LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KENYAMANA : NYERI

PADA NY. Y. R DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG GARUDA RSUD S. K. LERIK KOTA KUPANG

OLEH :
ELEN HERE WILA

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2020
A. KONSEP DASAR NYERI
1. PENGERTIAN NYERI
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami
individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri iu merupakan salah satu kebutuhan dasar
yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan ( Perry & Potter, 2009)
Nyeri adalah sensori tidak nyaman dan pengalaman emosional yang sangat
berhubungan dengan potensial kerusakan jaringan atau terdapat kerusakan jaringan
yang nyata. Nyeri akut sendiri berhubungan dengan kaskade biokimia dan tingkah
laku yang dimulai dengan kerusakan jaringan. Nyeri ini umumnya menguntungkan
dan dapat hilang dengan sendirinya, namun jika respon nyeri tersebut tidak
ditekandengan bik akan menyebabkan perubahan menjadi nyeri kronik. (International
Association for the study of pain (IASP) dalam Prabandari, 2018)

2. KLASIFIKASI NYERI
Nyeri diklasifikan dalam dua bagian yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (NANDA-I,
2018)
1. Nyeri Akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (Internasional Associate for the Study of Pain), awitan yang
tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan
2. Nyeri Kronis adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (Internasional Associate for the Study of Pain), nyeri kronis
terjadi konstan atau berulang yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau di
prediksi, dan berlangsung lebih dari 3 bulan.
Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan
neuropatik (Potter & Perry, 2005).
a. Nyeri nosiseptif
Nosiseptif berasal dari kata “noxsious/harmful nature” dan dalam hal ini ujung
saraf nosiseptif, menerima informasi tentang stimulus yang mampu merusak
jaringan. Nyeri nosiseptif berdifat tajam, dan berdenyut (Potter & Perry, 2005).
b. Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel saraf. Nyeri neuropatik
terasa seperti terbakar kesemutan dan hipersensitif terhadap sentuhan atau
dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam, antara lain nyeri somatik,
nyeri yang umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit
(superficial) pada otot dan tulang. Macam lainnya adalah nyeri menjalar
(referred pain) yaitu nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya
dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri, biasanya dari cidera organ visceral.
Sedangkan nyeri visceral adalah nyeri yang berasal dari bermacam-macam
organ viscera dalam abdomen dan dada (Guyton & Hall, 2008).

Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat dibedakan menjadi 2 yaitu (Price & Wilson,
2005 dalam Tasari 2017):
a. Nyeri Somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang dan ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminology disini menjadi sensitive terhadap inflamasi, yang terjadi jika
terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga biasa terjadi akibat iskemik seperti
pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatic
umumnya tajam dan lokasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan
telunjuk. Jika menyentuh atau menggerakkan bagian yang cedera, nyerinya
akan bertambah berat.
b. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ visceral atau organ
dalam yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen
(usus, limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis ovarium, kantung kemih dan
kandungan).
3. PENYEBAB NYERI
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, yang merupakan ujung-ujung saraf
sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar
pada kulit mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan
kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi
atau rangsangan
Seseorang dapat mentoleransi, menahan nyeri (pain tolerance), atau dapat
mengenali jumlah stimulus nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold).
Ada beberapa jenis stimulus nyeri menurut Alimul (2006 dalam Lobo, dkk 2014 ),
diantaranya adalah :
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteria koronaria yang
menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat
5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik
6. Trauma pada jaringan tubuh, Gangguan pada jaringan tubuh, Tumor
4. TANDA DAN GEJALA NYERI
Dalam NANDA-I (2018-2020) tanda dan gejala nyeri dapat di lihat dari batasan
karateristiknya yaitu:
a. Nyeri akut:
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan pada parameter fifiologis
3. Diaphoresis
4. Perilaku distraksi
5. Perilaku ekspresif
6. Ekspresi wajah nyeri
 7. Sikap tubuh melindungi area nyeri
8. Putus asa
9. Perilaku proaktif
10. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
11. Dilatasi pupil
12. Focus pada diri sendiri
13. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
14. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument
nyeri
b. Nyeri kronik:
1. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
2. Perubahan pola tidur
3. Anoreksia
4. Ekspresi wajah nyeri
5. Laporan tentang perilaku nyeri
6. Focus pada diri sendiri
7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument
nyeri
5. PENATALAKSANAAN NYERI
1. Non Farmakologi
Menajemen nyeri non farmakologi sangat beragam. Banyak literature yang
membicarakan mengenai tekbik-teknik peredaan nyeri tersebut, berikut ini
beberapa mengenai tindakan tersebut:
a. Terapi Es dan Panas/ Kompres Panas dan Dingin
Pemakaian kompres panas biasanya dilakukan hanya setempat saja pada
bagian tubuh tertentu. Dengan demikian pemberian kompres panas
pembuluh-pembuluh darah akan melebar sehingga memperbaiki peredaran
darah dalam jaringan tersebut, dengan cara ini penyaluran zat asam dan bahan
makanan ke sel-sel di oerbesar dan pembuangan dari zat-zat yang dibuang
akan diperbaiki.
 Terapi es dapat menurunkan prostaglandin yang memperkuat
sensitivitas reseptor nyeri pada tempat cedera dengan menghambat proses
inflamasi, agar efektif, es dapat diletakkan pada tempat cedera segera setelah
cedera
b. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik
dari ketegangan dan stress sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap
nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan
frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernafas
dengan perlahan dan nyaman. Irama yang konstan dapat dipertahankan
dengan menghitung dalam hati dan lambat bersama setap inhalasi dan
ekshalasi. Pada saat perawat mengajarkan ini, akan sangat membantu bila
menghitung dengan bersama pasien pada awalnya, napas yang lambat,
berirama, juga dapat digunakan sebagai teknik distraksi. Hamper semua
orang dengan nyeri kronis mendapatkan manfaat dari metode relaksasi
c. Distraksi
Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain
nyeri, atau dapat diartikan lain bahwa distraksi adalah suatu tindakan
pengalihan perhatian pasien ke hal-hal diluar nyeri. Dengan demikian
diharapkan pasien tidak berfokus pada nyeri lagi dan dapat menurunkan
kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap
nyeri.
Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan
menstimulasi system control desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit
stimulasi nyeri yang ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi tergantung
pada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori
selain nyeri , teknik ini biasanya tidak efektif jika diberikan pada pasien nyeri
berak atau nyeri akut. Hal ini disebabkan pada nyeri berat atau akut, pasien
tidak dapat berkonstentrasi dengan baik dan tidak cukup baik untuk ikut serta
dalam aktivitas mental dan fisik yang kompleks. Jenis-jenis distraksi yaitu
distraksi Visual, audio dan intelektual
 d. Masase
Masase adalah melakukan tekanan tangan tanga pada jaringan lunak
biasanya otot, tendon atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau
perubahan posisi sendi untuk meredakan nyari, menghasilkan relaksasi dan
atau memperbaiki sirkulasi
2. Farmakologi
Untuk meringankan nyeri dari ringan sampai berat bias menggunakan
analgesic. Analgesic yang sering dihunakan yaitu jenis analgesic non narkotik
dan obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID) dan analgesic narkotik atau opiate

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN NYERI

1. PENGKAJIAN NYERI
2. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST (Suza, 2007 dalam Lobo dkk, 2014):
1. P provokatifo), yaitu faktor yang memengaruhi gawat atau ringannya nyeri

2. Q (quality), yaitu kualitas dari nyeri itu sendiri. Seperti apakah rasanya : tajam,
tumpul, atau tersayat

3. R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri

4. S (severity), adalah keparahan atau intensitas nyeri

5. T (time), yaitu lamanya nyeri/waktu serangan atau frekuensi nyeri

Komponen pengkajian nyeri:

a. Lokasi
Nyeri superficial biasanya dapat secara akurat ditunjukan oleh klien, ssedangkan
nyeri yang timbul dari bagian dalam lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat
pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi yaitu:
1. Nyeri terlokalisir: nyeri jelas terlihat pada asalnya
2. Nyeri terproyeksi: nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik
 3. Nyeri radiasi: penyebab nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir
4. Refferd pain/ nyeri alih: nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari are
rangsangan nyeri
b. Intensitas
Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri adalah:
1. Distraksi atau konsentrasi dari klien pada suatu kejadian
2. Status kesadaran klien
3. Harapan klien
Nyeri dapat berupa (ringan, sedangm berat atau tak tertahankan). Perubahan
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis klien
c. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui atau mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya dan kapan nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Mengkomunikasikan kualitas nyeri seperti terbakan, pertikam, tertusuk, teriris,
dsb.
e. Perilaku non verbal
Perilaku non verbal yang bias kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak
bibir bawah dan lain-lain.
f. Factor presipitasi
Beberapa factor yang akan meningkatkan nyeri antara lain adalah lingkingan,
skala ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

Intensitas dan pengukuran nyeri:

Dapat ditentukan dengan berbagai cara, salah satunya adalah bertanya pada
pasien tentang nyeri atau ketidaknyamanan.pengukuran intensitas nyeri menurut
Tamsuri (2012, dalam Ulinnuha 2017) dapat menggunakan skala sebagai berikut,
skala NRS (Numeric Raiting Scale)
0 : Tidak nyeri
1-3 : Ringan
4-6 : Sedang
 7-9 : Berat
10 : Nyeri sangat berat

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA-I)

1. Nyeri Akut
Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Masalah : Nyeri Akut
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
(prosedur invasive: pembedahan) ditandai dengan klien mengeluh nyeri, wajah
tampak meringis, sikap melindungi area nyeri, dll.

2. Nyeri Kronis
Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan Fisik
Kode : 00133
Masalah : Nyeri Kronis
Diagnosa Keperawatan : Nyeri kronis berhubungan dengan agens pencedera
(fisik: prosedur invasif: pembedahan) ditandai dengan klien mengeluh nyeri,
wajah tampak meringis, sikap melindungi area nyeri, hambatan kemampuan
meneruskan aktivitas sebelumnya, gangguan pola tidur, dll.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC NOC)
No Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Nyeri akut Goal: diharapkan dalam NIC Label 1:
berhubungan dengan waktu 30 menit tindakan Menajemen Nyeri
agens cedera fisik klien dapat menunjukan 1. Lakukan
(prosedur invasive: kondisi bebas nyeri pengkajian nyeri
pembedahan) secara
ditandai dengan klien Objektif: diharapkan selama komprehensif
mengeluh nyeri, 3x24 jam perawatan agens 2. Observasi
wajah tampak cedera fisik berkurang adanya petunjuk
meringis, sikap nonverbal
melindungi area outcomes: diharapkan selama 3. Kendalikan
nyeri, dll. masa perawatan klien dapat factor
menunjukan: lingkungan yang
Nyeri kronis Noc Label 1: Tingkat Nyeri dapat
berhubungan dengan 1. Nyeri yang dilaporkan mempengaruhi
agens pencedera (3-5) respon pasien
(fisik: prosedur 2. Panjangnya episode terhadap
invasif: pembedahan) nyeri (3-5) ketidaknyamana
ditandai dengan klien 3. Menggosok area nyeri n
mengeluh nyeri, (3-5) 4. Pilih dan
wajah tampak 4. Mengerang dan implementasika
meringis, sikap menagis (3-5) n tindakan yang
melindungi area 5. Tidak bias beristirahat beragam (non
nyeri, hambatan (3-5) farmakologi dan
kemampuan 6. Berkeringat farmakologi)
meneruskan aktivitas berlebihan (3-5) 5. Ajarkan prinsip
sebelumnya, 7. Focus menyempit (3- menajemen
gangguan pola tidur, 5) nyeri
dll. 6. Kolaborasi
dalam
 Noc Label 2: Respon pemberian terapi
pengobatan analgesic
1. Efek terapeutik yang 7. Evaluasi
di harapkan (3-5) keefektifan dari
2. Perubahan gejala yang tindakan
diharapkan (3-5) pengontrol nyeri
3. Respon perilaku yang 8. Dukung istirahat
diharapkan (3-5) dan tidur untuk
membantu
penurunan nyeri

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan kedalam bentuk tindakan keperawatan guna membantu pasien dalam
mencapai tujuab yang telah di tetapkan. Perawat malaksanakan atau mendelegasikan
tindakan keperawatan untuk intervensi yang di susun dalam tahap perencanaan dan
kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan
respon pasien terhadap tinfakan tersebut (Kozier 2010)
6. EVALUASI
Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan, dalam
konteks ini aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan dan terarah ketika pasien dan
professional kesehatan menentukan kemajuan-kemajuan pasien menuju pencapaian
tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan keperawatan (Kozier 2010)

DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC

Kozier. 2010. Buku Ajar Praktik Keperawatan Aplikasi Model Konseptual. Jakarta: EGC

Lobo, Yulita dkk. 2014. Menajemen Nyeri. Kupang: STIKes CHMK. Diakses pada tanggal
17/12/2020 pukul 20.03 WITA.

Perry &Potter 9Erik Erikson). 2009. Fundamental Keperawatan, edisi 7, terjemahan (Ferderika,
A). Jakarta: Salemba Medika

Prabandari, Dita Aryanti. 2018. Efektifitas Analgesik 24 Jam Pascaoperasi Elektif Di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung Tahun 2017. Bandung: Jurnal Anestesi Perioperatif. Diakses
pada tanggal 17/12/2020 pukul 18:56 WITA.

Tasari, Anindyah Evrita Swasta. 2017. Pemberian Terapi Musik Terhadap Penurunan Tingkat
Nyeri Pada Pasien Post Operasi Sectio Caesarea (SC) Di RSUD Kota Madium).
Madiun: STIKes Bhakti Husada Mulia. Diakses pada tanggal 18/12/2020 pukul
03:02 WITA

Ulinnuha, Tomy Nur. 2017. Pengaruh Tehnik Napas Dalam Terhadap Penurunan Tingkat
Nyeri Pada Lansia Dengan Rheumatoid Arthritis. Jombang: STIKes Insan Cendekia
Medika. Diakses pada tanggal 17/12/2020 pukul 02:55 WITA.