LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

OLEH :
VIONA ARDHYAS VEGA ARIESTA
NIM. P071200523079

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2023
A. KONSEP GANGGUAN/KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI

JARINGAN PERIFER

1. DEFINISI

Perfusi jaringan adalah keadaan ketika individu sedang mengalami

atau beresiko mengalami penurunan oksigen. Adapun macam-macam

perfusi jaringan yaitu : perfusi jaringan jantung, perfusi jaringan

serebral, ketidakefektifan/gangguan perfusi jaringan, dan perfusi ginjal

Gangguan atau ketidakefektifan perfusi jaringan perifer adalah

kondisi dimana individu mengalami penurunan nutrisi dan respirasi

pada tingkat selular perifer akibat dari adanya penurunan suplai darah

kapiler (Carpenito, 2009). Sedangkan respirasi selular adalah proses

dimana sel-sel mendapatkan energi untuk menjalankan fungsinya.

Ketidakefektifan atau gangguan perfusi jaringan perifer adalah

penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu

kesehatan (Kamitsuru, 2015).

Ketidakefektifan atau gangguan perfusi jaringan perifer adalah

penurunan oksigen yang dapat mengakibatkan kegagalan dalam

pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson dan

Ahern, 2011).

2. ETIOLOGI

Adapun beberapa penyebab terjadinya masalah gangguan perfusi

jaringan perifer antara lain :

a. Faktor yang berhubungan dengan gangguan/ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer menurut Buku Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016-2017) antara lain :

1) Berhubungan dengan gangguan aliran darah :

a) Trombofebitis

b) Diabetes melitus (DM)

c) Anemia

d) Gagal jantung kongesif

e) Kelainan jantung kongenital

f) Trombosis vena dalam

g) Varises

h) Trombosis arteri

i) Sindrom kompartemen

b. Terkait pengobatan :

1) Berhubungan dengan imobilisasi

2) Berhubungan dengan adanya jalur invasive

3) Berhubungan dengan area tekan atau kontriksi (balutan

kompresi elastis, stocking, dan restrein)

4) Berhubungan dengan trauma atau kompresi pembuluh darah

c. Situasional (Individu dan Lingkungan)

1) Berhubungan dengan tekanan uterus yang semakin besar pada

pembuluh darah pelvis

2) Berhubungan dengan tekanan abdomen yang membesar pada

pemburuh darah pelvis

 3) Berhubungan dengan efek vasokontriksi tembakan

4) Berhubungan dengan penurunan volume sirkulasi akibat

dehidrasi

5) Berhubungan dengan bendungan vena karena posisi dependen

6) Berhubungan dengan hipotermia

7) Berhubungan dengan tekanan massa otot, akibat mengangkat

beban berat

d. Faktor yang berhubungan dengan gangguan/ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer menurut Buku Diagnosis K eperawatan

Definisi dan Klasifikasi (2015-2017) (Kamitsuru, 2015) antara

lain :

1) Diabetes melitus (DM)

2) Kurang melakukan aktivitas fisik

3) Hipertensi

4) Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat seperti merokok,

gaya hidup monoton, trauma (luka berat), obesitas, asupan

garam, dan imobilisasi

5) Kurang pengetahuan tentang proses penyakit seperti diabetes

melitus (DM) dan hiperlipidemia

e. Faktor yang berhubungan dengan gangguan/ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer menurut Buku Saku Diagnosis

Keperawatan Edisi 9 (Wilkinson dan Ahern, 2011) antara lain :

1) Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen

2) Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah

 3) Keracunan enzim

4) Masalah pertukaran

5) Hipovolemia

6) Hipervolemia

7) Kerusakan transport oksigen melalui membran alveolar atau

membran kapiler

8) Gangguan aliran arteri

9) Gangguan aliran vena

10) Ketidakseimbangan ventilasi dalam darah

3. BATASAN KARAKTERISTIK

a. Batasan karakteristik ketidakefektifan/gangguan perfusi perifer

menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016-

2017) :

1) Mayor (harus ada)

a) Subjektif

Tidak tersedia

b) Objektif

- Pengisian kapiler < 3 detik

- Nadi perifer menurun atau tidak teraba

- Akral teraba dingin

- Warna kulit pucat

- Turgor kulit menurun

2) Minor (mungkin ada)

a) Subjektif
 - Parastesia

- Nyeri ekstremitas

b) Objektif

- Edema

- Penyembuhan luka lambat

- Indeks ankle-brachial < 0,90

- Bruit femoral

b. Batasan karakteristik gangguan/ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer menurut Buku Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017 ( Kamitsuru, 2015) :

1) Bruit femoral

2) Edema

3) Indeks ankle-brachial < 0,90

4) Kelambatan penyembuhan luka perifer

5) Klaudikasi

6) Intermiten

7) Nyeri ekstremitas

8) Parastesia

9) Penurunan nadi perifer

10) Perubahan fungsi motorik

11) Perubahan karakteristik kulit, misalnya warna, elastisitas,

kelembapan, kuku, sensasi, dan suhu

12) Peubahan tekanan darah di ekstremitas

13) Waktu pengisian kapiler > 2 detik

 14) Warna kulit pucat saat elevasi

c. Batasan karakteristik gangguan perfusi jaringan perifer menurut

Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 (Wilkinson dan Ahern,

2011) :

1) Subjektif

- Perubahan sensasi

2) Objektif

- Perubahan karakteristik kulit (misal rambut, kuku, dan

kelembapan)

- Bruit

- Perubahan tekanan darah pada ekstremitas

- Klaudikasi

- Kelambatan penyembuhan

- Nadi arteri lemah

- Edema

- Tanda homan positif

- Kulit pucat saat elevasi, tidak kembali saat tungkai kembali

diturunkan

- Diskolorasi kulit

- Perubahan suhu kulit

- Nadi lemah atau tidak teraba

4. KOMPLIKASI

a. Gagal jantung

b. Parestisia (kesemutan)
 c. Kejang

5. MANIFESTASI KLINIS

1) Nadi perifer menurun atau tidak teraba

2) Akral teraba dingin

3) Warna kulit pucat

4) Turgor kulit menurun

5) Pengisian kapiler (cappilary refil) > 3 detik

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Berbagai uji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan

penyebab anemia. Uji tersebut meliputi kadar hemoglobin dan

hematokrit, indeks sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar

besi serum, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12,

hitung trombosit atau perdarahan, aspirasi dan biopsi sumsum tulang

dapat di lakukan. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik

untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber

kehilangan darah kronis.Jumlah darah lengkap dibawah normal yaitu

hemoglobin, hematokrit dan sel darah merah (Brunner and Suddart,

2000).

7. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan

mengganti darah yang hilang. Anemia aplastik, dua metode

penanganan yang sering dilakukan transplantasi sumsum tulang

pemberian terapi imunosupresif dengan globulin anttimosit.

Transplantasi sumsum tulang untuk emberikan persediaan jaringan

hematopoesti yang masih dapat berfungsi. Anemia defisiensibesi,

berbagai preparat besi oral untuk penanganannya adalah sulfat ferosus,

defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12

vegetarian dapat dicegah atau ditangani dengan penambahan vitamin

peroral atau susu keledai yang diperkarya dan transfusi darah. Terapi

langsung ditunjukan pada penyebab anemia dapat berupa : transfusi

darah, Pemberian kostikostiroid atau obat-obatan lain yang dapat

menekan sistem imun, Pemberian suplemen besi, vitamin B12

vitaminvitamin dan mineral lain yang dibutuhkan. Akibat dari anemia

adalah transportasi sel darah merah akan terganggu dan jaringan tubuh

sipenderita anemia akan mengalami kekurangan oksigen guna

menghasilkan energi. Maka tidak mengherankan jika gejala anemia

ditunjukan merasa cepat lelah, pucat, gelisah, dan terkadang sesak.

Serta ditandai dengan warna pucat di beberapa bagian tubuh seperti

lidah dan kelopak mata. Zat besi dapat ditemukan pada daging. Jenis

lain adalah kacang, sayuran berwarna hijau gelap, buah yang di

keringkan. Makanan yang mengandung penting untuk mereka yang

membutuhkan zat besi tinggi seperti pada anak-anak, wanita

menstruasi dan wanita hamil. Folat Dapat ditemukan pada jeruk,

pisang, sayuran hijau gelap, kacang-kacangan, sereal dan

pasta.Vitamin 22 B12Vitamin ini banyak terdapat pada daging dan

susu (Brunner and Suddrart, 2000).

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

1) Identitas Klien

Identitas klien meliputi nama, umur, agama, pekerjaan, alamat, dan

jenis kelamin.

2) Pola Fungsi Kesehatan

a) Pola nutrisi-metabolik

Kehilangan nafsu makan. Pada awal kejadian adanya mual

atau muntah (adanya peningkatan intra kranial)

kehilangan senasai pada lidah, dagu, tenggorokan dan

gangguan menelan.

b) Pola eliminasi

Adanya perubahan pola eliminasi, anuria, inkontensia

urine, distensi abdomen, tidak ada bising usus (illeus

paralitik)

c) Pola aktifitas-latihan

Adanya kesukaran terhadap aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis atau hemiplegi, mudah

lelah.

d) Pola tidur dan istirahat

 Kesukaran untuk istirahat karena kelemahan secara umum

dan gangguan penglihatan.

e) Pola sensori

Adanya sinkop atau pusing, nyeri kepala menurunnya

penglihatan atau kekaburan pandangan, gangguan

penciuman atau perabaan atau sentuhan menurun terutama

pada daerah luka dan ekstremitas, status mental, koma,

ekstremitas lemah atau paralisis, tidak dapat

menggenggam, paralisis wajah, tidak dapat bicara,

berkomunikasi secara verbal, kehilangan pendengaran,

penglihatan, sentuhan, refleks pupil, dan dilatasi.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a) Keluhan utama : penyebab utama klien sampai dibawa ke

rumah sakit

b) Riwayat penyakit sekarang : tanda dan gejala klinis

gangguan jaringan perifer, gejala yang mudah diamati adalah

nyeri sperti krem yang hilang saat istirahat.

c) Riwayat penyakit dahulu : untuk mengidentifikasi adanya

faktor-faktor penyulit atau faktor yang membuat kondisi

pasien menjadi lebih parah kondisinya.

 d) Riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit yang diderita

oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya

dengan penyakit klien sekarang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang dilakukan lebih berfokus pada sistem

kardiovaskuler dan sistem respirasi. Pemeriksaan tanda-tanda vital

seperti tekanan darah (TD), nadi, respirasi (RR), suhu, serta SPO2

penting dilakukan untuk mengetahui tanda awal dari ketidakstabilan

hemodinamik tubuh, gambaran dari tanda-tanda vital yang tidak stabil

merupakan indikasi dari peningkatan atau penurunan kondisi perfusi

jaringan dan kegagalan jantung dalam berkontraksi.

1) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang sangat penting

dilakukan karena adanya perubahan pada tanda-tanda vital dapat

menunjukkan kelainan sirkulasi dalam sistem sistemik tubuh.

Dengan asumsi penurunan kontraktilitas otot-otot jantung, makan

denyut nadi akan menurun dan juga tekanan darah akan naik

kemudian lama-kelamaan akan menurun karena terjadi penurunan

cardiac output. Oleh karena itu, pengkajian terhadap ttanda-tanda

vital sangat perlu dilakukan sebagai indikasi awal adanya kelainan

sistemik pada tubuh.

2) Pemantauan Hemodinamik

Disamping memantau tanda-tanda vital (TTV), perlu juga dilakukan

 pemantauan sistem hemodinamik tubuh karena adanya perubahan

curah jantung maka sirkulasi juga akan berkurang. Demikian juga

terhadap cairan dan keseimbangan cairan yang ada di dalam tubuh

akan sangat berpengaruh terhadap tekanan hemodinamik tubuh.

3) Pemantauan Perubahan Penampakan dan Temperature Kulit

Aliran darah yang tidak memadai dapat mengakibatkan ekstremitas

terasa dingin, rubor terlihat dalam 2-20 menit setelah ekstremitas

tergatung dan merupakan sebuah petunjuk adanya kerusakan pada

arteri dimana pembuluh darah tidak mampu untuk berkonstruksi,

dan terdapat sianosis.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Nort American Nursing Diagnosis Association (2015-

2017), masalah keperawatan pada pasien dengan anemia adalah

1) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai

dan kebutuhan oksigen.

2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan inadekuat intake makanan

3) Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan

Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

4) Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya

berhubungan dengan kurang terpapar terhadap informasi.

5. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Diagnosis keperawatan yang pertama intoleransi aktifitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan akan

oksigen.

Goal : pasien akan menningkatkan toleransi terhadap aktivitas selama

dalam perawatan. Objektif dalam jangka waktu 3x24 jam pasien akan

melakukan aktivitas secara bertahap tanpa rasa lemah,

mengidentifikasi aktivitas yang dilakukan. NIC : Energy Management

(Manajemen Energi)

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

b. Diagnosis keperawatan yang kedua ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan berhubungan dengan inadekuat intake

makanan. Goal : pasien akan mempertahankan status nutrisi yang

adekuat selama dalam perawatan. Objektif: dalam jangka waktu 3

kali 24 jam perawatan pasien akan menunjukan status nutrisi yang

adekuat dengan kriteria hasil :

1. Dapat menghabiskan porsi makan yang diberikan.

 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi

5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

c. Diagnosis keperawatan yang ketiga perfusi jaringan perifer tidak

efektif berhubungan dengan perubahan ikatan O2 dengan Hb,

penurunan konsentrasi Hb dalam darah. Goal : pasien akan

mempertahankan perfusi jaringan perifer yang efektif selama dalam

perawatan. Objektif dalam jangka waktu 3x24 jam pasien akan

menunjukan perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil :

a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal

b. Tidak ada sianosis

c. Tidak ada sesak

d. CRT < 3 detik

e. Konjungtiva tidak anemis

Intervensi keperawatan untuk diagnosa keperawatan perfusi jaringan

perifer tidak efektif berhubungan dengan perubahan ikatan O2

dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah diantaranya :

1) monitor tanda-tanda vital

2) monitor status pernapasan denyut nadi, kedalaman, pola laju

pernapasan pasien

3) monitor status warna, kelembapan, membran mukosa

4) meninggikan kepala tempat tidur pasien sesuai toleransi (15-30).

 d. Diagnosis keperawatan yang keempat kurang pengetahuan tentang

penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurang informasi.

Goal : pasien akan meningkatkan pengetahuan tentang penyakit dan

perawatan anemia. Objektif dalam jangka waktu 1x30 menit

perawatan, pasien mampu menjelaskan tentang pengertian,

penyebab, tanda dan gejala anemia serta perawatan dan pengobatan

anemia, dengan kriteria hasil :

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit

anemia, kondisi, prognosis dan program pengobatan.

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar.

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan pengertian anemia, tanda

dan gejala serta cara penanganan.

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi adalah pengelolaan dari perwujudan rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dan merupakan

tahap proses keperawatan dimana perawat memberikan intervensi

langsung maupun tidak langsung (Setiadi, 2012). Tindakan keperawatan

adalah pengelolah dan perwujutan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini perawat akan

memberikan perawatan kepada pasien dan perawat akan berkolaborasi

dengan tenaga ahli medis lain untuk memenuhi kebutuhan pasien (Ida,
2016).

Implementasi untuk diagnosa keperawatan yang pertama diantaranya :

1) menganjurkan aktivitas sesuai kemampuan

2) bantu klien identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3) sediakan alat bantu jika dibutukan

4) bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

aktivitas.

Implementasi untuk diagnosa keperawatan yang kedua diantaranya :

1) melakukan manajemen nutrisi

2) melakukan manajemen gangguan makan, dan manajemen saluran

cerna

3) mengkaji adanya alergi makanan

4) kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutukan pasien.

Implementasi untuk diagnosa keperawatan yang ketiga diantaranya :

1) monitor tanda-tanda vital

2) monitor status pernapasan denyut nadi, kedalaman, pola laju

pernapasan pasien

3) monitor status warna, kelembapan, membran mukosa

4) meninggikan kepala tempat tidur pasien sesuai toleransi (15-30).

Implementasi keperawatan untuk diagnosa keperawatan yang keempat

diantaranya :

1) memberikan informasi secara sederhana kepada pasien

2) mengedukasikan pasien dan keluarga tentang komplikasi dari

 penyakit

3) mengedukasikan pasien dan keluarga tentang makanan yang mampu

menaikan kadar Hb.

7. EVALUASI

Evaluasi merupakan salah satu langkah dalam proses keperawatan

yang memungkinkan untuk menentukan apakah intervensi berhasil

meningkatkan kondisi klien. Evaluasi merupakan langkah terakhir

dalam menentukan proses keperawatan dengan cara melakukan

identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau

tidak, dengan cara melibatkan klien dan keluarga dan tenaga kesehatan

lainnya. Evaluasi untuk diagnosa keperawatan, intoleransi aktifitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan akan

oksigen diantaranya : Pasien mampu menunjukan toleransi terhadap

aktivitas yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut : berpartisipasi

dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan

RR . Evaluasi untuk diagnosa keperawatan, ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan berhubungan dengan inadekuat intake makanan

diantaranya pasien mampu menghabiskan porsi makan yang diberikan

yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut : masukan nutrisi

adekuat dan pasien tidak muntah saat makan Evaluasi untuk diagnosa

keperawatan, perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d perubahan ikatan

O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah yang

diantaranya : tekanan darah sistolik dan diastolik normal, tidak ada

sianosis, tidak ada sesak, CRT < 3 detik, konjungtiva tidak anemis

Evaluasi untuk diagnosa keperawatan 4) kurang pengetahuan tentang

penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurang informasi

pasien dapat mengerti dan memaham tentang penyakit, prosedur

diagnotik dan rencana pengobatan.