PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menjaga privasi pasien 3
Memakai sarung tangan 3
Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 3
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi
supinasi 3
Melakukan penis hygiene 5
Mengganti sarung tangan dan memasang duk steril
berlubang 5
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus
uretra sampai batang penis dengan gerakan memutar
ke belakang 5
Menegakkan penis ke atas 90 derajat 6
Memasukkan pelumas dengan spuit 5 cc pada lubang
meatus uretra 6
Memasukkan kateter perlahan sedalam 15-23 cm atau
sampai urin keluar (tampung dalam bengkok) 6
Mengembangkan balon pengunci dengan spuit berisi
aquades sesuai ukuran 5
Melepaskan duk steril dan menyambung kateter
dengan urine bag 5
 Memfiksasi selang kateter pada inguinal 3
Mengambil perlak pengalas 3
Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur dan
memakaikan celana 3
Melepas sarung tangan 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 1
Menjaga keamanan pasien 1
Menjaga keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan.
EGC: Jakarta
6

PRIA

BxN
 sempurna, 0 : tidak

l penjumlahan dibagi 2.

____________
Observer

_______________)

dur Klinis Keperawatan.