LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG
INTERNA II RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG KABUPATEN LOMBOK
TIMUR

OLEH :

SUSI RAMDANI FITRI

NIM: 032001D17026

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
2018
 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Hari :

Tanggal :

Disetujui Oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(....................................) (....................................)

Kepala Ruangan

(……………………………………)
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR

A. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat
individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan
tidak bisa disamakan satu sama lain (Asmadi, 2008).

Nyeri merupakan suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang

keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya
(Mc Cofery 1979).

Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika

jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan nyeri (Arthur C. Curton, 1983)

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan (NANDA, 2012).

Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2012).

B. Etiologi
Faktor resiko
a. Nyeri akut
1. Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
2. Menunjukan kerusakan
3. Posisi untuk mengurangi nyeri
4. Gerakan untuk melindungi
5. Tingkah laku berhati-hati
 6. Muka dengan ekspresi nyeri
7. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)
8. Fokus pada diri sendiri
9. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang,
proses berpilur)
10. Tingkah laku distraksi
11. Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi,
dilatasi pupil)
12. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
13. Perubahan nafsu makan

b. Nyeri kronis
1. Perubahan berat badan
2. Melaporkan secara verbal dan nonverbal
3. Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
4. Perubahan pola tidur
5. Kelelahan
6. Atrofi yang melibatkan beberapa otot
7. Takut cedera
8. Interaksi dengan orang lain menurun

Faktor predisposisi
1) Trauma
a. Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b. Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c. Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat
asam atau basa kuat
d. Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan
luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
 Faktor presipitasi
1. Ligkungan
2. Suhu ekstrim
3. Kegiatan
4. Emosi

C. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi

b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa
hal, di antaranya adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan
pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu
merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri
yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor
yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,
nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di
pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,
 pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan
mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke
hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif
pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2007).

Clinical Pathway
D. Pengukuran Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri dapat diukur dengan beberapa cara antara lain dengan
menggunakan skala nyeri menurut Hayward, McGill (McGill Scale), dan skla
wajah atau Wong-Baker FACES Rating Scale.

1. Skala Nyeri Menurut Hayward

Dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih salah satu
bilangan (dari 0-10) yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman
nyeri yang ia rasakan.
Skala nyeri menurut Hayward dapat dituliskan sebagai berikut :

2. Skala Nyeri Menurut McGill

Dilakukan dengan meminta penderita untuk memilih salah satu
bilangan (dari 0-5) yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman
nyeri yang ia rasakan
Skala nyeri menurut McGill dapat dituliskan sebagai berikut:

3. Skala Wajah atau Wong-Baker FACES Rating Scale

Pengukuran intensitas nyeri dengan skala wajah dilakukan dengan cara
memperhatikan mimik wajah pasien pada saat nyeri tersebut menyerang. Cara
ini diterapkan pada pasien yang tidak dapat menyatakan intensitas nyerinya
dengan skala angka, misalnya anak-anak dan lansia.
Skala wajah dapat digambarkan sebagai berikut :
 4. Skala nyeri anak

5. Skala nyeri dewasa

E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. CT scan
c. MRI
d. EKG
e.
F.Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keperawatan

a. Monitor gejala cardinal/ tanda-tanda vital

b. Kaji adanya infeksi atau peradangan di sekitar nyeri
c. Beri rasa aman
d. Sentuhan therapeutic Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat
mempunyai keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar.
Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
sentuhan pada pasien, diharapkan ada transfer energy.
e. Akupressure Pemberian tekanan pada pusat-pusat nyeri
f. Guided imagery
Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,
tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang terang, serta konsentrasi
dari pasien.
g. Distraksi Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau ertandingan bola), distraksi
audio (mendengar musik), distraksi sentuhan massage, memegang mainan),
distraksi intelektual (merangkai puzzle).
h. Anticipatory guidance Memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri.
i. Hipnotis Membantu persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
j. Biofeedback Terapi prilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih control
volunter terhadap respon. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot
dan migren dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

Penatalaksanaan medis
a) Pemberian analgesik Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan
interprestasi nyeri dengan jalan mendpresi sistem saraf pusat pada thalamus
dan korteks serebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Contoh
obat analgesik yani asam salisilat non narkotik), morphin (narkotik), dll
b) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
 Kaji karakteristik PQRST
a. Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah
b. Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam,
tumpul seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk, menjalar.
c. Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan
d. Scale : Intensitas nyeri
e. Time : kapn nyerei mulai dirasakan ?
 Kaji riwayat nyeri
a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya
b. Intensitas nyeri
c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul
atau ditusuk-tusuk.
d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan
atau interval nyeri
e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang
berbeda dalam menghadapi nyeri
i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan
durasi nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor

 Kaji tanda-tanda vital  tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu

tubuh.

 Kaji respon perilaku dan fisiologis

a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-
rapat atau membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan
seringai wajah.
b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh
di atas kasur, dll.
c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah,
nadi, dan pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat
terstimulasinya system saraf simpatis.
 Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
- Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya
ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan
kebosanan
- Non farmakologi (mandiri)
a. Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energy antara tubuh dengan lingkungan luar.
Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan
memberikan sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer
energy dari perawat ke klien.
b. Akuplesur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
c. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan
yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien
mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan
ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang
nyeri akut.
d. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau
pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik),
distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi
intelektual (merangkai puzzle, main catur)
e. Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien
menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan
penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan
begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap
menghadapi nyeri.
f. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh
sugesti positif.
 g. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara
untuk melatih kontrol volunteer terhadap respon tersebut.
Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren,
dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
h. Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari system ini masih belum jelas, salah satu
pemikiran adalah cara ini bias melepaskan endorfin, sehingga
bias memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase,
mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulus
saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve
stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan
menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui
elektroda luar.

B. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik, biologis, dan

psikologi)
b. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidaknyaman, nyeri
d. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan, nyeri

C. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Tujuan : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
mrnggunakan teknik teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Intervensi:

1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif

Rasionalnya mengetahui skala, penyebab, kualitas, waktu dan tempat
nyeri klien.
2. Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dan
ketidaknyamanan
Rasionalnya mengetahui keadaan umum klien
3. Mengajarkan teknik non farmakologis, teknik relaksasi nafas dalam
pada pasien.
Rasionalnya nafas dalam dapat mengontrol pernafasan dan mampu
mengurangi nyeri
4. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri.
Rasionalnya agar klien dapat mengontrol nyeri secara mandiri
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian injeksI
Rasionalnya mengurangi dan menghilangkan keluhan dengan obat

b. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : cemas pasien hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
- Pasien mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas
- Pasien mengerti tentang proses penyakit yang dialami

Intervensi

1. Bina hubungan. saling percaya

Rasionalnya mempermudah melakukan intervensi

2. Libatkan keluarga dalam proses tindakan

Rasionalnya dengan melibatksn keluarga dapat mengurangi
kecemasan

3. Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan

Rasionalnya dengan mengetahui prosedur tindakan maka dapat
mengurangi kecemasan

4. Anjurkan pasien mengungkapkan kecemasannya

Rasionalnya mengetahui sebab dan tingkat kecemasan yang dialami
pasien

5. Berikan motivasi pada pasien

Rasionalnya motivasi akan mengurangi kecemasan
 c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman, nyeri
Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan
daya tahan ekstremitas
Kriteria hasil :
- Aktifitas fisik meningkat
- ROM normal
- Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam
bergerak
- Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu

Intervensi

1. Kaji faktor penyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit)

Rasionalnya mengetahui sebab pasien mengalami kerusakan mobilitas
sehingga dapat diketahui cara penanganan yang sesuai

2. Tingkatkanmobilitasdanpergerakan yang optimal

Rasionalnya immobilitas yang lama dan ganganguan fungsi neuro
sensorik dapat menyebebkan kontraktur permanen

3. Lakukanlatihan ROM yang sesuai untukpasien (pasif, aktif, aktifasistif,

aktifresistif)
Rasionalnya ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. ROM
pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi

4. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

Rasionalnya untuk mencegah terjadinya dikubitus

5. Lakukanmobilitas yang progresif

Rasionalnya latihan fisik meningkatkan kemandirian seseorang

d. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan, nyeri

Tujuan : Agar klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
Kriteria hasil :
- Agar klien mampu melakukan ADL secara mandiri, seperti toileting,
personal hygiene, dll
Intervensi :

1. Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri

Rasionalnya untuk melihat kemampuan klien dalam ADL secara mandiri

2. Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaikan pengguanaan alat untuk

personal hygiene, toileting, dan makan
Rasionalnya untuk memantau kebutuhan klien dalam menggunakan alat
untuk memenuhi kebutuhannya

3. Sediakan barang – barang yang dibutuhkan klien, seperti deodorant,

sabun mandi, sikat gigi, dll
4. Rasionalnya mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhannya
5. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan pribadi secara
penuh
Rasionalnya membantu dalam perawatan pribadi

6. Bantu klien dalam penerimaan ketergantuangan terhadap orang lain

dalam memenuhi kebutuhannya
Rasionalnya untuk membantu klien dalam ketergantuan ADL dengan
orang lain

7. Dorong klien untuk ADL sesuai dengan tingkat kemampuan

Rasionalnya untuk mengetahui perkembangan ADL klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimu,Aziz. 2005. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika.

Surabaya

Alimul, Aziz. 2008. Ketrampilan Dasar Praktek Klinik. EGC : Jakarta

C arpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC :
Jakarta

Dr. Saputra Lyndon 2013. Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia. Bina Rupa
Aksara Publisher

Nanda. 2006-2007. Diagnosa Nanda NIC&NOC. EGC : Jakarta

Potter, R.A. Derry A.G. Fundamental of Nursing; St. Louis. Mosby.2000

PanduanDiagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Alih Bahasa Budi Santosa.

Prima Medika.

Iqbal, Wahid. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. EGC : Jakarta

Http : harnawati.wordpress.com. Kebuhan Dasar Eliminasi Alvi. Diakses pada

tanggal 24 Januari 2011