LAPORAN ANALISA SINTESA

TINDAKAN KEPERAWATAN PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300

PADA Ny. R DENGAN MASALAH UTAMA
RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Disusun untuk Memenuhi Stase Mata Kuliah

Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Dosen Pembimbing Akademik : Ns. Nana Rochana, S. Kep, MN

Disusun Oleh:
Ireneus Pape No Mbeong
22020120220121

Kelompok II

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXVI

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 LAPORAN ANALISA SINTESA
TINDAKAN KEPERAWATAN PEMBERIAN POSISI HEAD UP 300
PADA Ny. R DENGAN MASALAH UTAMA
RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Inisial Pasien : Ny. R

Tanggal Masuk : (tidak ada data)
1. Diagnosa Keperawatan
Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan riwayat stroke dan hipertensi
Data Subyektif:
Keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat stroke 2 tahun lalu dan hipertensi 3
tahun lalu, Riwayat jatuh di kamar mandi dan kejang.
Data Obyektif:
Kesadaran somnolen, tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, tampak gelisah, T:
200/110mmHg, Nadi: 134x/mnt, SpO2: 94%, GCS: 8, Kekuatan otot: 2, klien berespon
ketika dipanggil, kelemahan dan kelumpuhan anggota tubuh bagian kiri, refleks pattela (+)
pada kaki kanan (-) pada kaki kiri, respon Babynski (+) pada kaki kanan.
Dasar Pemikiran:
Masalah keperawatan resiko perfusi serebral tidak efektif merupakan core problem
yang dialami oleh Ny. R, hal ini dibuktikan dengan klien mempunyai riwayat stroke dan
hipertensi. Data subyektif yamg ditemukan saat pengkajian yakni; Keluarga mengatakan
bahwa klien mempunyai riwayat stroke 2 tahun lalu dan hipertensi 3 tahun lalu, Riwayat
jatuh di kamar mandi dan kejang. Sedangkan data obyektifnya adalah Kesadaran
somnolen, tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, tampak gelisah, T: 200/110mmHg,
Nadi: 134x/mnt, SpO2: 94%, GCS: 8, Kekuatan otot: 2, klien berespon ketika dipanggil,
kelemahan dan kelumpuhan anggota tubuh bagian kiri, refleks pattela (+) pada kaki kanan
(-) pada kaki kiri, respon Babynski (+) pada kaki kanan.
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau secara tepat
dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala atau tanda-tanda
sesuai daerah yang terganggu.1 Penyebab stroke diakibatkan oleh trombosis yang terjadi
dalam pembuluh darah otak sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti. Keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak
 yakni; aterosklerosi, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis (radang pada arteri) dan
emboli.2
Faktor yang menimbulkan terjadinya resiko stroke salah satunya adalah hipertensi.
Hipertensi merupakan faktor resiko yang bisa dikendalikan. Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh
darah otak pecah, maka timbulah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak
menyempit, maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami
kematian. Penanganan tekanan darah adalah salah satu strategi untuk mencegah stroke dan
mengurangi risiko kekambuhan pada stroke iskemik dan perdarahan. Penanganan
hipertensi dapat mengurangi kerusakan di sekitar daerah iskemik hingga kondisi pasien
stabil.3 Salah satu intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah resiko perfusi jaringan
tidak efektif adalah manajemen peningkatan tekanan intrakranial (PTIK). Salah satu
tindakan keperawatan dalam intervensi manajemen PTIK adalah dengan berikan posisi
semifowler (Head up 30°).4
2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
Pemberikan posisi semifowler (Head up 30°)
3. Prinsip-Prinsip Tindakan
a. Pengertian
Posisi Head up adalah posisi datar dengan kepala lebih tinggi 30° dengan posisi tubuh
dalam keadaan sejajar.5 Posisi Head Of Bed (HOB) 30° dan 45° dikaitkan dengan
adanya penurunan tekanan hidrostatik pada tengkorak akibat posisi kepala lebih tinggi
dari jantung, penurunan volume darah vena serebral dan bergesernya volume
cerebrospinal fluid (CSF) dari rongga tengkorak ke kanalis spinal, sehingga
mengakibatkan penurunan total volume dalam rongga kranium.6
b. Prosedur Tindakan.7
 Posisikan pasien dalam keadaan terlentang,
 Atur posisi kepala pasien lebih tinggi dan tubuh dalam keadaan datar (supine),
 Kepala pasien menghadap ke garis tengah sehingga vena jugularis interna tidak
tertekan dan drainase vena serebral difasilitasi,
 Posisikan kaki pasien dalam keadaan lurus dan tidak fleksi,
 Atur ketinggian tempat tidur bagian atas setinggi 30 derajat.
c. Hal-hal yang perlu diperhatikan
 Secara teoritis, posisi telentang dengan di sertai head up menunjukkan aliran balik
darah dari bagian inferior menuju ke atrium kanan cukup baik karena resistensi
pembuluh darah dan tekanan atrium kanan tidak terlalu tinggi, sehingga volume darah
yang masuk (venous return) ke atrium kanan cukup baik dan tekanan pengisian
ventrikel kanan (preload) meningkat, yang dapat mengarah ke peningkata stroke
volume dan cardiac output.5 Nilai TIK semakin turun ketika posisi kepala semakin
tinggi, dibuktikan pula Norager et al., (2020), bahwa perubahan posisi terlentang ke
posisi tegak dapat mempengaruhi TIK pasien, dimana rata-rata nilai TIK secara
signifikan lebih rendah pada posisi duduk dibandingkan dengan posisi terlentang. 8 Hal
yang perlu diperhatikan dalam pengaturan posisi head up 30 derajat adalah fleksi,
ekstensi dan rotasi kepala akan menghambat venous return sehingga akan
meningkatkan tekanan perfusi serebral yang akan berpengaruh pada peningkatan TIK.
Ketinggian kepala lebih dari 45° umumnya harus dihindari karena peningkatan ICP
dapat terjadi sebagai respons terhadap pengurangan CPP yang berlebihan. Hal penting
yang dapat memberi proteksi terhadap PTIK lainnya adalah meminimalkan rangsangan
yang dapat menyebabkan batuk dan respons valsava.7
4. Analisa Tindakan Keperawatan
Pemberian posisi head up 30° merupakan salah satu pencegahan peningkatan
tekanan intrakranial yang dialami oleh Ny. R. Tujuan dari pemberian tindakan ini adalah
untuk mengurangi tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, nadi ke kisaran normal,
dan secara signifikan meningkatkan skor GCS pasien setengah sadar.9 Selain itu tujuan
pemberian posisi head up 30° pemberian tindakan ini adalah untuk mengurangi TIK tanpa
mempengaruhi CBF atau CPP.7 Oleh karena itu perawat di ruang IGD harus memahami
prinsip dan prosedur ini sehingga dapat menangani masalah peningkatan tekanan
intrakranial yang dialami klien.
5. Bahaya yang akan muncul
Pengaturan posisi kepala tidak lebih tinggi dari 45° harus dihindari karena peningkatan di
ICP dapat terjadi sebagai respons terhadap pengurangan CPP yang berlebihan.7 Pengaturan
posisi head up 30 derajat harus dilakukan secara hati-hati karena dapat menyebabkan
penurunan aliran balik vena dapat menyebabkan gangguan aliran darah serebral, sehingga
kemudian mengakibatkan peningkatan volume darah otak.6
6. Hasil yang didapat dari maknanya10.
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1x6 jam, Perfusi Serebral
(L.02014) dan Status Neurologis (L.06053) dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 Tekanan darah sistolik membaik,
 Tekanan darah diastolik membaik,
 Gelisah menurun,
 Status kognitif meningkat,
 Frekuensi nadi membaik,
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas (mandiri dan kolaboratif)4
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK,
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure),
 Monitor CVP (Central Venous Pressure),
 Monitor status pernapasan,
 Hindari manuver Valsava,
 Cegah terjadinya kejang,
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
8. Evaluasi Diri
Pemberian asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami masalah resiko perfusi
serebral tidak efektif harus dilakukan berdasarkan hasil pengkajian yang tepat. Untuk
mengatasi masalah tersebut diatas harus dilakukan sesuai dengan prosedur sehingga dapat
tercapai tujuan perawatan kepada klien yang mengalami resiko perfusi serebral tidak
efektif. Selama klien berada di ruangan IGD, perawat terus memantau perkembangan klien
setelah dilakukan intervensi sehingga perawat mampu merencanakan tindakan lain yang
dapat membantu meringankan dan mengatasi permasalahan yang dihadapi oleh klien. Hal
ini menjadi pedoman bagi peerencanaan tindakan selanjutnya. Selain itu, perlu juga
memperhatikan prinsip etik pasien dalam pemberian perawatan.
9. Kepustakaan
1. Irfan M. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. 2nd ed. Yogyakarta: Graha Ilmu; 2012.
2. Muttaqin A. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan.
1st ed. Jakarta: Salemba Medika; 2008.
3. Ariani TA. Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika; 2012.
4. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. I. Dewan
 Pengurus Pusat PPNI; 2018.
5. Ekacahyaningtyas M, Setyarini D, Agustin WR, Rizqiea NS. Posisi head up 30 derajat
sebagai upaya untuk meningkatkan saturasi oksigen pada pasien stroke hemoragik dan
non hemoragik. Adi Husada Nurs J. 2017;3(2):55–59.

6. Juril, Arafat R, Irwan A.M. Posisi Tubuh yang Berpengaruh Terhadap Tekanan
Intrakranial Pasien Neurologi: A Literatur Review. Penelit Kesehat Suara Forikes.
2021;12:28–31.
7. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. An overview of
management of intracranial hypertension in the intensive care unit. J Anesth.
2020;34(5):741–757.
8. Norager N.H, Olsen M.H, Riedel C.S, Juhler M. Changes in intracranial pressure and
pulse wave amplitude during postural shifts. Acta Neurochir (Wien).
2020;162(12):2983–2989.
9. Mir M.A, AlOtaibi A.A, Albaradie R.S, ElRazkey J.Y. Effect of supine versus semi-
fowler’s position on hemodynamic stability of patients with head injury. World J
Pharm Res. 2015;4(4):1559–1569.
10. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. I. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI; 2019.

Mahasiswa,

Ireneus Pape No Mbeong