LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal Pengkajian : 09 November 2019
b. Tanggal masuk : 21 Oktober 2019
c. Ruangan : Anak Lt. Dasar
d. Identitas
Nama : An. k
Tgl lahir/umur : 3 Februari 2015/4 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : sumatera
Diagnosa medis : ephilepsi
Penanggung jawab : Ny.K
2. Orangtua / Penanggung jawab
Ibu
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 35 tahun
c. Hub. Dengan klien : Ibu
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Suku :-
g. Agama : Islam
h. Alamat : Johor Cempaka
i. No.telp :-
Ayah
a. Nama : Tn. K
 b. Umur : 36 tahun
c. Hub. Dengan klien : Ayah
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pegawai swasta
f. Suku : Lain-lain
g. Agama : Islam
h. Alamat : Johor Cempaka
i. No.telp :-

B. Riwayat Keperawatan Pasien

1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan mengeluh badan panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih sudah satu tahun klien kejang, kemudian badan bergetar-getar,
mutah dan kejang
3. Riwayat penyakit klien sebelumnya
Ibu An. K mengatakan sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit
4. Riwayat kehamilan
Ibu An. K selalu memeriksakan kandungannya selama hamil 1 bulan sekali
dan selama hamil tidak pernah mengalami masalah apapun.
5. Riwayat persalinan
Pada saat proses ANC, ibu An. K melahirkan secara normal.
6. Riwayat Imunisasi
An. K sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu imunisasi BCG, hepatitis
B, Polio DPT dan campak.
7. Riwayat alergi
An. K tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.
8. Riwayat pemakaian obat – obatan
 Ibu maupun Ayah dari An. K tidak hafal dengan obat – obat apa saja yang
telah digunakan saat sakit.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keganasan seperti kanker,
penyakit keturunan dan penyakit menular.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Apatis
GCS : 12
Respon buka mata (Eye Opening, E) :4
Respon verbal (V) :2
Respon motorik terbaik (M) :6
b. Pemeriksaan tanda – tanda vital
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,2oC
RR : 28x/menit
2. Nutrisi
a. PB/TB : 100 cm
b. BB : 15 kg
c. IMT : BBI anak= 2n + 8
: IMT 16
d. Kebutuhan Nutrisi : klien makan 3 kali/hari dengan susu yang disediakan
dari rumah sakit.
e. Jenis makanan : susu dan air putih
f. Makanan yang disukai :-
g. Alergi makanan : An. K tidak memiliki alergi pada makanan
 h. Kesulitan saat makan : An. K memiliki kesulitan untuk makan karena
respon tubuh yang lambat, sehingga klien makan dengan menggunkan
NGT
i. Kebiasaan khusus saat makan : Ibu An. K selalu mengajarkan berdoa
sebelum makan
j. Keluhan : tidak ada keluhan
3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : 8 - 9 jam / hari
b. Kualitas tidur : nyenyak, kadang terbangun
c. Tidur siang : 1 – 2 jam pada pukul 14.00 – 16.00
d. Kebiasaan sebelum tidur :-
4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Kepala : normochepal, simetris
c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera non
ikterik, sklera memerah.
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada secret, terpasang NGT
e. Mulut : simetris, tidak ada epistaksis dan sianosis
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Dada
1) Jantung :
I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak iktus kordis
Pa : iktus kordis teraba pada intercosta ke 4-5
Pe : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru :
I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
 A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut datar,
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 7x/menit
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik
< 2 detik
d. Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : tidak ada edema, turgor kembali kurang dari 2 detik
Kekuatan otot kanan kiri 2, CRT <2 detik
2) Ekstremitas bawah : tidak ada edema, turgor kembali kurang dari 2
detik, CRT <2 detik, kaki kanan dan kiri mampu pleksi dan
ekstensikan, klien mampu melakukan gerakan abduksi, aduksi dan
rotasi.
5. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
An. K kadang tenang dan kadang gelisah selama menjalani perawatan di
rumah sakit karena sakit yang dirasakan klien saat ini.
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
Ibu An. K merasakan cemas karena penyakit yang dialami oleh anaknya
kemudian bertanya kepada perawat dan dokter mengenai bagaimana
melakukan tindakan yang baik untuk penyembuhan pada klien, kemudian
klien juga cemas dan mengatakan kepada perawat bahwa kapan dirinya
sembuh dan bisa pulang kembali kerumah.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ibu An. K mengatakan jika ada masalah yang terjadi pada salah satu
anggota keluarganya terutama menyangkut anaknya selalu dibicarakan
bersama dengan suami.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
 Orang tua An. K belum memahami penyakit anaknya
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu setiap hari An. R
dijaga oleh ibu dan bapaknya nya di rumah sakit.
f. Konsep diri
Body image : tidak dapat terkaji
Identitas diri : tidak dapat terkaji
Harga diri : tidak dapatt terkaji
Peran diri : An. R masih berusia 4 tahun 4 bulan
Ideal diri : tidak dapat terkaji
g. Spritual
Keluarga mengatakan sejak sakit An. K ingin shalat tetapi tidak kuat
karena badannya sakit semua dan merupakan anak yang rajin berdoa.
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
Tidak ada terapi lain selain terapi medis yang dilakukan untuk An. K.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 Agustus 2019 jam 05.33 WIB
HASIL
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 g/dL 11.50-14.80 L
Hematokrit 36,2 % 36-44 L
Eritrosit 4.26 10^6/uL 3.1-5.4
MCH 28.4 Pg 24.00-30.00
MCV 85 fL 77-95
MCHC 33,4 g/dL 2900-36.00
Leukosit 8 10^3/uL 5-13.5
Trombosit 133 10^3/uL 150-400 H
 RDW 13 % 11.60-14.80
MPV 11,5 fL 4.00-11.00 H

7. Terapi Obat
1. RL 12 tpm → IV
2. Clonazepam 1mg/12 jam → PO
3. Vit B6 10 mg/12 tpm →PO
4. Keppra 250 mg →PO
5. Toparnax 25 mg/ 12 jam →PO
6. Colesteramin ½ /12 jam →PO
7. Asam valproat 4,2 ml/ 8 jam →PO
8. Zinc syirup 20 mg/ 24 jam →PO
9. Paracetamol 250 mg/ 8 jam →PO
DAFTAR MASALAH
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. 09 November DS : Gangguan menelan
2019 Keluarga pasien mengatakan bahwa
18.00 WIB An. K tidak bisa minum dan makan
melalui mulut
DO :
- klien tampak kurus
- mukosa bibir kering
- An. K memiliki kesulitan untuk
makan karena respon tubuh yang
lambat tidak dapat minum dan
makan melalui mulut, sehingga klien
makan dengan menggunkan NGT
- PB/TB: 100 cm
- BB : 15 kg
- IMT 16

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan menelan berhubungan dengan masalah perilaku makan
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ No Dx. Kep Tujuan Intervensi TT

Jam D
09 1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Motivasi klien untuk R
Nove menelan tindakan tetap rileks pada saat
mber berhubungan keperawatan selama makan
2019 dengan 1x24 jam, 2. Kntrol lingkungan
18.00 masalah diharapkan pasien yang nyaman dan
WIB perilaku dengan kriteria hasil menyenangkan
makan yaitu : 3. Motivasi klien dan
1. Mukosa bibir keluarga untuk
lembab memberikan makanan
2. Nafsu makan sedikit tapi sering
meningkat 4. Lakukan oral hygiene
5. Kolaborasi mengenai
diit klien
TINDAKAN KEPERAWATAN

Kode Evaluasi formatif

Tgl/Jam Dx. Tindakan Keperawtan TTD
Kep
09/11/20 1 1. Motivasi klien untuk 1. klien hny diam dan R
19 tetap rileks pada saat tidak kooperatif
18.30 makan
WIB 2. Kntrol lingkungan 2. keluarga mengerti
yang nyaman dan apa yang telah
menyenangkan dijelaskan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD

Dx Kep
28/10/2019 1 S: Rizka
18.00 WIB Keluarga pasien mengatakan bahwa An.
K tidak bisa minum dan makan melalui
mulut
O:
- klien tampak kurus
- mukosa bibir kering
- An. K memiliki kesulitan untuk makan
karena respon tubuh yang lambat tidak
dapat minum dan makan melalui mulut,
sehingga klien makan dengan
menggunkan NGT
- IMT 16
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Motivasi klien untuk tetap rileks
pada saat makan
2. Kntrol lingkungan yang nyaman
dan menyenangkan
3. Motivasi klien dan keluarga
untuk memberikan makanan
sedikit tapi sering
4. Lakukan oral hygiene
5. Kolaborasi mengenai diit klien