A. PENGERTIAN
1. Pengertian Aman dan Nyaman
a. Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya. (Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
b. Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara
holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam
diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan).
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan
unsur alamiah lainnya.
c. Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya.
B. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
1. Klasifikasi Nyeri
a. Menurut lokasinya:
1) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
2) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)
b. Menurut serangannya
1) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area
dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan
cemas.
2) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat,
sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus
(menyebar).
c. Menurut sifatnya
1) Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu
trauma ringan.
2) Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
3) Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan
timbul lagi.
2. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
3. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
Menunjukan kerusakan
Gangguan tidur
Muka dengan ekspresi nyeri
Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
Posisi untuk mengurangi nyeri
Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
Perubahan berat badan
Melaporkan secara verbal dan non verbal
Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, fokus pada diri
sendiri
Kelelahan
Perubahan pola tidur
Takut cedera
Interaksi dengan orang lain menurun
4. Patofisiologi
a. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat
5. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
er
Mekanik Stimulus Nyeri Kram abdomen,
1. Kerusakan diare, muntah
integumen
2. trauma jaringan
3. perubahan Tumor/kanker Termal Dingin
Spasme otot
Korteks serebri
Resistensi ketidakseimbangan Skala nyeri
nutrisi
Timbul nyeri
Krisis situasi
Gangguan tidur
Akibat nyeri
Keterbatasan
Ruang
Defisit perawatan
Ketidaknyamanan Gangguan
diri (ADL)
pasca partum mobilitas
1) Analgesik Narkotik
Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan
menimbulkan depresi pada fungsi vital,seperti respirasi. Analgesik
narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein.
Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat
(Tamsuri, 2007). Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek
menekan pusat pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu
pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernafasan
jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dengan skala nyeri
Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
i. Pengukuran Nyeri
1. Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian
yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri
yang tidak tertahankan”.
2. Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan
skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.
3. Skala Analog Visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu
selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui
dibanding skala yang lain.
a. INDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. E
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 34 Th
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Raya Teratai RT 06 RW 03 No. 19 Jati Rahayu
Sumber biaya (pribadi,perusahaan, lain-lain) : KIS
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien
b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri pada luka
4 jam post SC
1. Pola aktivitas
Lama kegiatan Mandiri Mandiri
Jenis kegiatan Baru bisa 8jam
menggerakan kedua Merapihkan pekerjaan
kaki rumah
Frekuensi kegiatan Sering dilakukan Setaip hari
3. Data Fisik
a. Keadaan kesadaran : GCS: E4V5M6
b. Tingkat kesadaran : CM
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :126/67 mmHg
Suhu : 36,5 0 C
Pernapasan : 20x/mnt
Nadi : 98x/mnt
Tinggi badan : 155cm
Berat badan : sebelum lahir 60 kg
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a. Rambut : hitam, tampak bersih, tidak rontok
b. Muka : bulat
c. Palpebrae :
hiperpigmentasi (-), sianosis (-), edema (-)
h. Telinga : simetris
kanan dan kiri, pendengaran baik, tampak bersih,
nyeri tekan (-)
i. Mulut : sianosis(-) mukosa kering (+) sariawan (-) karies gigi (+)
perdarahan gusi (-)
j. Leher : pembesaran
kelenjar getah bening (-), hiperpigmentasi (-),
pembesaran tiroid (-), nyeri menelan (-)
2) Badan
a. Thorak :
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Suara nafas vesikuler
b. Jantung
I : Simetris kiri dan kanan
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Redup
A: Suara irama jantung teratur
c. Axila : benjolan (-), nyeri
tekan (-)
d. Payudara : simetris,
areola hiperpigmentasi, puting menonjol, tidak ada benjolan, ASI (-)
e. Abdomen :
I: Ada luka bekas SC sepanjang kurang lebih 10 cm, luka tidak basah
adanya striae
A: Bising usus normal
P: Terdapat nyeri tekan pada luka post op Sectio Caesarea
P: Tympani
Fundus Uteri
Tinggi : satu jari dibawah pusat
Posisi : Tengah
Kontraksi : Baik
3) Data penunjang
Hasil Laboratorium
Hasil PCR
CTG
4) Therapy
Anbacim 2x1gr
Kalnex 3x1 ampul
Keterolac 3x30 mg
5) Pemeriksaan Diagnostik
Hasil lab tgl 19/10/2021
Leukosit : 23,7 ribu
HB : 13,2 g/dl
Hematokrit : 38%
Trombosit : 291 ribu
7) Masalah Keperawatan
Kolabolasi
Nyeri akut obat analgetik
Gangguan mobilitas fisik
Defisit Perawatan Diri
DO :
Klien tampak meringis saat
mencoba bergerak
Klien tampak mencoba
menekukan kedua kakinya
TTV :
TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
DO :
Klen tampak berbaring lemah
Pempes sudah penuh darah
Masih pakai baju operasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d efek agen farmakologis (anestesi), program pembatasan
Jam 09.00
Mengukur TTV
TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
Jam 10.00
Melatih teknik relaksasi nafas dalam
RS :
Klien mengatakan paham dan
mengerti
RO :
Klien tampak mengertidan
melakukan tarik nafas dalam
Jam 11.00
Memberikan obat Injeksi Keterolac
30 mg iv drip
RS:
RO : injeksi keterolac drip 30mg
sudah diberikan
O:
Klien tampak berbaring
lemah, meringis saat
mencoba menggerkkan
kaedua kaki
TD : 126/67 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
Klien tampak mengerti dan
melakukan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
injeksi keterolac drip 30mg
sudah diberikan
P : Lanjutkan intervensi
identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri
Berikan teknik
nonfarmakologis relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi nyeri
berikan analgetik sesuai
kolaborasi
Disusun Oleh:
KELOMPOK 5
1. DURI PUSPITA SARI (3720210021)
2. HABIBAH NURIYAH (3720210017)
3. LENY ULFIYANI (3720210045)
4. SHEREN ANDINI (3720210027)
5. SUTIAH (3720210001)