ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN NYERI, HAMBATAN MOBILITAS FISIK

OLEH :SINTIA MISEL , S.Kep

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Manajemen Nyeri
1. Pengertian Manajemen Nyeri
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP) tahun 1979,
nyeri didefinisikan sebagai suatu sensori subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Berdasarkan batasan
tersebut di atas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu:
a. bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan, berkaitan
dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata
(pain with nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut.
b. Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai dengan
kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti
ini disebut sebagai nyeri kronis.
2. Klasifikasi nyeri Romadhyaningrum, 2017
a. Berdasarkan sumbernya
 Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar)
 Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb.
Darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada cutaneus.
 Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen,
cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan
jaringan
b. Berdasarkan penyebab yaitu fisik dan psycogenic
c. Berdasarkan lama/durasinya
 Nyeri akut Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera,
atauintervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi
peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini
terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan
pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga
kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara
serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas
perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan
adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.
 Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya
berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak
terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif
lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik,
tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri
kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau
keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak
 memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya.
Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis.
Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi
dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami
nyeri kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu
apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
3. Fisiologi nyeri
Banyak teori yang berusaha menjelaskan dasar neurology dari nyeri.
Untuk memudahkan memahami fisiologis nyeri maka perlu mempelajari tiga komponen
fisiologi berikut ini :
 Reaksi : respon fisiologis dan prilaku setelah mempersepsikan nyeri resepsi.
 Resepsi : proses perjalanan nyeri
 Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimulus yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia) , akan
menyebabkan pelepasan subtansi kimia, seperti histamine, bradikinin, kalium. Substansi
tersebut mnyebabkan nosi resetor bereaksi. Apabila nosi reseptor mencapai ambang
nyeri, maka akan timbul Impuls saraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer.
4. Intensitas nyeri
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia
pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale
yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada
nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.
5. Penanganan nyeri
Dalam penanganan nyeri, perawat terlebih dahulu mengkaji tingkat nyeri yang
dirasakan pasien. Hal ini dikarenakan nyeri merupakan pengalaman interpersonal,
sehingga perawat harus menanyakannya secara langsung kepada klien karakteristik
nyeri dengan P. Q. R. S. T.
Provoking : Penyebab
Quality : Kualitas
Region : Lokasi
Severate : Skala
Time : Waktu
6. Teknik-teknik manajemen nyeri
a. Stimulasi Kautenus
Merupakan teknik reduksi nyeri dengan melakukan stimulasi pada kulit untuk
menghilangkan nyeri. Beberrapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
 Kompres Dingin
 Analgetic Oinments
 Counteriratan, seperti plester hangat
  Cotraletaral stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan
nyeri
b. Distraksi
Merupakan teknik reduksi nyeri dengan mengalihkan perhatiankepada hal lain
sehingga kesadaran terhadap nyerinya berkurang Teknikan distraksi dapat dilakukan
di antaranya dengan cara :
 Nafas dalam lamat berirama
 Massage and slow, rhytmatic breathing
 Rhymic singing and tapping
 Active listening ? Uide imagery ( ketakutan imajinasi klien biasa dengan
mendengarkan music yang lembut)
c. Anticipatory Guidance
d. Merupakan teknik reduksi yang dilakukan oleh perawat dengan cara memberikan
informasi yang dapat mencegah terjadinya misintrepertasi dan kejadian yang dapat
menimbulkan nyeri dan membantu pemahaman apa yang diharapkan. Informasi
yang diberikan kepada klien diantaranya :
 Penyebab nyeri
 Prooses terjadinya nyeri
 Lama dan kwalitas nyeri
 Berat ringan nyeri
 Lokasi nyeri
 Informasi tentang keamanan yang akan diberikan kepada klien
 Metode yang digunakan perawat untuk mengurangi nyeri
 Hal- hal yang diharapka klien selama prosedur
e. Relaksasi Teknik relaksasi efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa
keuntungan antara lain :
 Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau
stress.
 Menurunkan nyeri
 Menolong individu untuk melupakan nyeri
 Meningkatkan periode istirahat dan tidur
 Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
 Menurunkan nyeri.
B. Gangguan mobilitas fisik
1. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak dan
melakukan kegiatan secara mudah, bebas dan teratur guna memenuhi kebutuhan
hidupnya sehari-hari, baik secara mandiri, dengan bantuan orang lain, maupun
hanya dengan bantuan alat (Wulandari, 2018). Gangguan mobilitas atau imobilitas
merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena
kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya trauma tulang belakang,
cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Wulandari,
2018). Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), gangguan mobilitas adalah
keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
 2. Jenis Mobilitas
Kemampuan mobilitas secara umum dibedakan menjadi dua, mobilitas penuh
dan
mobilitas sebagian. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak atau beraktivitas secara bebas tidak terbatas, sehingga dapat melakukan
interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan
fungsi dari saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area
tubuh seseorang. Sedangkan mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang
untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena
adanya gangguan pada saraf motorik dan sensorik di satu atau lebih ekstremitas
tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
a. Mobilitas sebagian temporer
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara.
Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem
muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas sebagian permanen
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap.
Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya
terjadi hemiplegia karena stroke, parapelgia karena cedera tulang belakang,
poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik (Widuri,
2010).
3. Jenis Imobilitas
a. Imobilitas Fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan
tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada
pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di
daerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk
mengurangi tekanan.
b. Imobilitas Intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
keterbatasan daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak
akibat suatu penyakit.
c. Imobilitas Emosional, keadan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
Sebagai contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan karena bedah amputasi
ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan
sesuatu yang paling dicintai.
d. Imobilitas Sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam
melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakit sehingga dapat
memengaruhi perannya dalam kehidupan sosial (Widuri, 2010).
4. Etiologi
Menurut tim pokja DPP PPNI (2017) faktor- faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya mobilitas fisik, adalah sebagai berikut :
1 Penurunan kendali otot
2 Penurunan kekuatan otot
3 Kekakuan otot
 4 Kontraktur
5 Gagguan muskulokeletal
6 Gangguan neuromuskuler
7 Keengganan melakukan pergerakan
6. Manifestasi Klinis
Respon fisiologis dari perubahan mobilisai yang mungkin muncul, diantaranya:
1 Muskuloskeletas seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot,
atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme
klasium
2 Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja
jantung, dan pembentukan thrombus
3 Pernafasan seperti etelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea setelah
beraktifitas.
4 Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabilic, metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein; ketidak seimbangan ciaran dan eletrolit;
ketidakseimbangan kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti konstipasi)
5 Eliminasi urin seperti statis urin meningkatkan fisik resiko infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
6 Neuro sensori deprivation (Wulandari, 2018)

1. PATHWAY

Non hemoragik stroke Agen pencedera fisiologis

Pembentukan thrombus Iskemia

Obstruksi trombus di otak Reseptor nyeri

Penurunan darah ke otak Nyeri

Hipoksia celebri Menekankan saraf

Infrak jaringan ke otak Nyeri diperepsikan

nyeri

Kerusakan otot pusat gerakan

Nyeri akut
motoric dilobus fronlis
hemisphere/hemiplagia nyeri

Penurunan darah
Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny. J Ruang Rawat : Seruni
Umur : 44 tahun No. Rekam Medik : 004537
Pendidikan : SMp Tgl/Jama Masuk : 29 januari 2024 , 16,10 wita
Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 30 januari 2024, 18.40 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Non Hemoragik Stroke
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : IGD
Alamat : Pambusuang Kec. Balanipa
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Merasa pusing berputar sejak 4 hari yang lalu, muntah
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan merasa nyeri seperti air mendidih pada bagian ektremitas bawah kanan, pasien
mengatakan di bantu ke kamar mandi

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : () Tidak () Ya
BB Sebelum Sakit : 50 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak () Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36 0C ( ) Gelisah () Nyeri ( ) Skala Nyeri : 5 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti air mendidih
-

- Lokasi Nyeri : Perut sebelah kanan Frekuensi : kadang-kadang Durasi : 5 menit

- Respon Emosional : Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : - x/hari
- Kebiasaan makan : - x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : - x/hari
- Keluhan saat ini : mual - Kebiasaan gosok gigi :- x/hari
() TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih () Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih () Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek ( ) panjang () Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : -
- Pembesaran tiroid : - - Keluhan saat ini : () TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit - Integritas kulit : () TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
() terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 29 januari 2024 Jenis cairan: RL tpm - Luka bakar : -
Dipasang di : tangan kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : -
 - Makanan yang di sukai : - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
() Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum :1100 cc/hari - Aktivitas waktu luang : main handphone
Jenis : air mineral Aktivitas/Hoby : Tidur
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic () Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak () Ya
- Punggung kuku : baik Warna : pink - Kekuatan otot : 5 5
Pengisian kapiler : 1 detik 4 4
- Mata cekung : () Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : -
- Konjungtiva : pink Sklera : putih - Keluhan saat ini : : () Tidak ( )Ya
- Edema : () Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak () Ya: 28 tts/menit di ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
: tangan kiri cairan : RL Kelainan bentuk ekstremitas : -
- Lain-lain : - - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Bantu ke kamar mandi
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB :1 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 66 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 110/76 mmHg Bunyi Nafas :-
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ()TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : () tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (  ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : - ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus :- - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam rematik
- Keluhan BAB saat ini : ( ) flebitis ( ) kesemutan
(  ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : () Tidak () ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : () Malam () Siang
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
 Lama Tidur : Malam : 6 Jam
- Kebiasaan tidur : () tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor : Obat
- Lain-lain :
Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur
Siang : 2 jam - Penglihatan : () TAK () masalah : rabun
- Pendengaran: () TAK ( ) masalah :
- Penciuman : () TAK ( ) masalah :
- Perabaan : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : -
Masalah Keparawatan
( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gangguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Baik Alergi / sensitivitas : -
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
- Memori : saat ini : baik ( ) yang lalu : baik Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Kaca mata: Iya Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -
- kontak lensa : Gambaran reaksi : -
- Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -
Kekuatan umum : -
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :
Cara berjalan : -
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :
- Refleks tendom dalam bisep/trisep :
- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya
- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria
- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : -
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan : -
- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis : -
- Durasi : Kulit genetalia/Lest : -
- Periode menstruasi terakhir :
- Perdarahan antar periode
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 13 , hidup dengan: suami - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : (  ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : anak dan keluarga - Perubahan bicara : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : ibu - Adanya laringektomi : -
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain : baik
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : () TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : Berdoa
 ( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia
( ) Buta huruf : - Ô Ketidakmampuan belajar khusus : -
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Fenitoin 100 gram 6 jam Yah Mengatasi kejang
Clobuzam 10 gram 6 jam Yah Untuk terapi jangka panjang (peradangan
kulit)
Pregaboline 2 vial 6 jam Yah Untuk mengatasi keguguran atau untuk
mencegah kelarihan prematur
Fluoksetin 10 gram 8 jam yah Untuk mengatasi depresi, bulimia nervosa,
gangguan obsesif komplusif, gangguan
pola makan dan serangan kepanikan
Betahistine 6 gram 6 jam yah Untuk mengatasi vertigo
Corume 6 jam Yah Untuk emgatasi kecenderungan perdarahan
karena meningkatnya resistensi
permeabilitas kapiler seperi perdarahan
kulit, mukosa dan selaput internal
KSR 1 tablet 8 jam yah Untuk mengobati dan mencegah
kekurangan kalsium
Flunarizin 1 tablet 8 jam Yah Untuk mencegah serangan migrain
Melokikam 5 gram 6 jam yah Untuk mengatasi nyeri dan peradangan
pada penyakit rematik dan osteoratis
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan :Garis keturunan
Gar
:Laki-laki meninggal
:Garis perkawinan
: perempuan meninggal

:Laki-laki

:Pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : Hematologi Lengkap Jam : 08.35
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : Non Hemarogik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 29 Januari 2024

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri seperti air mendidih  Tampak meringis

pada bagian ektremitas bawah P : Nyeri bertambah saat bergerak
 Pasien mengatakan belum pernah mandi Q: Nyeri seperti air mendidih
selama di rawat R : ektremitas bawah
 Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu S : Skala 5 (1-10)
oleh keluarganya T : hilang timbul ( 5 menit)
 Terpasang infus pada tangan kiri dengan
cairan RL 28 tts/menit
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 62 x/ menit
S : 36,4 ⁰C
RR : 23 x/menit

 Terpasang infus pada tangan kiri dengan

cairan RL 28 tpm
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : Non Hemarogik Stroke

Umur : 44 Tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 29 Januari 2024

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS: Nyeri akut b.d agen
 Pasien mengeluh nyeri pada pencedera fisiologis
ekstremitas bawah (iskemia) d.d pasien
 Pasien mengatakan nyeri seperti air pasien mengeluh
mendidh nyeri, tampak
DO: meringis
 Pasien tampak gelisah
P : Nyeri bertambah saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk Agen pencedera fisiologis
R : Pada bagian ekstremitas bawah (iskemia)
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul (5 menit)
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 68 x/i
P : 23 x/i
S : 36, 4 ⁰C
DS Gangguan mobilitas
 Pasien mengatakan aktivitasnya fisik b.d penurunan
di bantu oleh keluarga kekuatan otot, nyeri
DO : d.d mengeluh sulit
2.  Pasien tampak gelisah Penurunan kekuatan otot menggerakkan
P : Nyeri bertambah saat bergerak ekstremitas
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut kanan yang di
operasi
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul (5 menit)
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 68 x/i
P : 23 x/i
S : 36, 4 ⁰C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : Non Hemoragik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 30 Januari 2024

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis 30 Januari 2024 03 Februari 2024
(iskemia) d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis
2 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan 30 Januari 2024 03 Februari 2024
kekuatan otot, nyeri d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : Non Hemoragik

Stroke
Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 30 Janurai 2024

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN &
KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Agen pencedera intervensi selama 1x12 Observasi :
fisiologis (iskemia) jam maka tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
d.d mengeluh nyeri, menurun dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tampak meringis kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Meringis menurun memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback¸terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmaologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi
mobilitas fisik b.d intervensi selama 1x12 Oservasi :
penurunan jam, mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
kekuatan otot, nyeri meningkat dengan lainnya
d.d mengeluh sulit kriteria hasil :  Identifikasi toleransi fisik melakukan
menggerakkan  Pergerakan ambulasi
ekstremitas ekstremitas  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai ambulasi
 Kekuatan otot  Monitor kondisi umum sebelum memulai
meningkat ambulasi
 Nyeri menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang perlu
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. J Dx. Medik : Non Hemoragik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 30 Januari 2024

No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1. 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tanggal 02 Januari 2024
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Jam : 16.00
Hasil: Pasien mengatakan merasa nyeri pada perut S : Pasien mengatakan nyeri pada
sebelah kanan ektermitas bawah berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: pasien sudah tidak gelisah
Hasil: skala nyeri 5 A: masalah sedikit teratasi
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk P: lanjut intervensi
mengurangi nyeri
Hasil : melakukan ROM
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : pemberian obat santagesik
2. 16.20 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Tanggal 02 Januari 2024
Hasil : Nyeri pada bagian ekstremitas bawah Jam : 16.20
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah S: Pasien mengatakan sudah bisa
sebelum memulai ambulasi berjalan ke kamar mandi
Hasil : frekuensi jantung 62x/menit, TD : 120/76 O: pergerakan ektremitas pasien
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mulai meningkat
meningkatkan ambulasi A: masalah sedikit teratasi
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini P: lanjutkan intervensi
7. Ajarkan ambulasi sederhana yang perlu dilakukan
(mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi).