KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

PENYAKIT KARDIO VASKULAR

JANTUNG KORONER

Oleh

TETI BERLIANA, S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS PROGRAM PROFESI FAKULTAS
KESEHATAN UNIVERSITA AUDI INDONESIA

MEDAN, 2022

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

Dengan Kasus penyakit Jantung Koroner
Di ICU RS Indah Bagan Batu

A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
 Nama Klien : Tn. D
 No RM : 201309
 Usia : 48 Tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Tgl MRS : 02/11/2022
 Tgl pengkajian : 02/11/2022, jam 14.00
WIB
 Status pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Paket B
 Suku/bangsa : Jawa , Indonesia
 Pendidikan terahir : SMA
 Pekerjaan : TNI
 Diagnose Medis : Jantung Koroner
 Penanggung biaya : Askes
 Nama keluarga dekat yang di hubungi : Ny. A (Istri)
 Alamat : Paket B
 Pendidikan terahir : SMA
 Pekerjaan : IRT
2. Keluhan utama
Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh
batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar
darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki
terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 02/11/2022 pukul 10.00 wib di bawa ke
UGD RS Indah bagan batu, setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di
pindahkan ke ruang ICU.

Riwayat Keluarga/Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan
? : Usia tidak diketahui

: Meninggal
 : Pasien

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Garis pernikahan

G1 : Generasi pertama adalah kakek dan nenek pasien

G2 : Generasi kedua adalah ayah dan ibu pasien

G3 : Generasi ketiga yakni pasien dan saudaranya

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.

Activity Daily Living

NO. ADL DI RUMAH RS

1. Nutrisi

a. Makan
 Jenis Menu
 Frekuensi Bervariasi TKTP
 Porsi
 Pantangan 3 x/hari 3x/hari
 Keluhan
1 piring Porsi habis
b. Minum
 Jenis minuman
- -
 Frekuensi
 Jumlah - -
 Pantangan
 Keluhan

Air putih Air mineral

5-6 gelas/ hari 4-5 gelas/ hari

+/- 1500 cc +/- 1250 cc

- -

- -
2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 berapa jam
 dari jam....s/d... 2 jam 8-9 jam
 kesukaran tidur
b. Siang 04.00 s/d 06.00 21.00-05.00
 berapa jam
- -
 dari jam .... s/d ...
 kesukaran

1 jam 2 jam

13.00-14.00 11.00-13.00

- -
3. Eliminasi

a. BAK
 frekuensi
 jumlah 3-4 x/ hari 3-4 x/ hari
 warna
 bau 500-700 cc 500-700 cc
 kesulitan
Kuning jernih Kuning jernih
b. BAB
 frekuensi
Khas urin Khas urin
 konsistensi
 warna - -
 bau
 kesulitan

1 x / hari Belum BAB

Lembek -

Kuning tengguli -

Khas feses -

- -
4. Personal Hygiene

a. Mandi
 frekuensi
 sabun 2x/ hari -
 gosok gigi
Ya -
b.Berpakain
Ya -
 ganti pakain

2x/ hari 2 hari 1x

5. Mobilitas da Aktivitas

 aktivitas Bedrest 1 minggu Bedrest

SMRS
  kesulitan Kaki bengkak

Kaki bengkak

6. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD = 86/53 mmHg
N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
- Kepala
 Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata tidak beruban
- Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
 Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Benjolan abnormal
- Pusing / sakit kepala (-)
- Mata
 Inspeksi :
- sclera ≠ icterus
- perdarahan (-)
 Palpasi:
- konjugtiva ≠ anemis
 - pandsngan jelas
- pembengkakan (-)
- Hidung
 Inspeksi:
- bentuk proporsional
- sekresi (-)
- epistaksis (-)
- ganguan penciuman (-)
 Palapsi : -
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Mulut
 Inspeksi :
- Kebersihan mulut Baik
- Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
- Telinga
 Inspeksi :
- Batuk simetris , proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
 Palpasi : -
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Leher
 Inspeksi :
- JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)

- Dada/thorax :
 Inspeski:
- Pergerakan dinding dada simetris
- Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
 Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
 Perkusi:
- Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru

Rhonky wheezing
- Abdomen :
 Inspeksi:
- Bentuk normal flat
- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)
 Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
 - Massa abnormal (-)
- Akulturasi: BU: 5 ×/m
 Perkusi : Timpani
 Genetalia:
- Tidak dilakukan di pengkajian

- Ekstremitas dan intergumen

Kekuatan otot 3 3
3 3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)

7. Pemeriksaan penunjang
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
ubg 8 mg/dl +++
bil 3 mg/dl ++
ery 25/ul ++
 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb
leukosit 0-1/ipd
kristal Uric acid 1-3/ ipk
ephitel Ginjal 0-1/ipk
silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus
candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg

8. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
koronaria menurun menurun
 Pasien mengatakan sesak
nafas Jantung kekurangan
 Sulit melakukan aktifitas O2
yg berlebihan
 Sering terbangun pada Iskimia otot jantung
malam hari karna sesak
Korelasi jantung
Do : menurun

K/u : Lemah Curah jantung

menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg

N : 87/x mnt

S : 38 ,8 oC

RR : 21 x/mnt
2 Ds :- Klien mengatakan sesak Beban kerja jantung Gangguan pola
nafas nafas
 -Sulit bergerak bebas meningkat
- Gelisah
Do : - Berbaring di tempat Kebutuhan O2 Jantung
tidur meningkat
TTV : TD : 86/53mmHg Peningkatan respirasi
N : 87/x mnt
Takipnea
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Gangguan pola nafas
Sesak : (+)
O2 : (+)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung.
2. Gangguan pola nafas.

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional

1 Curah jantung menurun  Setelah Observasi  Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan Berikan keadaan
kep posisi pasien
selama 1 nyaman  posisi
x 24 jam yaitu posisi semifowler
curah semifowler untuk
jantung  Monoton mempermu
kembali output dah
normal . cairan pernafasan
Kolaborasi  untuk bisa
KH : Curah dengan tim mengetahui
jantung medik kemasukan
normal untuk cairan dan
pemberian pengeluara
terapi n
 Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
 an

2 Gangguan pola nafas  Setelah di  Observasi  Untuk

lakukan TTV mengetahui
tindakan  Memberikan keadaan
keperawat posisi yang umum pasien
an selama nyaman  Posisi
1 kali 24  Ajarkan semifowler
jam, pola teknik  Untuk bisa
nafas relakasi dan mengontrol
kembali distrasi pola nafas.
efektif  Berikan O2  Untuk
yg cukup membantu
KH: Pola pasien dalam
nafas (+) pernafasan

IMPLEMENTASI

NO Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI

1 Curah jantung menur- >Observasi TTV S. :Klien mengata-
un kan lemah
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi O. : K/u lemas
semifowler TTV :
TD : 86/53mmHg
> Monoton output cairan N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
> Kolaborasi dengan tim RR : 21 x/m
mrdis untuk memberikan Lemah : (+)
terapi -Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
2 Gangguan pola nafas Observasi TTV S. : Klien mengatak-
an sesak
- Memberikan posisi yang O.: Berbaring di
 nyaman tempat tidur
cemas (+)
- Ajarkan teknik relaksasi TTV :
dan distraksi TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
- Berian O2 yg cukup S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

4/11/2022 1. Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan masih
ansietas merasa cemas dan susah tidur
10:15 wib 2. Mengobservasi isi O: Ekspresi klien masih tampak
dan pola bersedih ketika berbicara
pembicaraan tentang kondisinya
3. Memberikan
informasi yang A: Masalah belum teatasi
spesifik pada
klien P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengajarkan klien
tehnik relaksasi
5. Memberikan klien
sentuhan terapeutik

1. Menjelaskan
tentang batas
tekanan darah
normal, tekanan
darah tinggi dan
efeknya.
2. Menjelaskan sifat
 penyakit dan
tujuan dari
pengobatan dan
prosedur.
3. Menjelaskan
pentingnya
lingkungan yang
tenang, tidak penuh S : klien mengatakan
dengan stress. sudah tau apa itu
10:20 4. Mendiskusikan hipertensi, dan
tentang obat- penyebab terjadinya
obatan : nama obat, hipertensi tetapi klien
dosis obat, waktu masih merasa khawatir
pemberian obat, dengan penyakitnya.
dan tujuan O : Keadaan umum
pemberian obat dan klien baik, klien
efek samping obat. tampak mengerti,
5. Memberikan menyebutkan
pendidikan penyebab yang
kesehatan tentang memperberat
cara mencegah hipertensi, klien
dan mengatasi tampak mau
hipertensi. mengikuti saran
6. Menganjurkan perawat A: Masalah
klien untuk tidak teratasi sebagian.
mengonsumsi
makanan dan P: Intervensi masih dilanjutkan.
minuman yang
dapat
meningkatkan
tekanan darah.

1. Mengkaji tingkat
ansietas.
2. Mengobservasi isi
dan pola
pembicaraan.
3. Memberikan
informasi yang
spesifik pada
klien.
4. Mengajarkan klien
tehnik relaksasi
5. Memberikan klien
 sentuhan terapeutik

Nyeri akut berhubungan

Dengan peningkatan
tekanan vascular serebral

Melakukan pengkajian
skala, daerah, kualitas, dan
waktu.
nyeri
Hasil: Pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
dengan skala numerik nyeri
4 (sedang), pasien
mengatakan
lokasi nyeri di kepala,
kualitas
nyeri tumpul, dan pasien
mengatakan sakit kepalanya
timbul saat duduk. S: Klien mengatakan
rasa cemasnya sudah
berkurang dan susah
tidur
O: Ekspresi klien
masih tampak
bersedih ketika
berbicara tentang
kondisinya
A: Masalah belum
teatasi
P: Intervensi
dilanjutkan

10:27
S : Pasien mengatakan
nyeri sudah mulai
berkurang dengan
 skala numerik nyeri 4
(sedang)
O : Keadaan umum
lemah, Pasien tampak
rileks/tenang, Skala
numerik nyeri 4
(sedang), Tekanan
darah : 90/61 mmhg
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan.

6/11/2022

08:30