LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

OLEH
NAMA: SUORPI HERWANTI OTU

NIM : 665 02821

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2022

A. Definisi
1. Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya
(Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi
atau di prediksi. (SDKI, 2018). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasiataudiprediksidanberlangsung>3bulan(SDKI,2019).
2. Klasifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri

akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara
mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di
tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
 dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis.

B. Etiologi Nyeri

1 FaktorResiko

a. Nyeri Akut

1) Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan nonverbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan polatidur
6) Takutcidera
7) Interaksi dengan orang lainmenurun
2. Faktor Predis posisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis

3. FaktorPresipitasi
a. Lingkungan
b. Suhuekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
C. Manifestasi Klinik

1. Tanda dan Gejala

a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Depresi
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh

beberapa hal, di antaranya adalah:
a. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan
hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi
lingkungan danpengalaman.
b. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat
subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan
perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami olehpasien.
c. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas
nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan
toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan
atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara
lainkelelahan,rasamarah,bosan,cemas,nyeriyangkunjungtidak
hilang, sakit, danlain-lain.
d. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah,
cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon
nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri,
tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, danlain-lain.
D. Patofisiologi
Patway Nyeri
Trauma Terminal Trauma Trauma Agen Cedera Trauma
Mekanik Termal Kimiawi Elekytrik Biologis Psikologis
 Kontak dengan jaringan
Sekitar

Terpanjang unjung
Saraf

Tranduksi stimulus : stimulus diubah menjadi implus

Transmisi : melalui serabut saraf A dan serabut saraf C

Implus ke batang otak

Dari thamulus disebarkan ke daerah somasensori

(Koteks Serebral)

Nyeri Dipersepsikan

Respon Apektif Sinyal nyeri berulang

(>3 bulan)

Perubahan kimia
pada jalur saraf
Nyeri Akut
Hipersensitifitas
terhadap sinyal nyeri

Nyeri Kronis

E. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan

abdomen.
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
 d. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah diotak.

F. Komplikasi

a. Oedema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. gangguan pola istirahat dan tidur
G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Monitor TTV
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksaan Medis
a. Pemberian analgesik

Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo

Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik seperti

gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan
rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
H. Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian Fokus
(1)Riwayat Keperawatan
(1)1 Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, mempengaruhi rasa amandan nyaman. lingkungan pasien
mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau fatal
terhadap kehidupan atau tidak hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera
yang akan mempengaruhi rasa amandan nyaman pasien.

(1)2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
(1)3 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena
dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan berisiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
(2)Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
(3)Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan
pasienmenggunakan bahasa yang dia ketahui.
(4)Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan,
suhuekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
(5)Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
(6)Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
(7)Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri
2) Diagnosa yang mungkin muncul
(1) (D.0077) Nyeri Akut b.d Agens cidera fisiologis (iritasi)
(2) (D.0036) Risiko Ketidakseimbangan Cairan b.d Disfungsi intestinal
(3) (D.0111) Defisit Pengetahuan b.d gaya hidup sehat
3) Intervensi Keperawatan
 Diagnosa Implementasi Keperawatan
Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
Nynyeri Akut b.d tingkat Nyeri (L.08066)
setelah dilakukan tindakan Observasi
Agens cidera
keperawatan selama 2x 24
fisiologis jam diharapkan nyeri pasien
menurun dengan kriteria
(inflamasi
hasil:
1) Keluhan nyeri
menurundari 2 (cukup
menurun)menjadi 3
(sedang) Nursing care
2) Meringis menurun dari 2
(cukup menurun) menjadi
3 (sedang)
3) Gelisah menurun dari 2
(cukup menurun) menjadi
3 (sedang)
4) Frekuensi nadi membaik
dari 3 (sedang) menjadi 4
(cukup membaik)
Edukasi
Kolaborasi
Defisit Pengetahuan b.d tingkat pengetahuan
(L.12111) Observasi
gaya hidup sehat
setelah dilakukan tindakan
(D.0111) keperawatan selama 3x24
jam diharapkan
keseimbangan cairan pasien
meningkat dengan kriteria
Intervensi Keperawatan (SIKI)
manajemen Nyeri (I.082383)
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi nyeri
3) Identifikasi adanya respon
nyeri non verbal
1) Fasilitasi posisi yang nyaman
bagi klien
2) Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Tens, hipnotis, akupresur,
terapi music, teknik imajinasi
terbimbing, teknik nafas dalam)
3) Lakukan reposition (hanya
boleh dilakukan 1 kali) jika
diperlukan
4) Fiksasi atau lakukan
pemasangan spalk
1) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk meredakan
nyeri (teknik nafasdalam,
teknik distraksi, teknik
imajinasi terbimbing)
1) Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik, jika perlu
2) Kolaborasi dengan dokter
untuk dilakukan pembedahan
dan pemasangan pen, jika perlu
edukasi kesehatan (1.12383)
1) Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2) Identifikasi factor-faktor yang
 hasil : dapat meningkatkan dan
1) Perilaku sesuai ajuran menurunkan motivasi perilaku
meningkat dari 2 (cukup hidup bersih dan sehat
menurun) menjadi 4 (cukup Terapeutik
meningkat) 1) Sediakan materi dan media
2) Kemampuan menjelaskan pendidikan kesehatan
pengetahuan tentang suatu 2) Jadwalkan pendidikan
topic meningkat dari 2 kesehatan sesuai kesepakatan 3.
(cukup menurun) menjadi 4 Berikan kesempatan untuk
(cukup meningkat) bertanya
3) Perilaku sesuai dengan Edukasi
pengetahuan meningkat 1) Jelaskan factor resiko yang
dari skala2 (cukup dapat mempengaruhi kesehatan
menurun) menjadi 4 (cukup 2) Ajarkan perilaku hidup yang
meningkat) bersih dan sehat
4) Pertamyaam tentang 3) Ajarkan strategi yang dapat
masalah yang dihadapi digunakan untuk meningkatkan
menurun dari2 (cukup perilaku hidup bersih dan sehat
meningkat) menjadi 4
(cukup menurun)
5) Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun
dari 2 (cukup meningkat)
menjadi 4 (cukup menurun)
6) Perilaku meningkat dari 2
(cukup menurun) menjadi 4
(cukup meningkat)
resiko keseimbangan Cairan manajemen Cairan (I.03098)
Ketidakseimbangan (L.03020) Observasi
Cairan b.d setelah dilakukan tindakan
Disfungsi intestinal keperawatan selama 1x 24 1) Monitor status hidrasi (mis,
jam diharapkan frekuensi nadi, kekuartan nadi,
keseimbangan cairan pasien akrral, pengisian
meningkat dengan kriteria kapiler,kelembabanmukosa
hasil : mulut, turgor kulit, tekanan
1) Asupan cairan meningkat darah)
dari 3 (sedang) menjadi 4 2) Monitor berat badan harian3.
(cukup meningkat) Monitor hasil pemeriksaan
2) Kelembaban laboratorium
membranemukosa Nursing Care
meningkat dari 2 (cukup 1) Catat intake-output dan hitung
menurun) menjadi 4 balance cairan 24 jam
(cukup meningkat) 2) Berikan asupan cairan, sesuai
3) Asupan makanan kebutuhan
meningkat dari 2 (cukup 3) Berikan cairan intravena jika
menurun) menjadi 4 perlu
Edukasi
 (cukup membaik) 1) Edukasi tanda dan gejala
4) Dehidrasi menurun dari2 dehidrasi atau kekurangan
(cukup meningkat) cairan
menjadi 4 (cukup Kolaborasi
menurun) 1) Kolaborasi dengan dokter
5) Memembran mukosa untuk memberikan obat atau
membaik dari 2 (cukup suplemen untuk memperbaiki
memburuk) menjadi 4 kondisi pasien
(cukup membaik)
6) Turgor kulit membaik dari
2 (cukup memburuk)
menjadi 4 (cukup
membaik)
4) Implementasi
Implementasi adalah tahap tindakan dalam proses keperawatan dimana harus
membutuhkan pencapaian intelektual, interpersonal, dan teknis. Implementasi
keperawatan adalah suatu tindakan keperawatan yang sebelumnya telah di rencanakan
pada intervensi keperawatan. Setelah melakukan implementasi hendaklah perawat
melihat respon subjektif maupun objektif pasien.
5) Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi evaluasi proses
(formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup penilaian hasil tindakan asuhan
keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan
setelah perawat melakukan tindakan keperawatan yang dilakukan terus menerus
hingga mencapai tujuan. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap hari
setelah semua tindakan sesuai diagnosa keperawatan dilakukan.
Evaluasi somatif terdiri dari SOAP ( subjektif, objektif, analisis dan planing). Subjek
berisi respon yang diungkapkan oleh pasien dan objektif berisi respon nonverbal dari
pasien, respon-respon tersebut didapatkan setelah perawat melakukan tindakan
keperawatan. Analisis merupakan kesimpulan dari tindakan dalam perencanaan
masalah keperawatan dilihat dari kriteria hasil apakah teratasi, teratasi sebagain atau
belum teratasi. Sedangkan planing berisi perencanaan tindakan keperawatan yang
harus dilakukan selanjutnya.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan keberhasilan tujuan tindakan
yaitu tujuan tercapai apabila pasien menunjukan perubahan sesuai dengan kriteria hasil
yang telah ditentukan, tujuan tercapai sebagian apabilah pasien menunjukan perubahan
 pada sebagian kriteria hasil yang telah ditetapkan dan tujuan tidak tercapai jika pasien
menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz, (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Salemba Medika, Jakarta.

Tamsuri A.(2007).Konsep Dan penatalaksanaan nyeri . Jakarta : EGC.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia