ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH II

StudiKeperawatanTualJurunKeperawatanAmbon
Politeknik Kesehatan Kemenkes
Maluku

Oleh:

Cindi Menora
NIM.P07120218008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN AN.M.U DENGAN FRAKTUR
MANDIBULA DIRUANGAN BEDAH RSU KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

Tanggal MRS :18-3-2021 Jam Masuk : 19.20 Wit

Tanggal Pengkajian :20-3-2021 Jam Pengkajian : 20.00 wit
No. Registrasi :130018 Diagnosa Medis :Fr. Mandibula

I. IDENTITAS
a. IdentitasKlien
1. Nama Pasien : An.M.U
2. Umur : 9th
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama :Katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Semawi
b. IdentitasPenanggung Jawab
1. Nama : Ny K.D
2. Umur : 29 th
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Semawi
8. Hubungan Keluarga : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhanutama : Nyeri pada daerah mulut dan
pergelangan tangan kiri
2. Keluhan saat pengkajian:Pasien mengatakan terasa sakit pada daerah mulut
dan pergelangan tangan akibat jatuh dri pohon
3. Sifat keluhan (PQRST)→ untuk
keluhan nyeri
P : Provokatif (Pencetus) :Kecelakaan (jatuh dari pohon)
Q : Quality (kualitas) :Ringan
R : Regio (Daerah/lokasi) :Mulut
S : Scale (skala) :1-3
T : Time (Interval waktu) : ± 5 menit
4. Keadaan yang memperberat:-
5. Keluhan yang menyertai : pasen mengatakan rasa sakit pada mulut dan
pergelangan tangan kiri
b. Riwayat Penyakit Dahulu
 1. Riwayat PenyakitKronis/menular/Pembedahan : -
2. Pernahdirawatinap di RS / Puskemas : Pernah di puskesmas
3. Riwayat PenyakitKeturunan :-
4. Riwayat Alergi : Ikan momar
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada
riwayat penyakit menular/keturunan/kronis: -
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga:-

Gambarkan. Genogram 3 generasi:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

d. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Baik Tidak baik

b. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Teh gula + air putih Air putih dan susu
Frekuensi Minum ± 3- 4 gelas/hari ± 2-3 gelas/hari(tdk
dihabiskan)
Kebutuhan cairan ±1800 cc ±1200 cc
Cara pemenuhan Mandiri Dibantu

c. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
 Tempat pembuangan Toilet Toilet
Frekuensi (Waktu) 1-2 x/hari 1-2x/hari
Konsistensi Padat lunak
Kesulitan - -
Obat pencahar - -

d. Istirahat dan tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam Tidur
a. Siang 1-2 jam 1-2 jam
b. Malam 6-8 jam 6-7 jam
2. Pola tidur Baik Kurang Baik
3. Kebiasaan Sebelum nonton TV dan minum susu
tidur membaca
4. Kesulitan tidur - -

e. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Program olahraga Olahraga disekolah -
Jenis dan frekuensi - -
Kondisi setelah olahraga - -

f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
 Cara Guyur Waslap
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Alat mandi Gayung, sabun, odol, Tissue Basah
sikat gigi.
2. Cuci rambut
 Cara Guyur -
 Frekuensi 2x/ Minggu -
3. Gunting kuku
 Cara Gunakan jepit kuku -
 Frekuensi 1x/bulan -
4. Gosok gigi
 Cara Menyikat -
 Frekuensi 2x/hari -

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital
(a) Tekanan darah : 102/58 mmHg
(b) Nadi : 68x/menit
(c) Suhu : 36,5oC
(d) Pernapasan : 20x/menit
4. Berat badan/tinggi badan : 21 kg
5. Kepala dan leher
(a) Kepala
Inspeksi : Penyebaran rambut merata, tidak ada odema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 (b) Mata
Inspeksi : Cekung, Tidak ikterus, penglihatan baik,tampak anemia

(c) Hidung
Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada secret, penciuman baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

(d) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, lidah putih, gigi seri patah
Palpasi : Ada nyeri tekan

(e) Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

(f) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Integumen
Inspeksi : Warna kulit hitam, turgor kulit baik.
Palpasi : turgor kulit baik.

7. Thoraks dan pernapasan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pernafasan normal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan

8. Jantung
Tidak dilakukan

9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpany
Auskultasi : Terdengar bising usus

10. Genitalia dan anus

Tidak dilakukan

11. Ekstremitas
a. Atas : Bentuk simetris, tangan kanan terpasang infus cairan RL 20
tpm
dan tangan kiri fraktur tertutup karna terpasang spalak
b. Bawah : Simetris, pergerakan aktif, tidak ada kelainan.

12. Status Neurologi

a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : I5

III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Musibah
 2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : cemas
3. Reaksi saa tinteraksi :
Kooperatif
4. Gangguan konsep diri :-
IV. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu/Gereja : Tekun
 Kegiatan keagamaan lain : Aktif
2. Perubahan saat ini : Sudah kurang aktif dalam melakukan kegiatan
ibadah di Gereja

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari/Tgl/Bln/Thn Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
18-03-2021 Hematologi

 Hemoglobin 12,2 g/dL Lk:13-18

Pr:12-16
 Lekosit 15.700/ul 4.000-11.000
Difcount
 Netrofil 76% 40-75
 Limfosit 15% 20-45
 Trombosit 296.000/ul 150.000-
 Hematokrit 36% 450.000
Lk: 40-55
Pr: 37-47
 CT
3’ 2-7 menit
 BT
2’ 1-6 menit
 Gol Darah “O”
 Imunuserologi
 nCovid-19 Rapid
Test (Indec)
 IgG Non reaktif
 IgM Non reaktif

2. Radiologi

VI. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : Pengobatan saat ini dan sebelumnya
TGL/BULAN/TAHUN Nama Obat Dosis Nilai Normal
20-3-2021  Ceftriaxone 2x1 gr
 Paracetamol 3x250 gr

 Meronidazole 3x300 gr

2. Perawatan : Perawatan luka

VII. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
Ds: Pasien mengatakan sakit Nyeri akut Agen cidera fisik
pada daerah mulut dan
pergelangan tangan
Ds:
 wajah meringis
 TD: 100/60mmHg
N:80x/m
P:20x/m
S:36,4oC

Ds: Pasien mengatakan ada kerusakan integritas kulit Fraktur

luka jahit di dagu
Do:
 Luka jahit didagu
 TD: 100/60mmHg
N:80x/m
P:20x/m
S:36,4oC

VIII.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : An.M.U
Ruangan : Bedah RSU KS Langgur

1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik

2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur

PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH

Nama pasien : An.M.U

Ruangan : Bedah RSU KS Langgur

No Tanggal Tanggal teratasi Tanda

Diagnosa keperawatan
Dx muncul tangan
I Nyeri Akut
20-3-2021
21-3-2021
II Kerusakan Intgritas Kulit
IX. RENCANA INTERVENSI
Nama : An.M.U
Umur :9 Tahun
No. RM : 130018

Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 2 3 4 5
Sabtu, 20- Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV pasien 1. TTV merupakan indikator
3-2021 dengan agen cidera keperawatan selama 1x24 jam 2. Lakukan pengakajian untuk memantau intensitas
fisik nyeri pasien dapat terkontrol nyeri secara nyeri
dengan kriteria hasil: komprehensif 2. Mengetahui skala nyeri,
 Mampu mengontrol nyeri 3. Kaji faktor yang letak, dan intensitas nyeri
(tahu penyebab nyeri,
memperberat nyeri 3. Hal ini dapat di hindarkan
mampu menggunakan
teknik non farmakologi 4. Tingkatkan istirahat 4. Istirahat dapat
untuk mengurangi nyeri)
5. Ajarkan teknik non merileksasikan kondisi tubuh
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang farmakologi (relaksasi 5. Untuk mengurangi nyeri
 Skala nyeri berkurang dari
napas dalam) yang dapat dilakukan mandiri
6 menjadi 1-3
 TTV dalam rentang
normal
Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan
Kulit Berhubungan keperawatan selama 2x24 jam
Dengan Fraktur masalah kerusakan integritas
kulit dengan kriteria hasil:
 Luka bersih dan tanpa
infeksi
 Jahitan luka kering
 TTV dalam batas
normal
1. Kaji TTV pasien 1. Untuk menentukan
2. Lakukan pearawatan perkembangan klien.
luka 2. Untuk mencegah adanya
3. Jaga luka agar tetap infeksi
kering dan bersih 3. Penyembuhan luka
4. Ganti balutan sesuai 4. Untk proses epitelialisasi
prosedur
X. IMPLEMENTASI
Nama pasien : An. M.U
Ruangan : Bedah RSU KS Langgur

No Tanggal Jam Dx. Kep Tindakan

1 Sabtu, 11:00 Wit Nyeri 1. Mengkaji TTV pasien
20 maret Berhubungan 2. Melakukan pengakajian nyeri secara
2021 Dengan Agen komprehensif
Cedera Fisik 3. Mengkaji faktor yang memperberat
nyeri
4. Meningkatkan istirahat
5. Mengajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi napas dalam)
2 Sabtu, 11.00 Wit Kerusakan 1. Mengkaji TTV Pasien
20 Maret Integritas Kulit 2. Melakukan pearawatan luka
2021 Berhubungan 3. Menjaga luka agar tetap kering dan
Dengan bersih
Fraktur 4. Mengantikan balutan sesuai prosedur

XI. EVALUASI

Hari/tanggal, jam Evaluasi tindakan

Minggu,20 Maret 2021 S: Pasien mengatakan sakit pada luka jahit dan tangan
O:KeadaanUmum:
 Wajah meringis
 Skala 1-3
 Kesadaran composmentis
 Ttv :
 TD : 102/58 mmHg
 N : 68x/m
 P : 20x/m
 S : 36,60C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjuutkan
Minggu, 21 Maret 2021 S: Pasien mengatakan tidak nyeri lagi di daerah luka
O: Keadaan umum
 Tenang
 Luka tampak kering
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan