LAPORAN KASUS PADA AN.
L DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN VSD
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak
Di susun oleh:
Nama : Ria Riasih, S.Kep
NIM :4012210039
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-16
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : Ria Riasih, S.Kep
Tempat Praktek : BLUD RSU Kota Banjar
Tanggal Praktek : 22 April 2021
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. L alamat : Banjar
Tempat/tgl/lahir : Banjar, 20 Maret 2015 Agama : Islam
Usia : 6 Th Suku : Sunda
Pekerjaan ayah : Wiraswasta bangsa : Indonesia
Pekerjaan ibu : IRT Pendidikan
Ayah : SMA
Pendidikan
Ibu : SMA
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak dan mudah cape
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien selalu mengeluh sering cape dan cepat lelah sejak kecil, anak L juga sering menderita
batuk pilek berulang dan berkeringat banyak
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : pemeriksaan kehamilan 7 x ke bidan
2. Intranatal : kpd
3. Postnatal : APGAR Score 7
V. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : PJB VSD
2. Pernah dirawat di RS : dirawat 3 bulan yang lalu dengan keluhan mudha lelah.
3. Obat-obatan yang digunakan : aspilet, CPG.
4. Tindakan Operasi : ADO (atrial Defect Occluder)
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak
7. Imunisasi : imunsasi lengkap
VI. RIWAYAT KELUARHA (Disertai Genogram)
Ket:
= laki-laki
= perempuan
= pasien
= menikah
= garis keturunan
= serumah
VII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : baik
5. Lingkungan rumah : baik
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT
1. Makanan yang disukai : ayam goring dan sayur bayam
Selera : baik
Alat makan yang dipakai : piring dan sendok
Pola makan/jam : 3 s.d 4 kali/ hari
2. Pola Tidur : tidur siang 1 jam, malam 6 jam
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll) :dibacakan cerita, membawa mobil-mobilan
3. Mandi : sehari 2x
4. Aktivitas bermain : bermain di halaman rumah, di dalam
rumah, bermain dengan teman-teman. Bermain mobil-mobilan, ayunan, bongkar
pasang. Setelah sakit bedrest total.
5. Eliminasi : BAK 4-6 x/hari, BAB 1x/hari pakai
pempers
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnose medis : PJB VSD
2. Tindakan Operasi : Riwayat Kateterisasi Jantung
3. Status nutrisi : baik
4. Status cairan : cukup
5. Obat-obatan : aspilet, CPG.
6. Aktivitas : bedrest total
7. Tindakan keperawatan : memposisikan pasien semi fowlwe
8. Hasil laboratorium : Hb 19,1gr%, eritrosit 8,6, hematocrit
64,4%
9. Hasil EKG : ventricular hyperthropi
10. Data Tambahan :-
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD 110/80mmHg, nadi 85x/menit, RR: 28
x/menit
ANTOPOMETRI
TB/BB (persentile lahir) : 49 cm /3100 gr
TB/BB sekarang : 133 cm/ 27 kg
Lingkar Kepala : 45 cm
Lingkar Perut : 52 cm
LLA : 17 cm
PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Pernafasan
Inspeksi : dada simestris, tidak ada jejas
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing (-), rhonki (-)
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : jaringan parut tidak ada
Palpasi : voussure cardiac (+)
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran
Auskultasi : terdapat bunyi jantung tambahan (murmur)
3. Sistem Persyarafan
Kesadaran CM, sianosis perifer tidak ada
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tidak ada pembesara perut
Palpasi : nyeri tekan pada 4 kudran,
Perkusi : pekak
Auskultasi : BU: 15 x/menit
5. Sistem Perkemihan
Oliguri tidak ada, nyeri kencing tidak ada.
6. Sistem Imunologi
Tidak ada alergi
7. Sistem Endokrin
tidak memiliki penyakit DM tyipe 1
8. Sistem Muskuloskeletal
Merasa kelelahan dan kelemahan.
9. Sistem Reproduksi
Pasien belum mengalami mimpi basah, pasien sudah disunat
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul : mandiri
2. Motorik halus : sesuai dengan perkmebangannya, mampu
membuat lingkaran
3. Motorik kasar : sesuai dengan tingkat perkembangan
4. Kognitif dan bahasa : sesuai dengan tingkat perkembangan
XII. INFORMASI LAIN
Tidak ada
XIII. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Menurunnya ekspansi paru Ketidakefektifan pola
DS: Pasien mengeluh nafas
sesak
DO: RR; 28x/menit
DS: Pasien selalu kelemahan fisik Intolernsi aktivitas
mengeluh sering cape dan
cepat lelah sejak kecil
DO: ADL dibantu oleh
perawat dan keluarga,
bedrest total
DS:pasien mengatakan Perubahan kontrktilitas Penurunan curah jantung
jantung
sering cape
DO: edema pada tungkai,
suara jantung tambahan
(murmur), kelelahan
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Menurunnya ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontrktilitas jantung
3. Intolernsi aktivitas b.d kelemahan fisik
XV. NCP
Dx
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifa NIC: Airway Management
NOC : Airway patency
1. Posisi
n pola nafas 1. Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan Semifowler
b.d Menurunnya memaksimalkan dapat
tindakan keperawatan
memaksimalan
ekspansi paru ventilasi
selama 3x24 jam ventilasi
2. Adanya sura
diharapkan pola nafas 2. Auskultasi suara nafas,
nafas tambahan
efektif, dengan kriteria catat adanya suara menunjukkan
adanya
hasil: tambahan
penyempitan
1. Menunjukkan jalan afas atau
3. Atur intake untuk cairan
adaya secret
jalan nafas yang
mengoptimalkan 3. Kelebihancaira
paten (klien tidak n bisa
keseimbangan.
memperberat
merasa tercekik,
4. Monitor respirasi dan kondisi sesak
irama nafas, 4. Status O2
status O2 menunjukan
frekuensi
kualitas
pernafasan dalam pernafasan
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
2. Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2 Penurunan Cardiac Care
Circulation Status
curah jantung 1. Evaluasi adanya nyeri
1. Nyeri dada
Setelah dilakukan
b.d Perubahan dada ( intensitas,lokasi, menandakan
tindakan keperawatan adanya kelainan
kontrktilitas durasi)
2. Disritmia
selama 3x24 jam
jantung menunjukan
2. Catat adanya disritmia
diharapkan curang adanya
jantung gangguan
jantung meningkat,
kelistrkan
dengan kriteri hasil: 3. Monitor status jantung
3. Penurunan
pernafasan yang
1. Tanda Vital dalam status
menandakan gagal pernafasan
rentang normal
menunjukan
jantung
(Tekanan darah, ketidakedekuat
an pompa
Nadi, respirasi) 4. Monitor balance cairan
jantung
4. Kelebihan
2. Dapat mentoleransi 5. Monitor adanya
cairan
aktivitas, tidak ada perubahan tekanan memperberat
sesak
kelelahan darah
5. Adanya
perubahan yang
3. Tidak ada edema
signifikan
paru, perifer, dan menunjukan
ketidak
tidak ada asites
adekuatan
pompa jantung
4. Tidak ada
penurunan
kesadaran
3 Intolernsi
Self Care : ADLs Activity Therapy (Terapi
aktivitas b.d
(Perawatan diri: aktivitas)
kelemahan fisik
Kegiatan sehari-
1. Bantu klien untuk
hari) 1. Dengan
mengidentifikasi memilih
aktivitas yang mampu aktivitas yang
Setelah dilakukan
mampu
dilakukan
tindakan dilakukan
2. Bantu untuk mendpatkan pasien dapt
keperawatan selama
melakukan
alat bantuan aktivitas
3x24 jam aktivitas
seperti kursi roda, krek bertahap
diharapkan aktivitas
2. Dengan adanya
toleran, dengan 3. Bantu alat bantu,
memudahkan
kriteria hasil: untukmengidentifikasi
pasien untuk
1. Berpartisipasi aktivitas yang disukai berktivitas
3. Dengan
dalam aktivitas melakukan
fisik tanpa aktivitas yang
disukai, dapat
disertai mempercepat
peningkatan penyembuhan
tekanan darah,
nadi dan RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
XVI. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Ketidakefektifan pola nafas b.d S: pasien
1. Memposisikan pasien untuk
1 mengatakan
Menurunnya ekspansi paru
memaksimalkan ventilasi sesak
berkurang
O: posisi
pasien
semifowler ,
RR
2. Melakukan auskultasi suara 24x/menit
nafas, catat adanya suara
S: pasien
tambahan mengatakan
sesak
berkurang
O: Wheezing
(-)
Rhonki(-)
2 Penurunan curah jantung b.d S: pasien
1. Mengevaluasi adanya nyeri
mengatakan
Perubahan kontrktilitas jantung
dada (intensitas,lokasi, tidak ada
nyeri dada
durasi)
O: wajah
meringis
tidak ada
2. Mencatat adanya disritmia
S: -
jantung O: disritmia
tidk ada
3 Intolernsi aktivitas b.d kelemahan fisik S: pasien
Membantu pasien dan
mengatakan
keluarga untuk suka bermain
bongkar
mengidentifikasi aktivitas
pasang
yang disukai DO: pasien
mnyebuttkan
aktivitas yang
disukai,
pasien
bedrest total
XVII. CATATAN PERKEMBANGAN
NO Diagnose tanggal Jam dan Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas 23 april 2021 S: pasien
08.00 mengatakan sesak
b.d Menurunnya ekspansi
berkurang
paru O: RR 24 x/menit
Wheezing (-)
Rhonki(-)
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
2 Penurunan curah jantung b.d 23 april 2021 S: pasien
08.00 mengatakan tidak
Perubahan kontrktilitas
ada nyeri dada
jantung O: Disritmia
tidak ada
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
3 Intolernsi aktivitas b.d 23 april 2021 S: pasien
08.00 mengatakan suka
kelemahan fisik
bermain bongkar
pasang
O: pasien bedrest
total
A: masalah belum
teratasi
P:lanjutkan
intervensi
