LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN

DASAR RASA NYAMAN (NYERI)

Dosen Pembimbing :Ns. Nur Rakhmawati MPH.

Disusun Oleh :
Diana Putri Purnadewi
S18013
S18A

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)
1. Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial. Nyeri timbul sebagai bentuk respon sensori setelah
menerima rangsangan nyeri. Nyeri dapat disebabkan karena adanya
kerusakan jaringan dalam tubuh sebagai akibat dari adanya cedera,
kecelakaan, maupun tindakan medis seperti operasi (Ratnasari,
2013).
Nyeri merupakan masalah yang besar bagi kesehatan dunia,
dimana diperkirakan 1 dari 5 orang dewasa menderita nyeri dan 1
dari 10 orang dewasa didiagnosa dengan nyeri kronis tiap
tahunnya. Empat penyebab utama nyeri adalah kanker, osteo dan
reumatoid artritis, operasi dan trauma, serta masalah spinal
(Goldberg & McGee, 2011)

2. Klasifikasi nyeri
Adapun klasifikasi nyeri Menurut Andamoyo (2013), dibedakan
menjadi 3 yaitu:
a. Klasifikasi nyeri berasarkan durasi
1) Nyeri Akut
Nyeri akut adalah yang terjadi setelah cedera
akut,penyakit,atau intervensi bedah dan memiliki proses
yang cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai
berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat. Nyeri
akut berdurasi singkat (kurang lebih 6 bulan) dan akan
menghilang tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih
kembali.
2) Nyeri Kronik
Nyeri Kronik adalah nyeri yang menetap sepanjang suatu
 periode waktu, Nyeri ini berlangsung lama dengan
intensitas yang bervariasi dan berlangsung lebih dari 6
bulan.
b. Klasifikasi nyeri berdasarkan asal
1) Nyeri Nosiseptif
Nyeri Nosiseptor ini terjadi karena adanya stimulus yang
mengenai kulit,tulang,sendi,otot,jaringan ikat dan lain-lain.
2) Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik terjadi karena adanya suatu cedera atau
abnormalitas yang di dapat pada struktur saraf perifer
maupun sentral.
c. Klasifikasi nyeri berdasarkan lokasi
1) Supervicial atau kutaneus
2) Viseral dalam
3) Nyeri alih (Reffered Pain)
4) Radiasi nyeri

3. Etiologi
Menurut (Kasiati, Ni Wayan Dwi Rosmalawati. 2016) etilogi nyeri
sebagai berikut
a. Mekanis
1) Trauma jaringan tubuh : kerusakan jaringan, iritasi langsung
pada reseptor nyeri, peradangan.
2) Perubahan dalam jaringan mengakibatkan penekanan pada
reseptor nyeri bradikinin merangsang reseptor nyeri.
3) Sumbatan pada saluran tubuh : distensi lumen saluran
4) Kejang otot : rangsangan pada reseptor nyeri
5) Tumor penekanan pada reseptor nyeri iritasi pada ujung-
ujung saraf.
b. Thermis
1) Panas dingin yang berlebihan mengakibatkan kerusakan
 jaringan sehingga merangsang thermo sensitive reseptor
nyeri.
c. Kimia
1) Iskemia jaringan membuat rangsangan pada reseptor karena
tertumpunya asam laktat/bradikinin dijaringan.
2) Kejang otot  sekunder dari rangsangan mekanis
menyebabkan iskemia jaringan.

4. Patofisiologi dan Pathway

Nyeri dapat muncul karena berbagai faktor yaitu agens cedera
fisiologis (misalnya inflamasi,iskemia,neuplasma) agen cedera fisik
(misalnya,luka bakar,amputasi,trauma bedah). Agen cedera
kimiawi (misalnya, luka bakar,kapsaisin,dan agen mustard), agen
pencedera,dilatasi servis, ekspulsi fekal,dan faktor pencetus lainnya
yang dapat menciptakan perasaan yang tidak menyenangkan bagi
seseorang. Saat rangsangan nyeri diterima oleh reseptor nyeri maka
seseorang akan mempersepsikan nyeri,nyeri dapat menekan akar
saraf dan dapat dipersepsikan menjadi nyeri akut,nyeri dengan
intensitas tinggi dapat mengganggu pola tidur,saat seeorang
mempersepsikan nyeri seseorang cenderung takut bergerak dan
akan mengakibatkan gangguan mobilitas fisik.(Wartonah &
Tarwoto,2010)
Pathway

Faktor Presipitasi (Agen pencedera fisik,agen cedera fisiologis, agen cedera

kimiawi,agen pencedera,dilatasi seriks,ekpulsi fekal)

Respon Nyeri

Persepsi Nyeri
 ↓

Nyeri

Menekan Saraf

Mobilitas fisik terganggu

Nyeri yang di persepsikan Gangguan

Mobilitas Fisik

Nyeri akut

RASC ( Reticuler Activating System) Teraktivasi

REM (Rapid Eye Movement) menurun

Gangguan Pola
Tidur

5. Manifestasiklinik
a. Nyeri Akut
1) Dilatasi pupil
2) Ekspresi wajah nyeri,misal :mata kurang bercahaya ,tampak
kacau ,gerakan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus,meringis.
3) Tekanan darah meningkat
b. Gangguan Pola Tidur
1) Hambatan lingkungan
2) Kurang privasi
3) Timbulnya nyeri saat tidur
c. Gangguan Mobilitas Fisik
1) Ketidaknyamanan
 2) Nyeri
3) Ketidakbugaraan fisik
(SDKI,2017)

6. Penatalaksanaan (Medis daan Keperawatan)

Menurut Bahrudin, Mochamad. (2017) penatalaksanaan medis
untuk gangguan rasa nyaman (nyeri) adalah :
a. Penatalaksanaan Medis
1) Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah
mengeluh nyeri. (Analgesik non opiod,analgesik opiod,
analgesik topikal)
2) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen
obat analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline,
atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
a. Penatalaksanaan Keperawatan (SIKI,2018)
1) Monitor TTV
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk nyeri ringan sampai sedang)
4) Kompres hangat
5) Mengajarkan teknik relaksasi

7. PemeriksaanPenunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mengetahui penyebab nyeri antara
lain (Bahrudin, Mochamad. 2017) :

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri

tekan abdomen.
 b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan
lainnya.
d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya
pemnuluh darah yang pecah di otak.
e. EKG
f. MRI

8. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Hipertensi
c. Kejang
d. Gangguan pola tidur
e. Stroke
(SDKI,2017)

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis
kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
nomor RM, diagnose medis.
2) Identitas penanggung jawab berupa nama, tanggal lahir,
jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
hubungan dengan pasien.
3) Catatan medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan
kesehatan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
 Timbul keluhan nyeri, nyeri yang dirasakan pasien, lokasi
nyeri yang timbul, myeri yang dirasakan dengan skala,
seberapa sering nyeri timbul.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat
dirawat dirumah sakit yang mungkindapat mempengaruhi
penyakit yang diderita saat ini.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga.
c. Pengkajian fungsional Gordon
1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan
kesehatan.
2) Pola nutrisi – metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan
elektrolit (nafsu makan, pola makan, diet, fluktuasi BB
dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan, mual/muntah,
kebutuhan jumlah zat gizi, masalah/penyembuhan kulit,
makanan kesukaan).
3) Pola eliminasi
Kaji karakter, frekuensi, konsistensi BAK/BAB, apakah
memakai bantuan ketika akan BAB/BAB, apakah pasien
sering mengkonsumsi laksativ/diuretic, cara eliminasi dan
kesulitan aliminasi, tanyakan apakah mengeluarkan darah
atau mucus dalam eliminasi.
4) Pola istirahat dan tidur
Observasi pola tidur, lama, hal-hal yang mengganggu tidur,
apakah terbiasa minum obat tidur, posisi tidur, waktu tidur
malam dan siang.
5) Pola aktivitas dan latihan
 Kaji aktivitas pasien, apakah pasien mengalami sesak nafas
saat latihan, berikan rentang aktivitas (0: Mandiri, 1: dengan
alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat; 4: tergantung total).
6) Pola Kognitif – Perseptual
Kaji gangguan penglihatan, pendengaran, indera perabaan,
nyeri, lokasi, intensitas yang memperberat, status kesadaran
pasien.
7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Kaji bagaimana pasien memandang dirinya, tingkat
kecemasan, ketakutan pasien, minta pasien menggambarkan
dirinya.
8) Pola Hubungan dan Peran
Kaji struktur keluarga pasien, cara hidup, teman dekat,
peran pasien dikeluarga, kesulitan pasien terhadap peran
dikeluarga.
9) Pola seksual dan reproduksi
Kaji kepuasan atau masalah dengan seksualitas, dampak
sakit terhadap seksualitas, riwayat penyakiy hubungan
seksualitas, pemeriksaan genital.
10) Pola Koping – Toleransi
Kaji sumber stress, krisis saat ini, cara menangani stress.
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
Kaji sikap dan keyakinan pasien dalam melaksanakan
agama yang dipeluk, kegiatan keagamaan yang dilakukan
sebelum dan saat sakit.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan kesadaran umum
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Suhu
 c) Respirasi
d) Nadi
3) Pemeriksaan fisik (Head to toe)
4) Data penunjang
5) Program terapi
e. Pengkajian status nyeri
1) P (provokatif atau paliatif) merupakan data dari penyebab
atau sumber nyeri pertanyaan yang ditujukan pada
pasienberupa :
a) Apa yang menyebabkan gejalanyeri?
b) Apa saja yang mampu mengurangi ataupun
memperberat nyeri?
c) Apa yang anda lakukan ketika nyeri pertama
kalidirasakan?
2) Q (kualitas atau kuantitas) merupakan data yang
menyebutkan seperti apa nyeri yang dirasakan pasien,
pertanyaan yang ditujukan kepada pasien dapat berupa :
a) Dari segi kualitas, bagaimana gejala nyeri
yangdirasakan?
b) Dari segi kuantitas, sejauh mana nyeri yang di rasakan
pasien sekarang dengan nyeri yang dirasakan
sebelumnya. Apakah nyeri hingga mengganggu
aktifitas?
3) R (regional atau area yang terpapar nyeri atau radiasi)
merupakan data mengenai dimana lokasi nyeri yang
dirasakan pasien, pertanyaan yang ditujukan pada pasien
dapatberupa :
a) Dimana gejala nyeri terasa?
b) Apakah nyeri dirasakan menyebar atau menetap pada
satu tempat?
 4) S (skala) merupakan data mengenai seberapa parah nyeri
yang dirasakan pasien, pertanyaan yang ditujukan pada
pasien dapat berupa :
a) Seberapa parah nyeri yang dirasakan pasien jika diberi
rentang angka1-10?
b) Apakah nyeri ringan, sedang atau berat?
5) T (timing atau waktu) merupakan data mengenai kapan
nyeri dirasakan, pertanyaan yang ditujukan kepada pasien
dapat berupa:
a) Kapan gejala nyeri mulaidirasakan?
b) Seberapa sering nyeri terasa, apakah tiba-tiba atau
bertahap?
c) Berapa lama nyeriberlangsung?
d) Apakah terjadi kekambuhan atau nyeri secarabertahap?
f. Kaji respon fisiologis
1) Respon simpati meliputi peningkatan frekuensi
pernapasan,denyut jantung
2) Respon parasimpatik meliputi wajah yang pucat,ketegangan
otot,penurunan denyut jantung,mutah kelemahan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang berhubungan dengan gangguan kenyamanan yaitu:
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis yang
dibuktikan dengan tampak meringis,skala nyeri 6 dan tekanan darah
meningkat.
b. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur yang
dibuktikan dengan mengeluh sulit tidur, sering menguap,terlihat
lingkaran hitam di sekitar mata,tidur kurang dari 6 jam.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri
 2. Perencanaan Keperawatan
Nama :Tn. A No.CM :23xxx
Umur :46 tahun Dx. Medis :Hipertensi

No Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi Ttd

Keperawatan hasil
1. Nyeri akut bd Setelah di lakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
agen cedera intervensi 1. Identifikasi Diana
fisiologis keperawatan selama lokasi,karakteristik,
(D.0077) 2x24 jam , maka durasi, frekuensi,
keluhan Tingkat kualitas, intensitas
nyeri menurun, nyeri
dengan criteria 2. Identifikasi skala
hasil: nyeri
Tingkat Nyeri 3. Identifikasi faktor
(L.08066) yang memperberat dan
1. Keluhan memperingan nyeri
nyeri (4) 4. Berikan teknik non
2. Meringis (5) farmakologis untuk
3. Kesulitan mengurangi rasa nyeri
tidur (5) 5. Jelaskan penyebab,
4. Pola napas priode, dan pemicu
(5) nyeri
5. Tekanan 6. Jelaskan strategi
darah (5) meredakan nyeri
7. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
8. Ajarkan teknik non
farmakologis relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
 9. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan Setelah di lakukan Dukungan Tidur (I.05174)
Pola Tidur b.d intervensi 1. Identifikasi faktor Diana
kurang keperawatan selama penganggu tidur
kontrol tidur 1x24jam , maka 2. Sesuaikan jadwal
yang d.d keluhan Pola Tidur pemberian obat dan/tindakan
mengeluh membaik, dengan untuk menunjang siklus
sulit tidur kriteria hasil : Pola tidur-terjaga
(D.0055) Tidur (L.05045) 3. Ajarkan relaksasi otot
1. Keluhan autogenik atau relaksasi
Sulit tidur nonfarmakologi seperti guide
(5) imagery,terapi musik.
4. Kolaborasi dengan
akupresur untuk terapi jika
perlu.

3. Gangguan Setelah di lakukan Manajemen Nyeri (I.08238)

mobilitas fisik intervensi 1.Identifikasi lokasi Diana
b.d Nyeri keperawatan selama ,karakteristik,durasi,frekuensi,
(D.0054) 1x24jam , maka kualitas,intensitas nyeri
keluhan Mobilitas 2. Identifikasi skala nyeri
fisik menurun, 3. Berikan teknik non
dengan kriteria farmakologis untuk
hasil: mengurangi rasa nyeri
Mobilitas Fisik (L. 4. Ajarkan teknik non
05042) farmaklogis untuk
1. Nyeri (5) mengurangi rasa nyeri

2. Kelemahan fisik 5. Kolaborasi pemberian

(5) analgetik,jika perlu
Manajemen Energi (I.05178)
 1.Monitor pola dan jam tidur
2. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
3. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Evaluasi

No.D Evaluasi Ttd

x
1. S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O :Pasien tampak meringis dan menahan sakit Diana
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasikan pemberian analgetik
2. S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan
nyenyak Diana
O : Pasien tampak menunjukan wajah yang bugar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. S : Pasien mengatakan skala nyeri sudah berkurang
O :Pasien tampak bugar dan rileks Diana
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Andamoyo,S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta :

Ar.Ruzz

Bahrudin, Mochamad. 2017. Patofisiologi nyeri (pain). 13(01) : 7-13.

Goldberg, DS & McGee, SJ. 2011. Pain as a Global Public Health Priority.BMJ
Public Health. 11(770).

Kasiati, Ni Wayan Dwi Rosmalawati. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia 1.

Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Ratnasari, NMD, Ratna, W & Judha, M. 2013. Pengaruh Pemberian Guided

Imagery Terhadap Nyeri Pada Pasien Post Operasi Fraktur Di RSUD
Panembahan Senopati Bantul.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1, Cetakan III (Revisi). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan,Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan Edisi 4. Salemba Medika: Jakarta