik tangga 2 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak
mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan Sekolah Berbaring
Olah raga rutin Senam Mobilisasi
Alat Bantu jalan Mandiri Kursi roda
Kemampuan melakukan - -
ROM

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : 9 jam Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan :-
d. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif :……………………… /…………………
Quality : …………..………………………………………………….
Region :

Depan Belakang
Scale :………….. ………………………………………………….
Time : hilang timbul terus menerus
4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3× sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : 55kg/ 160cm
c. IMT & BBR :……………………………
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap

3
 [ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
e. Jenis makanan : Nasi
f. Makanan yang disukai : Kare Ayam
g. Makanan pantang : tidak ada Alergi : tidak ada
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan……
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada
k. Diit RS :…………… [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 8 gelas Konsumsi air/hari: 1,5 liter/hari
b. Turgor kulit : Normal
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis:…………Dosis………

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :-
2) Kapan terjadinya :-
3) Kemungkinan factor pencetus :-
4) Factor yang memperberat :-
5) Factor yang meringankan :-
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: -
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah

4
 [ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif………………………………

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 2× sehari Penggunaan pencahar:………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : cokelat Darah : - konsistensi : padat
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi : 4-5×/ hari Penggunaan pencahar……………
b. Warna : kuning pekat Darah : -
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna :[ ] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
4. Pemeriksaan Fisik

5
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS :E:4 V:5 M :6
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : Frekuensi : 108 x/mnt
Irama : [ ] reguler [ ] ireguler
Kekuatan/isi : [ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah
Respirasi : Frekuensi : 28x/mnt
Irama : [ ] reguler [ ] ireguler
Suhu : 37oC
b. Kepala :
Kulit : [ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor
[ ]Rambut : [ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam
Muka : [ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi
Mata : konjungtiva : [ ] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis
Sclera : [ ] Normal [ ] ikterik
Pupil : [ ]isokor [ ] anisokor
Palpebra : [ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema
Lensa : [ ]normal [ ] keruh
Visus : [ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki
[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki
[ ] Kebutaan ka/ki
Hidung : [ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis
[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret
Mulut : gigi :[ ] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..
Bibir : [ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis
Telinga : [ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak
c. Leher : [ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP
[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [ ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : Normal
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : Normal
Perkusi : ka/ki : Normal
Auskultasi : Normal [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : Normal

6
 Palpasi : Ictus cordis : Normal
Perkusi : batas jantung : Normal
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [ ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali
[ ] Tumor
Perkusi : [ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak
Auskultasi : Peristaltik : 10x/mnt
g. Genetalia : Pria : [ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia
[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor
Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri
[ ] Perdarahan [ ] keputihan
h. Rectum : [ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor
i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki : Normal
ROM ka/ki : Normal
capilary refile : Normal
bawah : kekuatan otot ka/ki : Normal
ROM ka/ki : Normal
Capillary refile : Normal

5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :
Pasien akan lebih berhati-hati
Cara mengatasi perasaan tersebut :
Pasien harus merasa tenang dan selalu berpikir positif
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :
Selalu membiasakan hidup sehat
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Pasien harus selalu menjaga kesehatan dan cek ke dokter tentang kesehatannya
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
Kurang memahami

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :

7
 Pasien berkomunikasi dengan masyarakat sekitar dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia serta
nada bicaranya sopan.
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Lingkungan yang terkadang masyarakat kurang akan kesadaran diri membuat sampah
ditempatnya
cara mengatasinya : menasehati dengan sopan dan santun
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Semua menyatu bermasyarakat tanpa membedakan ras, agama dan suku
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya : tidak ada
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: tidak ada
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari : sholat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : Sholat 5 waktu & dhibaan
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Pasien yakin bahwa akan sembuh dan kembali sehat

6. Pemeriksaan Penunjang :
-
7. Terapi Medis :
Cairan IV :
-
Obat peroral :
Obat paracetamol
Obat parenteral :
-
Obat Topikal :
-

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

14/02/2021 Ds : ibu pasien mengatakan anak batuk Sekret yang tertahan Bersihan Jalan Nafas

(grok-grok). tidak Efektif

13.00 WIB

8
 Do : terdengar suara grok-grok

TTV :

N : 60 ×/ menit

RR : 22×/menit

S : 38 ° C

14/02/2021 Ds : ibu pasien mengatakan anak panas Proses penyakit Hipertermia

selama 3 hari.
13.30 WIB

Do : - Pasien tampak pucat, bibir pecah

pecah

TTV :

N : 60 ×/ menit

RR : 22×/menit

S : 38 ° C

PRIORITAS DIAGNOSA

9
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan sekretyang tertahan

2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

10
 RENCANA TINDAKAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Observasi :

- identifikasi kemampuan batuk

Terpeutik :

- Batuk efektif menjadi meningkat - Atur posisi semi Fowler atau F

1.
membaik 5 Edukasi :
Bersihan Jalan Nafas
- Produksi sputum meningkat menjadi 5 - Jelaskan tujuan dan prosedur b
tidak Efektif
membaik efektif

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian mukoliti

ekspektoran, jika perlu.