LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

KENYAMANAN: KENYAMANAN FISIK PADA PASIEN DENGAN POST
OPERASI NEFROLITIASIS DI RUANG TULIP RUMAH
SAKIT PARU JEMBER

OLEH:

Ike Andriani, S.Kep.

NIM 132311101057

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi Gangguan Kebutuhan Kenyamanan
A.1 Definisi Kenyamanan: Kenyamanan Fisik
A.2 Definisi Nyeri
B. Epidemiologi
C. Etiologi
D. Tanda dan Gejala
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway
E.1 Patofisiologi
E.2 Clinical Pathway
F. Penatalaksanaan Keperawatan
G.1 Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)
G.2 Perencanaan/Nursing Care Plan
G. Daftar Pustaka

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
B. Problem List
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan
D. Perencanaan/Nursing Care Plan
E. Implementasi Keperawatan
F. Catatan Perkembangan/Progress Note
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
KENYAMANAN: KENYAMANAN FISIK
(oleh : Ike Andriani)

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Kenyamanan

a. Definisi Kenyamanan: Kenyamanan Fisik
Kenyamanan merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara mental,
fisik atau sosial. Kenyamanan fisik adalah rasa nyaman atau sejahtera dan
atau bebas dari rasa nyeri (Herdman, 2015). Kenyamanan dan perasaan
nyaman adalah penilaian komprehensif seseorang terhadap lingkungannya.
Manusia menilai kondisi lingkungan berdasarkan rangsangan yang masuk
ke dalam dirinya melalui keenam indera melalui syaraf dan dicerna oleh
otak untuk dinilai (Satwiko, 2009).
Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kenyamanan
adalah suatu kontinum perasaan dari paling nyaman sampai dengan paling
tidak nyaman yang dinilai berdasarkan persepsi masing-masing individu.

b. Definisi Nyeri
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri
adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan. Nyeri adalah perasaan sensoris dan emosional yang
tidak nyaman, berkaitan dengan (ancaman) kerusakan jaringan. Keadaan
psikis juga sangat mempengaruhi nyeri, misalnya emosi dapat menimbulkan
sakit kepala atau memperhebatnya, tetapi dapat pula menghindarkan sensasi
rangsangan nyeri. Nyeri merupakan suatu perasaan subyektif pribadi dan
ambang toleransi nyeri setiap orang berbeda-beda (Tjay, 2007).
Nyeri dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut
biasanya datang tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cidera spesifik, jika
kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri akut
biasanya menurun sejalan dengan penyembuhan. Nyeri akut didefinisikan
sebagai nyeri yang berlangsung beberapa detik hingga enam bulan (Brunner
& Suddarth, 1996 dalam Smeltzer 2001).

c. Epidemiologi
Pada penelitian multisenter di unit rawat jalan pasa 14 rumah sakit
pendidikan di seluruh Indonesia yang dilakukan oleh kelompok studi nyeri
pada bulan Mei 2002, didapatkan hasil bahwa 4456 kasus nyeri yang
merupakan 25% dari total kunjungan pada bulan tersebut. Jumlah penderita
laki-laki sebanyak 220 orang dan 2256 orang perempuan. Kasus nyeri
kepala 35,86%, nyeri punggung bawah 18,3% dan sebanyak 9,5%. nyeri
neuropatik yang merupakan gabungan nyeri neuropatik diabetika, nyeri
paska herpes, dan neuralgia trigeminal

d. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi gangguan
kenyamanan fisik utamanya nyeri, antara lain:
a) Trauma.
Trauma ini juga terbagi menjadi beberapa macam. Penyebab
trauma ini terbagi menjadi :
1. Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul
akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan. Contoh dari
nyeri akibat trauma mekanik ini adalah akibat adanya benturan,
gesekan, luka dan lain-lain.
2. Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan
air.
3. Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan
zat kimia yang bersifat asam atau pun basa kuat.
4. Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran
listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan
kekejangan otot dan luka bakar.
 b) Neoplasma terbagi menjadi dua yaitu :
1. Neoplasma Jinak.
2. Neoplasma Ganas.
c) Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat
dicontohkan pada pasien dengan infark miokard akut atau angina
pektoris yang dirasakan adalah adanya nyeri dada yang khas.
d) Peradangan. nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-
ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh
pembengkakan. Contohnya adalah nyeri karena abses.
e) Trauma psikologis

e. Tanda dan Gejala

Adapun tanda dan gejala dari gangguan kenyamanan utamanya
nyeri dapat dilihat dari respon pasien, antara lain:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas,
Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari
percakapan, Menghindari kontak social)
5. Penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan
nyeri
6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat
bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama
beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan
keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien
dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi
mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
f. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
a) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
1. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
2. Peningkatan heart rate
3. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
4. Peningkatan nilai gula darah
5. Diaphoresis
6. Peningkatan kekuatan otot
7. Dilatasi pupil
8. Penurunan motilitas GI
b) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1. Muka pucat
2. Otot mengeras
3. Penurunan HR dan BP
4. Nafas cepat dan irreguler
5. Nausea dan vomitus
6. Kelelahan dan keletihan

g. Fase pengalaman nyeri:

a) Fase antisipasi
Fase yang terjadi sebelum nyeri diterima. Fase ini mungkin
bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa
mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan
seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan
nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting,
terutama dalam memberikan informasi pada klien.
Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat
menjelaskan tentang nyeri yang nantinya akan dialami oleh klien
pasca pembedahan, dengan begitu klien akan menjadi lebih siap
dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.
b) Fase sensasi
Fase yang terjadi saat nyeri terasa. Fase ini terjadi ketika klien
merasakan nyeri. Karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap
orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi
terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang
lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang
yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri
dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya
orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay
pencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan
endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda
merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin
berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit
merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan
nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan,
mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi
yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk
mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus
melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit
mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak
mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus
seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk
membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
c) Fase akibat (aftermath)
Fase yang terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti.
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase
ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri
bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa
 pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang,
maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan
yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh
kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan
nyeri berulang.

h. Patofisiologi dan Clinical Pathway

1. Patofisiologi
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis
kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang
merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat
diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex
cerebral). Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi,
displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap
nosiseptor-nosiseptor.
a) Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal
pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti
tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik
yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau
organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum
paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik
trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa
prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan
menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan
dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin
yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai
sensitisasi perifer.
b) Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai
lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C
dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami
modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus
spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus
spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ
yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang
lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut
saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf
berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke
thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan
sebagai persepsi nyeri.
c) Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf
pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara
sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan
input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis
merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik
endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat
menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.
Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup
untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut.
Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada
setiap orang.
d) Proses Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses
tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan
menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi
nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks
sebagai diskriminasi dari sensorik
2. Clinical Pathway

Trauma jaringan/ infeksi Neoplasma

Hemihiperhitropi

Kerusakan sel
Menekan jaringan

Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikinin,

serotinin, prostaglandin, ion kalium, dll)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Medulla spinalis

Sistem aktivasi Hipotalamus dan Area grisea

retikular sistem limbik periakueduktus

Talamus
Talamus

Otak

Persepsi nyeri

Nyeri akut/
kronis
B. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang efektif. Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan
secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu
mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
psikologis, fisiologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian
nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni:
a. Pengkajian riwayat nyeri
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif
terhadap pengalaman subjektif. Pengkajian meliputi karakteristik
Nyeri (PQRST)
a) P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
b) Q (quality):seperti apa (tajam, tumpul, atau tersayat)
c) R (region) : daerah perjalanan nyeri
d) S (severity/Skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri
e) T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Hal-hal yang perlu dikaji :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk
menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien
bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
b) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah
dan terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.
c) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-
tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien
 untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh
besar pada diagnosis dan etiologi nyeri.
d) Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri
dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang,
dan kapan nyeri terakhir muncul.
e) Faktor presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri
sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan
nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan ( lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan
emosionaljuga dapat memicu munculnya nyeri.
2. Pengkajian Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-
tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.
3. Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri
dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan
kapan nyeri terakhir muncul.
4. Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala
tersebut dapat disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
5. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas
harian klien akan membantu perawat memahami perspektif klien
tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait
nyeri adalah tidur, napsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan
 interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas
diwaktu senggang serta status emosional.
6. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.
7. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan
banyak factor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.
8. Respon non verbal
Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah.
Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-
lebar, menggigiti bibir bagian bawah, dan seringai wajah dapat
mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain
yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (misalnya erangan,
menangis, berteriak), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami
nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (misalnya menendang-nendang,
membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll. Sedangkan respon
fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi
nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi
peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, srta
dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis, namun
jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi,
respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak
ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu
respon fisiolodis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indicator
yang buruk untuk nyeri.
b. Diagnosa
Menurut NANDA (2015-2017), diagnosis keperawatan untuk klien
yang mengalami nyeri:
1. Nyeri akut
a) Definisi nyeri akut
Nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual
atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(International Association for The Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 3 bulan
(NANDA, 2015).
b) Batasan karakteristik nyeri akut
1) Bukti nyeri dengan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
2) Diaforesis
3) Dilatasi pupil
4) Ekspresi wajah nyeri
5) Fokus menyempit
6) Fokus pada diri sendiri
7) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
nyeri
8) Keluhan karakteristik nyeri
9) Laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas
10) Mengekspresikan perilaku (gelisah, menangis, merengek,
dan lain-lain)
11) Perilaku distraksi
12) Perubahan parameter fisiologis
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Perubahan selera makan
15) Putus asa
 16) Sikap tubuh melindungi area nyeri
c) Faktor yang berhubungan dengan nyeri akut
1) Agen cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
2) Agen cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat dan lain-lain)
3) Agen cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida dan lain-lain)
2. Nyeri Kronis
a) Definisi nyeri kronis
Nyeri kronis merupakan pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association for The Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2015).
b) Batasan karakteristik nyeri kronis
1) Anoreksia
2) Bukti nyeri dengan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
3) Ekspresi wajah nyeri
4) Fokus pada diri sendiri
5) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
6) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
nyeri
7) Keluhan karakteristik nyeri dengan menggunakan
instrumen standar nyeri
8) Laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas
9) Perubahan pola tidur
c) Faktor yang berhubungan dengan nyeri akut
1) Agen pencedera
2) Distres emosi
3) Fraktur
4) Gangguan genetik
5) Gangguan imun
6) Gangguan iskemik
7) Gangguan metabolik
8) Gangguan muskuloskeletal kronis
9) Gangguan pola tidur
10) Infiltrasi tumor
11) Keletihan
12) dan lain-lain
 c. Perencanaan/Nursing Care Plan
Perencanaan keperawatan dapat dilihat pada tabel 1 dibawah ini.
Tabel 1. Perencanaan Keperawatan/Nursing Care Plan
Diagnosa Rencana Keperawatan
No.
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut NOC: Pain Control Terapi Relaksasi (6040)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
pasien dapat: a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
1. Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh relaksasi serta jenis relaksasi
indicator sebagai berikut: b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
Indikator Awal 1 2 3 4 5 tanpa distraksi dengan lampu yang
Mengenali awitan nyeri redup dan suhu lingkungan yang
Menggunakan tindakan
nyaman.
pencegahan
Melaporkan nyeri dapat c. Dorong pasien dengan posisi yang
dikendalikan nyaman dengan pakaian longgar dan
2. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator tertutup
sebagai berikut: d. Gunakan relaksasi sebagai strategi
Indikator Awal 1 2 3 4 5 tambahan sejalan dengan pemberian
Ekspresi nyeri pada wajah obat-obatan
Gelisah atau ketegangan e. Evaluasi dan dokumentasikan respon
otot
terhadap terapi relaksasi
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
Gelisah
 Keterangan:
1. Keluhan ekstrime
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang
efektif untuk mencapai kenyamanan
4. Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala
0-10)
5. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
6. Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan
untuk memodifikasi factor tersebut
7. Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
8. Melaporkan pola tidur yang baik
Manajemen Nyeri (1400)
a. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
d. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu
yang meliputi riwayat nyeri pasien
e. Observasi tanda-tanda vital.
f. Berikan informasi menganai nyeri
g. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
h. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesic

Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, Pemberian Analgesik (2210)
nyeri pasien berkurang dan dapat mengontrol nyeri dengan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
kriteria hasil : dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
Kontrol Nyeri (1605)
2. Cek perintah pengobatan (obat, dosis,
Awa Tujuan
No Indikator frekuensi obat analgesik ) yang
l 1 2 3 4 5
diresepkan
1 Mengenali kapan nyeri
3. Cek adanya alergi obat
terjadi (160502)
4. Berikan kebutuhan kenyamanan dan
 2 Melaporkan nyeri yang
terkontrol(160511)
Keterangan:
1. Keluhan ekstrime
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Tingkat Nyeri (2102)
Awa
No Indikator
l 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri
menurun (210201)
2 Menurunnya episode
nyeri (210204)
Keterangan:
1. Keluhan ekstrime
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
aktivitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
Terapi Relaksasi (6040)
1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat
relaksasi serta jenis relaksasi
2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa distraksi dengan lampu yang
Tujuan redup dan suhu lingkungan yang
nyaman.
3. Dorong pasien dengan posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan
tertutup
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi
tambahan sejalan dengan pemberian
obat-obatan
5. Evaluasi dan dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
Manajemen Nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
4. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu
yang meliputi riwayat nyeri pasien
5. Observasi tanda-tanda vital.
6. Berikan informasi menganai nyeri
7. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
8. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesic
C. Daftar Pustaka

Andriyani, Rika dkk. 2015. Buku Ajar Biologi Reproduksi dan Perkembangan
Ed. 1. Yogyakarta: Deepublish.

Bare BG., Smeltzer SC. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC.

Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochterman, dan C. M. Wagner. 2013.

Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6. Terjemahan
oleh Nurjannah.Singapore: Elsevier.

Herdman, T. Heather. 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi

2015-2017. Jakarta: EGC.

Kemenkes RI. 2015. KLB Demam Berdarah Dengue di Provinsi Jawa Timur
dan Provinsi Sumatera Selatan. [place unknown]: Kemenkes RI; 4
Februari 2015.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data. 2013. Nursing Outcomes

Classification (NOC): measurement of health outcomes; 5 th ed.
United States: Elsevier.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data. 2013. Nursing

Interventions Classification (NIC); 6th ed. United States: Elsevier.

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan: konsep, proses, dan praktik
Ed. 4. Jakarta: EGC.

Tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja. 2007. Obat-obat Penting: Khasiat,
Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya Ed. 6. Jakarta: Elex Media
Komputindo.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ike Andriani

NIM : 132311101057
TempatPengkajian : Ruang Tulip Rumah sakit Paru Jember
Tanggal : 13 September 2017

A. PENGKAJIAN
I. IdentitasKlien
Nama : Tn B No. RM : 17004249
Umur : 46 tahun Pekerjaan : Buruh Proyek
JenisKelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 13 September 2017
Pendidikan : Lulusan SMP Tanggal Pengkajian : 13 September 2017
Alamat : Puger, Bondowoso Sumber Informasi : Pasien dan istri

II. RiwayatKesehatan
1. Diagnosa medis:
Batu Buli buli
2. Keluhan utama:
Nyeri pada daerah perut bagian bawah
3. Riwayat penyakit sekarang: .
Beberapa hari yang lalu pasien merasakan nyeri pada saat BAK. Nyeri yang dirasa
sudah selama dua tahun yang lalu, namun beberapa hari ini pasien merasakan nyeri
semakin parah, akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RSUP Jember untuk
melakukan pemeriksaan dan pengobatan.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Selama dua tahun yang lalu pasien merasakan nyeri pada perutnya di bagian
bawah dan didiagnosa ada batu dalam ginjalnya dan sempat mendapatkan radiasi
selama lima bulan
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien dan istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap
obat, makanan, plester dll
c. Imunisasi:
Pasien menjelaskan bahwa saat pasien kecil telah menerima imunisasi, namun
pasien mengatakan tidak mengetahui imunisasi apa yang didapat
d. Kebiasaan:
Pasien adalah kepala keluarga yang tiap hari mencari nafkah sebagai buruh
proyek sehingga kebiasaan pasien tiap hari adalah bekerja keluar dari rumah
e. Obat-obat yang digunakan:
Pada saat ini pasien menggunakan obat-obatan dari resep dokter, namun sebelum
masuk RS pasien membeli obat warung untuk mengatasi masalah kesehatan
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga besarnya
6. Genogram:

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
 : Pasien
III. PengkajianKeperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Pasien dan keluarga sudah cukup mengetahui tentang penyakit yang dialami pasien
saat ini meliputi organ mana yang terjadi masalah dan tindakan apa yang harus
dilakukan untuk kesembuhan pasien setelah pasien dibawa ke RSUP Jember untuk
melakukan pemeriksaan.
2. Pola nutrisi/metabolik:
Sebelum Masuk Rumah Sakit Setelah Masuk Rumah Sakit
- Pasien makan 3 x sehari - Pasien makan 3x sehari dengan porsi
dengan porsi banyak sesuai anjuran gizi RS
- Jenis makanan nasi + - Pasien terkadang tidak menghabiskan
lauk+sayur makanan
- Pasien mampu menghabiskan makanan
dengan pelan

3. Pola eliminasi:
Sebelum Masuk Rumah Sakit
BAB :
- Pasien BAB 1x sehari di pagi
hari
- Konsistensi lembek tidak ada
darah pada fesses
- Warna normal
BAK :
- Pasien BAK +- 3 kali perhari
- Jumlah urin sedikit (volume
tidak terkaji)
- Pasien merasakan nyeri ketika
BAK
Setelah Masuk Rumah Sakit
BAB :
- Pasien belum BAB dari awal masuk
rumah sakit (2 hari)
BAK:
- Pasien BAK +- 3 kali perhari
- Jumlah urin 1500ml sejak setelah
operasi dengan warna urin jernih
- Pasien terpasang kateter

4. Pola aktivitas & latihan:

a. Sebelum MRS
Sebelum MRS, pasien mengatakan bekerja sebagai buruh proyek. Pasien beraktifitas
seperti biasa mulai dari pukul 05.00 WIB pasien bangun tidur hingga pukul 22.00 WIB
untuk tidur kembali.
b. Sesudah MRS
Kegiatan pasien selama ada di rumah sakit berubah tidak seperti biasanya. Pasien hanya
bisa berbaring dan duduk (tidak terlalu lama). Selama MRS pasien tidak bekerja. Pasien
 mengatakan bahwa selama MRS untuk kebutuhan toileting (BAB dan BAK) di kamar
mandi dibantu oleh kakaknya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mandi, hanya
di seka 1 hari sekali dibagian dada, muka, dan tangan.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan sebelum MRS, pasien tidur pada pukul 22.00 WIB dan terbangun
pada pukul 04.00 WIB pagi hari. Banyaknya jam bagi pasien untuk tidur pada saat
sebelum MRS adalah sekitar ± 6 jam. Pasien mengatakan pasien tidak pernah terjaga di
malam hari sewaktu tidur.
b. Sesudah MRS
Pasien mengatakan sering terjaga dari tidurnya pada malam hari. Pasien mulai bisa
tidur pukul 00.00 WIB pada saat di rumah sakit dan bangun pukul 05.00 WIB. Selama
5 jam tidur pasien seringkali terjaga, gelisah dan susah untuk tidur kembali sehingga
membuatnya tidak nyaman.
6. Pola kognitif & perceptual:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan setiap mau melakukan apapun selalu dilakukan dengan berpikir
tenang dan sesuai aturan yang berlaku. Persepsi sensoris meliputi penglihatan, perasa,
penghidu, pendengaran, dan peraba berfungsi dengan baik sebelum MRS.
b. Sesudah MRS
Pasien masih bisa berpikir tenang dan kooperatif dengan instruksi perawat. Persepsi
sensoris terkait dengan penglihatan, pendengaran, penghidu dan peraba masih berfungsi
dengan baik seperti sebelum MRS, akan tetapi persepsi sensoris terkait dengan indra
perasa tidak berfungsi dengen baik karena pasien hanya merasakan pahit di seluruh
lapang lidahnya sehingga hal ini membuat pasien tidak nyaman untuk makan.
7. Pola persepsi diri:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan dia bekerja agar tidak bergantung terus dengan orang tua. Selain itu
pasien mengatakan bahwasanya ia ingin senantiasa sehat agar bisa bekerja untuk
mencapai keinginannya dan keinginan kedua orangtuanya.
b. Sesudah MRS
Pasien merasa sedikit cemas dengan kondisinya karena tidak bisa segera pulang untuk
bekerja kembali. Pasien ingin segera sembuh dari kondisinya saat ini.
8. Pola seksualitas/reproduksi:
- Pasien menikah pada usia 26 tahun
- Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki dan perempuan
9. Pola peran & hubungan:
a. Sebelum MRS
Istri Tn B mengatakan bahwa pasien adalah orang yang pekerja keras dan sayang
dengan keluarganya, meski Tn B jarang mengatakan langsung kepada anggota
keluarganya. Hubungan dengan istri dan anak-anaknya baik.
b. Sesudah MRS
Pasien mengatakan saat berada di rumah sakit menjadi semakin sering bersama
keluarganya dan anggota keluarganya semakin perhatian. Selain itu hubungan dengan
keluarganya juga baik terbukti dari istri dan anaknya yang menunggu (berada di
samping) pasien selama di rumah sakit.
10. Pola manajemen koping stress:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan ketika ada masalah pekerjaan dan pribadi yang membuatnya
pusing, pasien lebih memilih cerita dengan istrinya untuk mengambil keputusan
b. Sesudah MRS
Pasien mengatakan khawatir tentang pekerjaannya karena jika pasien tidak kerja tidak
ada yang mencari nafkah untuk keluarganya.
11. System nilai & keyakinan:
a. Sebelum MRS
Pasien mengatakan selalu shalat tepat waktu sebelum masuk rumah sakit dan juga
senantiasa berdoa untuk kesehatan dan keselamatan dirinya juga keluarganya.
 b. Sesudah MRS
Pasien mengatakan selalu ingat dengan Tuhan (Allah SWT), berdoa untuk
kesembuhan dan kebaikannya. Pasien juga sering menyebut nama Tuhannya ketika
sedang kesakitan. Pasien mengatakan tidak bisa shalat selama MRS.

IV. PemeriksaanFisik
Keadaan umum:
- Pasien tampak lemah
Tanda-tanda vital:
No. Tanda-tanda Vital Ukuran
1. GCS 4,5,6
2. Tekanan Darah 126/65 mmHg
3. Temperatur 36,5oC
4. Nadi 88 x/menit
5. Saturasi O2 98%
6. Respirasi Rate 22 x/menit

Kepala:
- Bentuk kepala : lonjong, kecil, dan simetris
- Kulit kepala : tidak ada luka, bersih, tidak ada bau, tidak ada ketombe dan kutu
- Rambut kepala: penyebaran merata, agak kusam, warna hitam, tidak ada bau
- Wajah : warna kulit coklat, struktur simetris
Mata:
- Lengkap dan simetris
- Palpebra : tidak edema, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, bulu mata bersih
- Konjungtiva anemis, tidak ada radang
- Sklera tidak ikterik
Telinga:
- Bentuk telinga simetris
- Ukuran telinga sedang
- Ketegangan daun telinga elastis
- Lubang telinga : ada serumen, tidak ada benda asing, tidak ada perdarahan
- Membran telinga: tidak terkaji
Hidung:
- Posisi septum nasi tidak ada pembengkokan
- Lubang hidung : tidak ada sekret, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan
Mulut:
- Bibir : lembab, tidak ada cyanosis, tidak ada lesi, tidak ada labioschizis, tidak ada
sariawan
- Lidah : warna merah muda, tidak ada bercak putih
Leher:
- Tidak ada pelebaran vena jugularis
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
Dada:
- Tidak ada jejas
- Simetris
- Suara nafas vesikuler
- Nafas reguler
Abdomen:
- Tidak ada lesi
- Teraba benjolan pada bagian bawah
Urogenital:
- Terpasang kateter
- Volume urine 1500 ml dari setelah operasi
- Warna urine jernih
Ekstremitas:
- Lengan : simetris, tidak ada jejas hanya bekas jarum pengambilan darah, Kekuatan
otot nilai 3
- Kaki : simetris, tidak ada jejas
Kulit dan kuku:
- Kulit : coklat bersih, tidak ada sianosis, CRT kurang dari 2 detik, turgor kembali
kurang dari 2 detik, akral hangat
- Kuku: bersih tangan, kuku kaki pendek bersih, tidak ada radang
Keadaan lokal: Terpasang kateter dan spooling

V. Terapi
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Tanggal Unsur Jumlah Normal
4 September 2017 Hemoglobin 5,4 g/dL 11,7 – 15,5
Eritrosit 2,1 juta/uL 3,8 – 5,2 juta/dL
Eosinofil 8,1 % 2 – 4%
Neutrofil 72,1 % 50 – 70%
Limfosit 13,7 % 25-40%
5 September 2017 Hemoglobin 8,6 g/dL 11,7 – 15,5
Eritrosit 3,12 juta/uL 3,8 – 5,2 juta/dL
Eosinofil 6,1 % 2 – 4%
Neutrofil 70,1 % 50 – 70%
Limfosit 20,7 % 25-40%

……………,…..........................20….
Pengambil Data

(_____________________)
B. PROBLEM LIST

N HARI/ DATA PENUNJANG KemungkinanEt MASALAH PARAF

O TANGG iologi &
AL/JAM NAMA
1. Rabu/ 13 DS: Trauma (insisi) Nyeri Akut
September Pengkajian PQRST
2017/ P : Pasien mengatakan Kerusakan
jaringan
13.00 wib nyeri karena proses
pembedahan
Kerusakan sel
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti
Pelepasan
tersayat mediator nyeri
R: Pasien mengatakan
Merangsang
nyeri pada daerah
reseptor nyeri
luka insisi
S: Pasien mengatakan Medulla spinalis
dalam skala rentang
1-10 tingkat nyeri Talamus
berada pada skala 5
T : Pasien mengatakan Otak
nyeri terjadi ketika
pasien tidak Presepsi Nyeri
melakukan aktifitas
DO : Nyeri akut
- Pasien tampak
meringis
- Pasien terlihat
gelisah
- Pasien terkadang
memegangi daerah
punggung (luka
insisi)
 - TD : 130/68
- RR : 22 x/menit
- N : 90 x/menit
2 Rabu/ 13 DS: Proses Keletihan
September - Pasien mengatakan pembedahan
2017/ tidak mampu bergerak
13.10 wib bebas Pengaruh
- Pasien mengatakan Anastesi
mengantuk
DO:
- Pasien tampak kurang Keletihan
berenergi
- Pasien sering tidur
- Terjadi gangguan
konsentrasi
3 Rabu/ 13 DS : Hambatan
September Mobilitas
2017/
fisik
13.10 wib

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-

SIMPTOM/PES
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma luka insisi yang ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah luka insisi dan pasien tampak meringis serta
terlihat gelisah dengan TD : 130/68, RR : 22 x/menit, N : 90 x/menit
2. Keletihan berhubungan dengan pengaruh anastesi yang ditandai dengan Pasien
mengatakan mengantuk, pasien tampak kurang berenergi dan pasien sering tidur
3.
4.
D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN

DIAGNO
HARI/
N SA PARAF &
TANGG NOC NIC
O KEPERA NAMA
AL/JAM
WATAN
1 Rabu / Nyeri NOC: Pain Control Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam a. Lakukan pengkajian nyeri
13-09- Akut
pasien dapat: secara komprehensif
2017/ a. Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh
b. Observasi adanya petunjuk
indicator sebagai berikut:
11.00 nonverbal mengenai
Indikator Awal 1 2 3 4 5
wib Mengenali awitan nyeri ketidaknyamanan
Menggunakan tindakan c. Gunakan strategi
pencegahan komunikasi terapeutik
Melaporkan nyeri dapat d. Evaluasi pengalaman nyeri
dikendalikan di masa lalu yang meliputi
b. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator riwayat nyeri pasien
sebagai berikut:
e. Observasi tanda-tanda vital.
Indikator Awal 1 2 3 4 5
f. Berikan informasi
Ekspresi nyeri pada
wajah menganai nyeri
Gelisah atau ketegangan g. Ajarkan prinsip manajemen
otot nyeri
Durasi episode nyeri h. Ajarkan penggunaan teknik
Merintih dan menangis non farmakologi
Gelisah i. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
 analgesic
Keterangan: Terapi Relaksasi (6040)
6. Keluhan ekstrime
7. Keluhan berat a. Gambarkan rasionalisasi
8. Keluhan sedang dan manfaat relaksasi serta
9. Keluhan ringan jenis relaksasi
10. Tidak ada keluhan b. Ciptakan lingkungan yang
c. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang tenang dan tanpa distraksi
efektif untuk mencapai kenyamanan dengan lampu yang redup
dan suhu lingkungan yang
nyaman.
c. Dorong pasien dengan
posisi yang nyaman dengan
pakaian longgar dan
tertutup
d. Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan sejalan
dengan pemberian obat-
obatan
e. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi relaksasi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Dx PARAF &
NO HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
KEP NAMA

1 1 Rabu/13-09-
2017/
13.00 wib a. Melakukan pengkajian nyeri secara a. Pasien mengatakan nyeri pada
komprehensif perutnya dengan skala nyeri 5
b. Mengobservasi adanya petunjuk b. Pasien tampak meringis dan
13.15 wib nonverbal mengenai ketidaknyamanan gelisah
13.20 wib c. Menggunakan strategi komunikasi c. Pasien mulai terbuka dengan
terapeutik perawat
13.25 wib d. Mengevaluasi pengalaman nyeri di masa d. Pasien mengatakan nyeri yang
lalu yang meliputi riwayat nyeri pasien dirasa lebih nyeri daripada yang
dirasa sebelumnya
13.30 wib e. Mengobservasi tanda-tanda vital. e. TD: 130/68, RR: 22x/menit, N:
13.45 wib 90 x/menit, S: 36,5oC
f. Memberikan informasi mengenai nyeri f. Pasien menganggukkan kepala
saat perawat memberikan
13.50 wib informasi
g. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri g. Pasien mengikuti instruksi
perawat
14.00 wib h. Mengajarkan penggunaan teknik non h. Pasien mengikuti instruksi
farmakologi perawat
2 1 Kamis/ 14-09-
2017
21.00 wib a. Melakukan pengkajian nyeri secara a. Pasien mengatakan nyeri pada
komprehensif perutnya dengan skala nyeri 5
b. Mengobservasi adanya petunjuk b. Pasien tampak meringis dan
21.10 wib
nonverbal mengenai ketidaknyamanan gelisah
21.15 wib c. Menggunakan strategi komunikasi c. Pasien mulai terbuka dengan
terapeutik perawat
21.20 wib d. Menggambarkan rasionalisasi dan d. Pasien mengikuti instruksi
manfaat relaksasi serta jenis relaksasi
e. Menciptakan lingkungan yang tenang e. Pasien mengatakan lebih suka
21.30 wib
dan tanpa distraksi dengan lampu yang jika lampu dimatikan
redup dan suhu lingkungan yang
nyaman.
21.45 wib f. Membantu pasien dengan posisi yang f. Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan pakaian longgar dan nyaman
tertutup
g. Menggunakan relaksasi sebagai strategi g. Pasien mengikuti instruksi
21.55 wib
tambahan sejalan dengan pemberian
obat-obatan
23.00 wib h. Melakukan kolaborasi dengan tim medis h. Pasien terlihat meringis ketika
dalam pemberian analgesic obat masuk
23.15 wib i. Mengevaluasi dan dokumentasikan i. Pasien mengatakan lebih
respon terhadap terapi relaksasi nyaman
3 1 Jumat/ 15-09-
2017
05.30 wib a. Melakukan pengkajian nyeri secara a. Pasien mengatakan nyeri
komprehensif berkurang
b. Mengobservasi adanya petunjuk b. Pasien tampak tenang
05.35 wib
nonverbal mengenai ketidaknyamanan c. Pasien mau terbuka dan
05.40 wib c. Menggunakan strategi komunikasi bercerita tentang kedaannya
terapeutik dengan pasien
05.50 wib d. Mengukur TTV d. TD: 126/65 mmHg, N:88
x/menit, RR: 22 x/menit, S:
36oC
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE
HARI/ NO. Dx
NO EVALUASI SUMATIF (SOAP) PARAF& NAMA
TGL/ JAM KEP
1 Rabu/ 13- 1 S:
09-2017 - Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut
14.30 wib - Nyeri pada skala 5
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sering memegangi perutnya
- TD: 130/68 mmHg, N: 90 x.menit, RR: 21 x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi dibuktikan dengan pasien yang mengeluh nyeri
dan memegangi area nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
- menejemen nyeri
- terapi nonfarmakologi
2. Jumat / 15- 1 S:
09-2017/ - Pasien mengatakan nyeri berkurang
07.30 wib - Nyeri pada skala 3
O:
- Pasien tampak nyaman
- Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
 - Pasien tampak mampu mengontrol nyeri
A : Masalah teratasi sebagian karena pasien masih merasakan nyeri pada skala 3
P : Intervensi dilanjutkan, mengajarkan teknik relaksasi
3 1 - - -
 FORMAT RESUME HARIAN

Nama Pasien : Tn M
No. RM : 17004156
Ruang/Unit : Tulip/-
Tanggal Pengkajian : 10 September 2017, pkl 15.00 wib
DiagnosaMedis : Batu Ginjal ( nefroctomy)

Data Subyektif (S):

i.

Data Obyektif (O) :

Analisis (A) :

Perencanaan (P) :

Implementasi (I) :
Evaluasi (E) :

Mahasiswa,

(................................................)
NIM.
 FORMAT RESUME HARIAN

Nama Pasien : Ny N
No. RM : 17004636
Ruang/Unit : Tulip/-
Tanggal Pengkajian : 10 September 2017, pkl 15.00 wib
DiagnosaMedis : Batu Ginjal ( nefroctomy)

Data Subyektif (S):

ii.

Data Obyektif (O) :

Analisis (A) :

Perencanaan (P) :

Implementasi (I) :
Evaluasi (E) :

Mahasiswa,

(................................................)
NIM.
 FORMAT RESUME HARIAN

Nama Pasien : Ny. I

No. RM : 17004942
Ruang/Unit : Tulip/-
Tanggal Pengkajian : 13 September 2017, pkl 15.00 wib
DiagnosaMedis : DVT dengan ulcer + hemiparase

Data Subyektif (S) :

iii.

Data Obyektif (O) :

Analisis (A) :

Perencanaan (P) :

Implementasi (I) :
Evaluasi (E) :

Mahasiswa,

(................................................)
NIM.