KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengkajian secara Umum:
1.      Identitas Pasien
Hal -hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis

Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang

terdekat, alamat, nomor registrasi.

2.      Riwayat atau adanya faktor resiko

a.       Riwayat garis keluarga tentang hipertensi

b.      Penggunaan obat yang memicu hipertensi

3.      Aktivitas / istirahat

a.       Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton.

b.      Frekuensi jantung meningkat

c.       Perubahan irama jantung

d.      Takipnea

4.      Integritas ego

a.       Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah kronik.

b.      Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan

pekerjaan).

5.      Makanan dan cairan

Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi

lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula

yang berwarna hitam, kandungan tinggi kalori.

a.       Mual, muntah.

 b.      Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun).

6.      Nyeri atau ketidak nyamanan :

a.       Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung

b.        Nyeri hilang timbul pada tungkai.

c.       Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.

d.      Nyeri abdomen.

Pengkajian Persistem :
a) Perubahan – perubahan fisik pada lansia :
1. Sel
 Lebih sedikit jumlahnya
 Lebih besar ukurannya
 Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan intraseluler
 Menurunnya proporsi protein di otak, otot, ginjal , darah dan hati
 Jumlah sel otak menurun
 Otak menjadi atrofis beratnya berkurang 5-10%
2. Sistem persarafan
 Berat otak menurun 10-20% (setiap orang berkurang sel saraf otaknya
dalam setiap harinya)
 Cepatnya menurun hubungan persarafan
 Kurang sensitif terhadap sentuhan
 Mengecilnya saraf indera
3. Sistem pendengaran
 Presbiakusis atau hilangnya kemampuan pendengaran pada telinga dalam
terutama terhadap bunyi suara atau nada nada yang tinggi
 Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis
 Terjadiya pengumpulan serumen dapat mengeras karena meningkatnya
keratin
4. Sistem penglihatan
 Sfinger pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar
 Kornea lebih berbentuk sferis (bola)
  Lensa lebih suram ( kekeruhan pada lensa) menyebabkan gangguan
penglihatan
 Hilangnya daya akomodasi
 Menurunnya lapang pandang
 Menurunnya daya membedakan warna biru aau hijau
5. Sistem kardiovaskuler
 Elastisitas , dinding aorta menurun
 Katub jantung menebal dan menjadi kaku
 Kemampuan jantung menurun memompa darah menurun 1% setiap tahun
sesudah brumur 20 tahun , hal ini yang menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya
 Kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektifitas pembuluh
darah perifer untuk oksigenasi, perubahan posisi dari tidur ke duduk , bisa
menyebabkan darah menurun menjadi 65 mmHg (mengakibatkan pusing
mendadak)
 Tekanan darah meninggi diakibatkan oleh meninkatnya resisten dari
pembuluh darah perifer, sistolis normal 170 mmHg, diastolic normal 90
mmHg
6. Sistem repirasi
 Otot- otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku
 Menurunnya aktivitas dari silia
 Paru paru kehilangan elastisitas , kapasitas esidu meningkat , menarik napas
lebih berat, kapasitas pernapasan maksimum menurun, dan kedalamn
bernapas menurun
 Alveoli ukurannya melebar dari biasa dan jumlahnya berkurang
 O2 pada arteri menurun menjadi 75mmHg
 Co2 pada arteri tidak berganti
7. Sistem gastorintestinal
 Kehilangan gigi penyebab utama adanya periodontal disease yang bisa
terjadi setelah umur 30 tahun
 Indera pengecap menurun
 esofagus melebar
  lambung : rasa lapar menurun , asam lambung menurun
 peristaltik melemah biasanya imbul konstipasi
 liver makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan , berkurangnya
aliran darah
8. Sistem genitourinaria
 Ginjal : nefron mengecil dan menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal menurun
sampai 50%, fungsi tubulus berkurang akibatnya kurangnya kemampuan
mengkonsentrasi urin, berat jenis urin menurun proteinuria
 Vesika urinaria: otot otot menjadi lemah, kapastas menurun s. ampai 200ml
menyebabkan frekuensi BAK meningkat, vesika urinaria susah di
kosongkan pada pria lanjut usia sehinnga meningkat retensi urin.
9. Sistem endokrin
 Produksi dari semua hromon menurun
 Fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah
 Menurunnya aktifitas tiroid dan daya pertukaran zat
 Menurun sekresi hormon kelamin : progesteron, estrogen dan testosteron.
10. Sistem kulit
 Kulit mengerut atau keriput akibat kehilangan jaringan lemak
 Permukaan kulit kasar dan bersisik karena kehilangan proses keratinasi
serta perubahan ukuran dan bentuk sel epidermis
 Pertumbuhan kuku lebih lebar, keras dan rapuh
 Kelenjar kringat berkurang jumlah dan fungsinya
11. Sistem muskuloskleletal
 Tulang kehilangan density (cairan) dan makin rapuh
 Kifosis
 Pinggang, lutut dan jari pergelangan terbatas
 Discus intervertabralis menipis dan enjadi pendek
 Persendian membesar dan menjadi kaku
 Tendon mengerut dan mengalami sklerosis
 Atrofi serabut, sehingga seseorang bergerak menjadi lamban, otot - otot
kram dan menjadi tremor
 b) Perubahn- perubahan mental :
1. Memory
 Kenangan jangka panjang : berjam – jam sampai berhari hari yang lalu
 Jangka pendek : 0-10 menit
2. I.Q (Intelegentia Quantion)
 Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal
 Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan

c) Perubahan – perubahan psikososial

 Pensiun : kehilangan finansial, kehilangan status , kehilangan teman/
relasi, kehilangan kegiatan.
 Marasakan atau sadar akan kematian
 Perubahan dalam cara hidup yaitu memasuki rumah perawatan bergerak
lebih sempit
 Ekonomi akibat pemberitahuan dari jabatan
 Penyakit kronis dan ketidakmampuan
 Gangguan gizi akibat kehilangan jabatan
 Hilangnya kekuatan dan ketegangan fisik ,perubahan terhadap gambaran
diri dan konsep diri

d) Perkembangan spiritual
 Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam ke hiduapannya
(Maslow,1970)
 Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya, hal ini terlihat
dalam berfikir dan bertindak dalam sehari hari (Murray dan Zanter,
1970)
 Perkembangan spiritual pada usia tahu menurut Fowler 1978,
Universalizing ,perkembangan yang dicapai pada tingkat ini adalah
berfikir dan bartindak cengan cara memberikan contoh cara mecintai dan
keadilan
 Wawancara
a) Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya
b) Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia
c) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri
d) Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran
e) Kebiasaan makan minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil
f) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia
g) Perubahan-perubahan fungsi, tubuh yang sangat bermakna dirasakan
h) Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam
minum obat
i) Masalah-masalah seksual yang dirasakan

Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu :
1. Headtotoe
2. Sistem tubuh
1. Psikologis
a) Apakah mengenal masalah-masalah utamanya
b) Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan
c) Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak
d) Apakah optimis dalam memandang suat kehidupan
e) Bagaimana mengatasi stres yang dialami
f) Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
g) Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan
h) Apakah harapan pada saat ini dan akan datang
i) Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat, proses pikir, alasan
perasaan, orientasi dan kemampuan dalam menyelesaikan masalah
2. Sosial Ekonomi
a) Darimana sumber keuangan usia lanjut
 b) Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang
c) Dengan siapa dia tinggal
d) Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia
e) Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya
f) Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah
g) Siapa saja yang biasa mengunjungi
h) Seberapa besar ketergantungannya
i) Apakah dapat menyalurkan hobby atau keinginannya dengan fasilitas yang
ada
3. Spiritual
a) Apakah secara teratur mrlakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya
b) Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan
c) Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa
d) Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal

Pengkajian Dasar

1. Temperatur
 Mungkin serendah 95 F
 Lebih diteliti diperiksa disublingual
2. Pulse ( denyut nadi )
 Kecepatan, irama, volume
 Apikal, radial, pedal
3. Respirasi ( pernapasan )
 Kecepatan, irama, dan kedalaman
 Tidak teraturnya pernapasan
4. Tekanan darah
 Saat baring, duduk, berdiri
 Hipertensi akibat posisi tubuh
5. Berat badan perlahan-lahan hilang dalam tahun-tahun terakhir
6. Tingkat orientasi
7. Memory ( ingatan )
 8. Pola tidur
9. Penyesuaian psikososial
Sistem Persarafan

1. Kesimetrisan raut wajah

2. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
 Tidak semua orang menjadi snile
 Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
4. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
 Jangan di testdiluar jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kaca mata
5. Pupil : kesamaan, dilatasi
6. Sensor deprivation ( gangguan sensorik )
7. Ketajaman pendengaran
 Apakah menggunakan alat bantu dengar
 Tinutis
 Serumen telinga bagian luar, jangan dibersihkan
8. Adanya rasa sakit atau nyeri

Sistem Kardiovaskuler

1. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan

2. Auskultasi denyut nadi apikal
3. Periksa adanya pembekakan vena jugularis
4. Pusing
5. Sakit
6. Edema

Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi
2. Pemasuka diet
3. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan muntah
4. Mengunyah dan menelan
5. Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
6. Auskultasi bising usus
7. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
8. Apakah ada konstipasi ( sembelit ), diare dan inkontinesiaalvi

Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine

2. Distensi kandung kemih, inkontinensia ( tidak dapat menahan untuk buang air kecil )
3. Frekuensi, tekanan atau desakan
4. Pemasukan dan pengeluaran cairan
5. Disuria
6. Seksualitas
 Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
 Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Kulit

1. Kulit
 Temperatur, tingkat kelembaban
 Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
 Turgor ( kekenyalan kulit )
 Perubahan pigmen
2. Adanya jaringan parut
3. Keadaan kuku
4. Keadaan rambut
5. Adanya gangguan-gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktor
 Atroofi otot
 Mengecilkan tendo
 Ketidakadekuatannya gerakan sendi
 2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi dengan/tanpa bantuan peralatan
 Keterbatasan gerak
 Kekuatan otot
 Kemampuan melangkah atau berjalan
3. Gerakan sendi
4. Paralisis
5. Kifosis

Psikososial

1. Menunjukkan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan

2. Fokus-fokus pada diri bertambah
3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umun
 Kesadaran
 Tekanan darah (berbaring, duduk & berdiri)
 Nadi
 Pernafasan
 Tinggi badan
 Berat badan
 Suhu badan
 BMI / RBW
o KULIT o DADA & PARU-
o KEPALA PARU
o MATA o KARDIOVASKULAR

o HIDUNG o PAYUDARA

o MULUT o ABDOMEN

o LEHER o GENETALIA

o LIMFONODI o REKTAL
o PEMBULUH DARAH TEPI
o MUSKULOSKELETAL
o NEUROLOGIK
o STATUS MENTAL
 Pengkajian Fungsional Klien

a. Katz index

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan Penuh

. Sebagian
1. Bathing
2. Dressing
3. Toiletting
4. Transfering
5. Continence
6. Feeding

b. Barthel index

KRITERIA PENILAIAN

1. Makan(frekuensi, jumlah, jenis) 1. Denganbantuan(5)

2. Minum(frekuensi, jumlah, jenis) 2. Mandiri(10)
3. Berpindahdarikursirodaketempattidur/sebaliknya
4. Personal toilet, cucimuka, menyisirrambut, gosok gigi) Keterangan:
5. Keluarmasuktoilet (mencucipakaian, 120 : mandiri
menyekattubuhmenyiram)…(frekuensi) 65 –115 : Ketergantungan
6. Mandi Sebagian
7. Jalandipermukaandatar <60 : Ketergantungantotal
8. Naikturuntangga
9. Mengenakanpakaian
10. Kontrolbowel (BAB)...(frekuensi, konsistensi)
11. KontrolBladder (BAK)…(frekuensi, warna)
12. Olahraga/latihan…(frekuensi, jenis)
13. Rekreasi/pemanfaatanwaktu…(frekuensi, jenis)

PEMERIKSAAN PORTABEL UNTUK STATUS MENTAL

(PPSM = MMSE = MINIMENTALSTATEEXAMINATION)

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN

1. Tanggal berapakah hari ini ? (bulan, tahun) 0 –2 kesalahan = baik

2. Hari apakah hari ini ? 3 –4 kesalahan = gangguan intelek
3. Apakah nama tempat ini ? ringan
4. Berapakah nomor telepon Bapak / Ibu ? Di jalan apakah 5 –7 kesalahan =gangguan intelek
rumah Bapak / Ibu ? sedang
5. Berapakah umur Bapak / Ibu ? (tanggal, bulan, tahun) 8 –10 kesalahan = gangguan intelek
6. Kapan Bapak / Ibu lahir ? (tanggal, bulan, tahun) berat
7. Siapakah nama Gubernur kita ? (walikota / camat / Bila penderita tak pernah sekolah,
lurah) nilai kesalahan diperbolehkan + 1 dari
8. Siapakah nama Gubernur sebelum ini ? (walikota / nilai diatas
camat / lurah) Bila penderita sekolah lebih dari
9. Siapakah nama gadis Ibu anda ? SMA, kesalahan yang diperbolehkan –
10. Hitung mundur 3 –3 , mulai 20 ! 1 dari nilai diatas

PENGKAJIANSTATUSMENTAL
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER(SPSMQ).

DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN(Benar/ Salah)

Interpretasihasil:
1. Tanggal berapa hari ini? Salah 0 –3 : fungsi intelektual
2. Hari apa sekarang? utuh
3. Apa nama tempat ini? Salah 4 –5 : Kerusakan
4. Dimana alama tanda? intelektual ringan
5. Berapaumuranda? Salah 6 –8 : Kerusakan
6. Kapanandalahir? (minimal tahunlahir) intelektual sedang
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Salah 9 –10: Kerusakan
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? intelektual berat
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
iskemia miokard, hipertropi ventricular
2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
3. Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan fisik
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
6. Resiko tinggi terhadap cedera

3. INTERVENSI
N
Dx.Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi
O
1. Penurunan curah jantung Tidak terjadi penurunan - Pantau TD, ukur pada kedua tangan,
berhubungan dengan curah jantung setelah gunakan manset dan tehnik yang tepat
peningkatan afterload, dilakukan tindakan - Catat keberadaan, kualitas denyutan
vasokonstriksi, iskemia keperawatan selama 3 x sentral dan perifer
miokard, hipertropi 24 jam. Dengan kriteria - Auskultasi tonus jantung dan bunyi
ventricular hasil : napas
- Amati warna kulit, kelembaban, suhu
- Berpartisipasi dalam
dan masa pengisian kapiler
aktivitas yang
- Catat edema umum
menurunkan TD
- Berikan lingkungan tenang, nyaman,
kurangi aktivitas, batasi jumlah
- Mempertahankan TD
pengunjung.
dalam rentang yang
- Pertahankan pembatasan aktivitas
dapat diterima
seperti istirahat ditempat tidur/kursi
- Memperlihatkan irama - Bantu melakukan aktivitas perawatan
dan frekuensi jantung diri sesuai kebutuhan
stabil - Lakukan tindakan yang nyaman spt
pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur.
- Anjurkan tehnik relaksasi, panduan
imajinasi, aktivitas pengalihan
- Pantau respon terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah
- Berikan pembatasan cairan dan diit
natrium sesuai indikasi
- Kolaborasi untuk pemberian obat-
obatan sesuai indikasi

2. Nyeri ( sakit kepala ) Nyeri atau sakit kepala - Pertahankan tirah baring, lingkungan
berhubungan dengan hilang atau berkurang yang tenang, sedikit penerangan
peningkatan tekanan setelah dilakukan
- Kaji tingkat nyeri klien
vaskuler serebral tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
- Minimalkan gangguan lingkungan dan
Kriteria hasil :
rangsangan
- Pasien
mengungkapkan tidak - Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
adanya sakit kepala kebutuhan

- Pasien tampak - Beri tindakan nonfarmakologi untuk

nyaman menghilangkan sakit kepala seperti,
 Potensial cedera fisik sampai dengan penurunan fungsi tubuh

Tindakan mencegah kecelakaan ;

1. Klien/lanjut usia
o Biarkan lanjut usia menggunakan alat bantu untuk meningkatkan
keselamatan
o Latih lanjutn usia untuk pindah dari tempat tidur ke kursi
o Biasakan menggunakan pengaman tempat tidur, jika tidur
o Bila mengalami masalah fisik, misalnya reumatik, latih klien untuk
menggunakan alat bantu berjalan
o Bantu klien ke kemar mandi terutama untuk lanjut usia yang menggunakan
obat penenang
o Menggunakan kaca mata bila berjalan atau melakukan sesuatu
o Usahakan ada yang menemani jika bepergian

2. Lingkungan
o Tempatkan klien diruangan khusus dekat kantor sehingga mudah
diobservasi bila lanjut usia tersebut dirawat
o Letakkan bel dibawah bantal dan ajarkan cara menggunakannya
o Gunakan tempat yang tidak yerlalu tinggi
o Letakkan meja kecil dekat tempat tidur akan lanjut usia menempatkan alat-
alat yang selalu digunakannya
o Usahakan lantai bersih, rata, tidak licin dan basah
o Kunci semua peralatan yang menggunakan roda untuk lanjut usia yang
menggunakannya
o Pasang pegangan dikamar mandi
o Hindari lampu yang redup dan menyikaukan, sebaiknya gunakan lampu
70-100 watt
o Jika pindah dari ruang terang ke gelap ajarkan klien untuk memejamkan
mata sejenak
o Gunakan sendal/sepatu yang beralas karet
o Gunakan perabotan yang penting saja diruang lanjut usia
Memelihara kebersihan diri

1. Penyebab kurangnya perawatan diri pada lansia adalah ;

o Penurunan daya ingat
o Kurangnya motivasi
o Kelemahan dan ketidakmampuan fisik
2. Upaya yang dilakukan untuk kebersihan diri, antara lain;
o menganjurkan lanjut usia untuk menggunakan sabun lunak yang
mengandung minyak
o Mengingatkan/membantu lanjut usia untuk melakukan usaha
kebersihan diri
o Mengingatkan lanjut usia untuk membersihkan lubang telinga,
mata dan gunting kuku

Memelihara keseimbangan istirahat/tidur

Upaya yang dilakukan antara lain;

1. Menyediakan tempat/waktu tidur yang nyaman

2. Mengatur lingkungan yang cukup ventilasi, bebas dari bau-bauan
3. Melatih lanjut usia untuk latihan fisik ringan untuk memperlancar
sirkulasi dan melenturkan otot
4. Memberikan minum hangat sebelum tidur

Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi

1. Masalah umum yang dikemukakan pada lanjut usia adalah daya

ingat menurun, depresi, lekas marah, mudah tersinggung dan
curiga. Hal ini disebabkan hubungan interpersonal yang tidak
adekuat
2. Upaya yang dilakukan antara lain:
o Berkomunikasi dengan lanjut usia dengan kontak mata
o Memberikan stimulus/mengingatkan lanjut usia terhadap
kegiatan yang akan dilakukan
o Menyediakan waktu untuk berbincang-bincang dengan
lanjut usia
o Memberikan kesempatan pada lanjut usia untuk
mengekspresikan atau tanggap terhadap respons non verbal
lanjut usia
o Menghargai pendapat lanjut usia