LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERKEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan
dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan kondisi
berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif.Perasaan nyeri pada
setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018). Nyeri kronis adalah pengalaman
sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International
Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).
2. Klasifikasi
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
 f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi.
3. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial
4. Manifestasi klinik
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukan kerusakan
3) Gangguan tidur
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 6) Posisi untuk mengurangi nyeri
7) Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
5. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord ke otak melalui spinothalamic
tractsthalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggitermasuk reticular formation,
limbic system, dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri individu
mulaimenyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
6. Pemeriksaan diagnostik/klinis
a) Pemeriksaan dengan skala nyeri
b) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
c) Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
d) Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
e) CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
f) EKG
g) MRI
7. Komplikasi
a) Edema pulmonal
b) Kejang
c) Masalah mobilisasi
d) Hipertensi
e) Hipertermi
f) Gangguan pola istirahat dan tidur
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.
B. Konsep dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.Lingkungan
pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan
yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit
dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena
dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal:Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara
lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas: Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
b. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
c. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
d. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
e. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
f. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.
 2. Penyimpangan KDM
Agen infeksi, merokok, perawatan gigi kurang

Karsinoma sel mukosa yang makroskopik bersifat tukak

Menginflamasi jaringan tulang

Bermetastasis ke bagian tubuh yang lain

Timbulnya rasa nyeri

Sulit untuk mengunyah
Nyeri Akut

Gangguan Menelan

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2. Gangguan menelan b.d akalasia
 4. Luaran dan rencana intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi
DX keperawatan keperawatan
1.  Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan # manajemen nyeri
pencedera fisiologi intervensi  Definisi
 Psikologis/nyeri dan keperawatan Mengidentifikasi dan
kenyamanan selama 2x24 jam mengelelolah
 Definisi maka pengalaman sensorik
Pengalaman sensorik Tingkat nyeri atau emosional yang
atau emosional yang menurun dengan berkaitan dengan
berkaitan dengan kriteria hasil : kerusakan jaringan atau
kerusakan jaringan 1. keluhan nyeri fungsional dengan
aktual atau fungsional, menurun onset mendadak atau
dengan onset mendadak 2. menringis lambat dan
atau lambat dan menurun berintensitas ringan
berintensitas ringan 3. sikap protektif hingga berat dan
hingga berat yang menurun konstan.
berlangsung kurang 4. gelisah menurun  Tindakan
dari 3 bulan 5. kesulitan tidur Observasi
 Gejala dan tanda mayor menurun 1. identifikasi lokasi,
Subjektif 6. frekuensi nadi karakteristik,
1. mengeluh nyeri menurun durasi,frekuensi,kualita
Objektif s, intensitas nyeri
1. tampak meringis 2. identifikasi skala
2. Bersikap protektif nyeri
(mis, waspada, posisi 3. identifikasi respon
menghindari nyeri) nyeri non verbal
3. gelisah 4. identifikasi faktor
4. frekuensi nadi yang memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
5. sulit tidur 5. identifikasi
 Gejala dan tanda minor pengetahuan dan
Subjektif keyakinan tentang
- nyeri
Objektif 6. identifikasi pengaruh
1. tekanan darah budaya terhadap respon
meningkat nyeri
2. pola napas berubah 7. identifikasi pengaruh
3. nafsu makan berubah nyeri terhadap kualitas
4. proses berpikir hidup
terganggu 8. monitor keberhasilan
5. menarik diri terapi komplementer
6. berfokus pada diri yang sudah diberikan
sendiri 9. monitor efek
diaforesis samping penggunaan
 Kondisi klinis terkait analgetik
1. kondisi pembedahan Terapeutik
2. cedera traumatis 10. berikan teknik non
3. sindrom koroner akut farmakologisnuntuk
4. glaucoma mengurangi rasa nyeri
11. control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
12. fasilitasi istirahat
dan tidur
13. pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
14. jelaskan penyebab
 periode dan pemicu
nyeri
15. jelaskan srategi
meredakan nyeri
16. anjurkan
memonitor nyeri secra
mandiri
17. anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
18. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

No Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi

keperawatan keperawatan
DX

2.  Gangguan menelan b.d Setelah dilakukan # Dukungan perawatan diri:

akalasia intervensi makan/minum
 Fisiologis/neurosensori keperawatan
 Definisi
 Definisi selama 2x24 jam
Memfasilitasi
Fungsi menelan maka status
pemenuhan kebutuhan
abnormal akibat deficit menelan membaik
makan/minum
struktural atau fungsi dengan criteria
 Tindakan
oral, faring atau hasil :
Observasi
esofagus 1. mempertahankan
 Gejala dan tanda mayor makanan di mulut 1. identifikasi diet yang
Subjektif membaik dianjurkan
1. mengeluh sulit 2. reflek menelan 2. monitor kemampuan
menelan membaik menelan
Objektif 3. kemampuan 3. monitor status
1. batuk sebelum mengosongkan dehidrasi pasien, jika
menelan mulut membaik perlu
2. batuk setelah makan 4. frekuensi Terapeutik
atau minum tersedak membaik 4. ciptakan lingkungan
3. tersedak 5. batuk membaik yang menyenangkan
4. makanan tertinggal selama makan
dirongga mulut 5. atur posisi yang
 Gejala dan tanda minor nyaman untuk
Subjektif makan/minum
Oral 6. lakukan oral hygien
- sebelum makan
Faring 7. letakan makanan
1. menolak makanan disisi mata yang sehat
Esophagus 8. sediakan sedotan
1. mengeluh bangun di untuk minum sesuaike
malam hari butuhan
2. nyeri epigastrik 9. siapkan makan
Objektif dengan suhu yang
Oral meningkatkan napsu
1. bolus masuk terlalu makan
cepat 10. sediakan makanan
2. refluks nasal dan minuman yang
3. tidak mampu disukai
membersihkan rongga 11. berikan bantuan
mulut saat makan/minum
4. makanan jatuh dari sesuai dengan tingkat
 mulut kemandirian
5. makanan terdorong 12. motivasi untuk
keluar dari mulut makan diruang makan
6. sulit mengunyah Edukasi
7. muntah sebelum 13. jelaskan posisi
menelan makan pada pasein
8. bolus terbentuk lama yang mengalami
9. waktu makan lama gangguan penglihatan
10. porsi makan tidak dengan menggunakan
habis arah jarum jam
11. fase oral abnormal Kolaborasi
12. mengiler 14. kolaborasi
Faring pemberian obat.
1. muntah
2. posisi kepala kurang
elevasi
3. menelan berulang-
ulang
Esophagus
1. hematemesis
2. gelisah
3. regurgitasi
4. odonofagia
5. bruksisme
 Kondisi klinis terkait
1. stroke
2. distrofi muskuler
3. poliomyelitis
4. cerebral palsy
5. penyakit Parkinson
6. guillain barre
syndrome
7. myasthenia gravis
8. amyotropic lateral
sclerosis
9. neoplasma otak
10. paralisis pita suara
11. kerusakan saraf
kranialis
12. esofagitis
 DAFTAR PUSTAKA

1) Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

2) Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication
3) Tetty, S. 2015.Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri.Jakarta : EGC
4) Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .Yogyakarta : Ar-
Ruzz Media.