LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Diajukan untuk memenuhi laporan praktik klinik

Mata Kuliah : Keperawatan Dasar

DOSEN PEMBIMBING:
Hj. Ermawati Dalami S. Kp., M. Kes

KEPALA RUANGAN:
Ns. Suhati S. Tr. Kep

Disusun oleh :

Winda Maulida

P27901121095

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PRODI D-III KEPERAWATAN

2022/2023
A. Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri)

Kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi Kebutuhan Dasar

Manusia, kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan terpenuhi) dan
transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah/nyeri). (Kolcaba 1992
dalam Potter & Perry 4, volume 2)
Gangguan kenyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya
(Carpenito, Linda Jual 2000)
Menurut Claney dan Mc Vicar (1992) Nyeri merupakan tanda peringatan
bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang menjadi pertimbangan perawat saat mengkaji.
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu, nyeri bersifat subjektif dan individual, stimulus
nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik atau mental, sedangkan kerusakan
dapat terjadi pada jaringan aktual atau fungsi ego seseorang individu (Mahon, 1994)
a. Nyeri Akut
Menurut International Association for the Study of Pain adalah
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial/digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba/lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi dan berlangsung
< 6 bulan
b. Nyeri Kronik
Menurut International Association for the Study of Pain adalah
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang actual/potensial/digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba-tiba/lambat dari intensitas
ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi dan berlangsung 6 bulan.
Tanda dan Gejala
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur)
 2. Ekspreksi wajah (meringis, mengerjitkan dahi, menggigit bibir,
menggeletukkan gigi)
3. Gerakan tubuh (gelisah,imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
dan tangan)
4. Interaksi sosial (menghindari percakapan, focus hanya kepada aktifitas
menghilangkan nyeri)
5. Individu yang mengalami nyeri dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri
yang berlangsung selama beberapa menit hingga menjadi kronis.
Respon psikologis adalah berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri atau arti
nyeri bagi klien
Respon fisiologis terhadap nyeri:
a) Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, superficial)
1. Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate
2. Peningkatan heart rate
3. Peningkatan kekuatan otot
4. Vasokontriksi perifer
5. Dilatasi pupil
6. Penurunan motilitas GI
b) Stimulus Parasimpatik (Nyeri berat dan dalam)
1. Muka pucat
2. Otot mengeras
3. Penurunan HR dan BP
4. Nafas cepat dan irregular
5. Navsea
6. Kelelahan dan keletihan
Pathway

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis

- Dilatasi pupil - Ekspresi wajah nyeri (mis.,

- Ekspresi wajah nyeri mata kurang bercahaya,
 Thalamus Talamu
Hipotalamur dan System
s
Limbik

System
System aktivasi retikular Area Grisea
aktivasi
Periakueduktus

Traktus Paleospinotalamus

Traktus neospinotalamus

Medulla spinalis

Merangsang Nosiseptor

(Reseptor nyeri)

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradykinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium,

dll)

Kerusakan sel

- Cedera medulla spinalis

- Cedera otot
- Agen cedera biologis (mis.,
- Cedera tabrakan
infeksi, iskemia, neoplasma)
- Fraktur
- Agen cedera fisik (mis.,
- Gangguan genetic
abses, amputasi, luka bakar,
- Gangguan iskemik
prosedur bedah, trauma,
- Gangguan metabolic
olahraga berlebihan)
- Gangguan musculoskeletal kronis
 - Infiltrasi tumor

A. Pemeriksaan Diagnosis
1. Riwayat Penyakit dan Keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama misalnya nyeri,
rasa baal, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas maupun posisi
kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan, maupun adanya riwayat
cidera.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Observai, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit.
b. Palpasi, pada palpasi apabila disapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otot
maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun
spasme pada sisi otot yang nyeri
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal
e. Pemeriksaan lab senagai data penunjang
f. Cf-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak.
B. Penatalaksanaan Medis
 1. Non Farmakologi
a. Distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu yang menarik,
misalnya menonton TV (Priharjo,1996)
b. Stimulasi kulit, seperti kompres dingin, Counteriten (plester hangat),
contralateral (message kulit pada area yang berlawanan dengan nyeri)
2. Farmakologi (Analgesik Non Narkotik)
a. Nyeri ringan I (Farmakologi I)
Aspirin 325-650 mg 4 jam sekali
Asetaminofen 325-650 mg 4-6 jam sekali.
b. Nyeri ringan (Farmakologi II)
Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali
Ketoprofen 12,5 mg 4-6 jam sekali
Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8-12 jam sekali
c. Nyeri sedang (Farmakologi III)
Asetaminofen 4-6 jam sekali
Ibuprofen 4-6 jam sekali
Sodium naproksen 8-12 jam sekali
d. Nyeri sedang (Farmakologi IV)
Tramadol 50-100 mg 4-6 jam sekali
e. Nyeri berat (Farmakologi VII)
Morvin bila terapi non narkotik tidak efektif pada riwayat terapi narkotik pada
nyeri
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein.
C. Pengkajian Keperawatan
Data perawatan yang dikaji dan mesti didapat adalah:
1. Alasan MRS, yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Pasien
mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dahulu dan
keluarga.
2. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
Data didapatkan dengan anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri yang
diunkapkan oleh pasien melalui pendekatan PQRT. Pemeriksaan fisik dilakukan
untuk mendapatkan pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan perubahan
 klinis yang diakibatkan nyeri. Data yang didapat menerima respon klien berikut
penjelasan PQRS:
a. P (Provokative): Faktor yang mepengaruhi gawat atau ringannya nyeri
b. Q (Quality) : Seperti apakah rasa nyeri tajam, tumpul, tersayat
c. R (Region) : Daerah perjalan nyeri
d. S (Seventy) : Skala nyeri, keparahan atau intensitas nyeri
e. T (Time) : Lama atau waktu, dan frekuensi nyeri.
Berikut skala nyeri untuk mengetahui intensitas nyeri.
Numeris:

0 Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Tak

Tertahankan
Jadi hal yang perlu dikaji :
1. Lokasi, untuk menetukan minta klien menunukan area nyeri
2. Intensitas dan kualitas nyeri, perlu mencatat kata-kata klien dalam
menggambarkan nyeri.
3. Pola, perawat mengkaji kapan nyeri dimulai, berapalama berlangsung,
apakah berulang kapan terakhir muncul.
4. Faktor Presipitasi, terkadang aktifitas tertentu dapat memicu munculnyeri,
faktor lingkungan yang sangat dingin atau panas, stressor fisik dan
emosional data juga memicu munculnya nyeri
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan
(Potter, 1996) :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan:Pasien mengatakan bahwa
pasien merasakan perubahan pada berat badan yg dialaminya
2) Pola Nutrisi :Pasien mengatakan sulit makan dan minum, karena merasa tidak nafsu
makan. Keluarga mengatakan hanya makan 5-6 sendok perhari dan minum 1 – 2 gelas
perharinya.
3) Pola Eliminasi :Pasien mengatakan BAB dan BAK tidak lancar
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi, mudah
terjatuh dan sulit mengerjakan tugas yang biasa dilakukannya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa mual
 6) Sensori, Presepsi dan Kognitif: Pasien dapat berkomunikasi sesuai dengan
suasana hatinya
7) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala
keluarga
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul
dengan keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien minder dengan keadaannya sekarang
 Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi
keluarganya.
8) Seksual dan Repruduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu
berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Setress : Keluarga pasien mengatakan pasien bila ada
masalah selalau membicarakan keluarganya
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu sembahyang sesuai
agamanya
D. Diagnosa Keperawatan
Terdapat beberapa diagnosis yang berhubungan dengan agen cedera (ms
biologi,kimia,
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen trauma ( ms biologi, kimia, fisik,
psikologis) kerusakan jaringan.
2. Nyeri kronik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronis,
ketidakmampuan psikososial kronis.
E. Rencana Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan Intervensi
Dx Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian
berhubungan keperawatan selama 3x24 nyeri, meliputi lokasi,
dengan agen jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
trauma berkurang dengan criteria frekuensi, kualitas,
(biologi,kimia,fis hasil : intensitas, dan
ik,pskologis) penyebaran
kerusakan 1. Mampu mengontrol  kontrol faktor lingkungan
 jaringan nyeri yang dapat
2. Mampu mengenali mempengaruhi respon
faktor penyebab nyeri ketidaknyamanan
3. Mampu mengenali  Lakukan teknik
gejala nyeri nonfarmakologi (terapi
4. Tanda vital dalam musik, terapi pijat,
rentang normal kompres hangat/dingin)
5. Mampu menyatakan  Monitor vital sign
rasa nyaman setelah  Tingkatan istirahat tidur
nyeri berkurang yang adekuat
6. Tidak mengalami  Minimalkan faktor yang
gangguan tidur. meningkatkan nyeri
 Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat analgetik
2 Nyeri kronik Setelah dilakukan tindakan  Monitor kepuasan pasien
berhubungan keperawatan 3x24 jam tehadap manajemen
dengan diharapkan nyeri nyeri
ketidakmampuan berkurang dengan criteria  Tingkatkan istirahat
fisik, psikososial hasil: tidur yang adekuat
1. Tidak ada  Kolaborasi dengan
gangguan pola dokter pemberian oabat
tidur analgesic
2. Tidak ada  Jelaskan pada pasien
gangguan mobilitas penyebab nyeri
fisik  Lakukan teknik
3. Tidak ada ekspresi nonfarmakologi (terapi
menahan nyeri musik, terapi pijat,
kompres hangat/dingin)

F. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.

G. Evaluasi
1. Evaluasi formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan).
2. Evaluasi sumatif ( Merefeksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu).

(Poer,2012)

H. Referensi
A.Aziz Alimuh H.2009.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika
Carpenito, Lynda Jual &Moyet.2012.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
13.Jakarta:EGC
E.Doenges Marilym, Mary Frances Moorhaouse,dkk.2000.Rencana Asuhan
Keperawatan Pedoman dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3.Jakarta:EGC
Potter&Perry.2015.Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2 Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : DPP Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP Persatuan Perawat Nasional
Indonesia