LAPORAN KASUS KDP II

Asuhan Keperawatan pada Diagnosis Medis Vulnus dengan Masalah Nyeri akut
di IGD RSD Kalisat Jember.

OLEH :
ADE BELA SUKMA
NIM. 1311011034

PROGRAM STUDI NERSKEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2016

1
2
 BAB I
PENDAHULUAN
 
1.1         Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis
menurut Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses
kehidupan.Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul
bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang
memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif,
seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa
faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan
pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara
lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang
kuat.Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan
keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.
 
1.2         Tujuan
1.2.1   Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan
manajemenkeperawatan.
 
1.2.2   Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :
1. Melakukan pengkajian data
2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.
 
1.3         Manfaat Penulisan
1.3.1   Bagi klien
Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut. 
1.3.2   Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan. 
1.3.3   Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan
rasa nyaman “nyeri”. 
1.3.4   Bagi lahan praktek
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan
menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar
dari komplikasi yang mungkin timbul.
 

3
1.4         Cara Pengumpulan Data
1.4.1   Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien. 
1.4.2   Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara
langsung. 
1.4.3   Study dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil
pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang. 
1.4.4   Study pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan
keperawatan.
 

4
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI
 
2.1  Definisi
 Mc. Ceffery (1979)
Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
 
 Wolf Waifsel Feusest (1974)
Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental
atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
 
 Arthur C. Curfon (1983)
Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh,
timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut
bereaksi untuk menghilangkan rangsangan rasa nyeri.
 
 Secara umum
Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan
diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.
 
2.2  Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri
yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa,
khusunya pada persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.
 
2.3  Klaisifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang
tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan
otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk
nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam
beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi
2.   Sebab eksternal atau penyakit Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
dalam
3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung

5
 4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun
5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan)
6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
gejala yang lebih terbatas gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa Penderita meningkat setelah beberapa saat
saat
 
1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain.
Umumnya terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik  yang
timbul akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas
diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau
di beberapa jalur syaraf.
 
2.4  Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai
jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :
 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan
pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
 Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
 Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.
 
2.5  Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang,
1989).
 Teori penusahan (specificity theory)
Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang
bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis
median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri
tersebut.
 Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan
merangsang aktivitas sel.
 Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam
akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas
substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga
aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.
 Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga
transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian

6
inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen
opiate sistem supresif.
 
2.6  Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
 Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan
lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis
kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
 Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
 Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan,
pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.
 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti:
nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial
kesehatan fisik dan mental.
 
2.7  SUMBER NYERI
1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong.
 
 UPAYA MENGATASI NYERI
Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja à sistem syaraf sentral
 
 TINGKAT NYERI
a. Menurut Kozier

0                 : tidak nyeri

1, 2, 3, 4 : ringan
5, 6     : sedang
7, 8, 9 : berat
10   : sangat berat

b. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1          : tidak nyeri

7
 2          : ringan
3          : tidak nyaman
4          : Distressing
5          : Novible (berat)
6          : exeros clating (sangat berat)

c. Menurut Maxwell (1989)

1          : tidak nyeri
2          : ringan
3          : sedang
4          : berat
 

2.8  ETIOLOGI
1. Trauma
1. Mekanik   (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis     (panas dan dingin)
3. Chemis     (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif
lainnya)
4. Elektris     (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator

kimia.
- Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
- Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh
- Neuplasma
Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor
 
2.9  GEJALA KLINIS
1. Respon Simpatis
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan suhu
 Peningkatan respirasi
2. Respon muskular
 Gelisah
 Meraba
 Membatasi respirasi
3. Respon emosional
 Perubahan perilaku
 Iritable, merintih dan menangis
ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI
 

8
 A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan klien
 Klien mengatakan nyeri
o P: Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
o Q   : Qualitatif :  Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
o R   : Regio :  Daerah perjalan nyeri
o S    : Severe :  Keparahan atau intensitas nyeri
o T    : Time :  Lama waktu serangan atau frequensi nyeri
 
B. Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital    : Tekanan darah, nadi, pernafasan
 Perilaku                   : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
 Expresi wajah
 
  
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 
1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
I  :  Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan,
jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R :  Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini
diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)
I  :  Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan
lembut.
R :  Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan,
memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck,
1993).
 
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
I  :  Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya 
R :  Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien
untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
I  :  Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi
R :  Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam
memilih intervensi yang sesuai
I  :  Anjurkan pasien untuk beristirahat
R :  Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan
 

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh

darah.
I  :  Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

9
 R :  Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan
I  :  Kaji tingkat nyeri
R :  Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya
I  :  Ciptakan lingkungan yang nyaman
R :  Memberikan ketenangan pada pasien
I  :  Kolaborasi dengan tim medis
R :  Untuk mengurangi rangsangan nyeri
 
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
I  :  Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R :  Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan
I  :  Kaji tingkat nyeri
R :  Untuk mengetahui tingkat nyeri
I  :  Menciptakan lingkungan yang nyaman
R :  Untuk memberikan ketenangan kepada pasien
I  :  Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R :  Untuk mengurangi rasa nyeri
I  :  Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik
R :  Untuk mengurangi rasa nyeri
 
KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :
 Hilangnya perasaan nyeri
 Menurunnya intensitas nyeri
 Adanya respon fisiologis yang baik
 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
 
 

 BAB III
TINJAUAN KASUS
 

10
I.              PENGKAJIAN
Tanggal MRS         : 17agustus 2016 jam 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 17 agustus 2016 jam 11.30 WIB
 
1. Data Subyektif
A. Identitas  Pasien
Nama : Ny. ”J”
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : kaliasat
Pekerjaan : Swasta
 
B. Penanggung Jawab   
Nama : Tn.k
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Status : suami
Pekerjaan : Swasta
 
- Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan
 
- Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di
tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri
menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010
pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Lw.Liang.  
- Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan
menahun. 
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun
dan menular dalam keluarga.

 
2. Data Obyektif
K/U : Lemah
Kesadaran : Composmentis

11
TTV :
TD    : 130/90 mmHg
N       : 82 x/menit
D       : 36,5 oC
RR    : 24 x/menit
- Riwayat kesehatan sekarang
P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat
Q    : Tersayat
R    : Kepala
S     : Berat (8-9)
T     : Lama nyeri 3 hari 
- Pemeriksaan fisik (Head to too)
Kepala
Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Mata
Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah
- Hidung
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
- Mulut
Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
- Telinga
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada alat bantu pendengaran
- Leher
Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24
x/menit)
Perkusi        :  Suara dada sonar
- Abdomen
Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)
Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan
Perkusi        :  ± ympani
- Genetalia
Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih
- Integumen
Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih
Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal
- Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl
dengan 7 tetes/menit)

12
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi    : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot
AKA AKI
5 5
5 5
BKA BKI

Keterangan :
AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan
AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri
1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
Pola fungsi kesehatan
 Persepsi terhadap kesehatan
- Pemakai rokok / tembakau
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok
- Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang
- Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien
 
a. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi Ö           Ö      
Berpakaian Ö           Ö      
Berdandan Ö           Ö      
Mobilisasi ditempat tidur Ö             Ö    
Pindah Ö             Ö    
Merapikan tempat tidur Ö             Ö    

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain

13
 3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : bergantung dan tidak mampu
 
b. Pola istirahat dan tidur
Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak
Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian
bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur
berkurang dari pada di rumah 
c. Pola nutrisi
Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)
Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)
Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur,
daging)
Minum 6 – 7 gelas/hari air putih 
d. Pola eliminasi
Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas
BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas) 
e. Personal Hygiene
Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju
dalam dan pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian
luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti
pakaian 1 x/hari 
f. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh 
g. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang 
h. Keadaan Sosial dan Budaya
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

 
Data Penunjang
 Hasil Laboratorium

14
 HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN -       
-    Hemoglobin -    10,4 -    11,4 – 17,7 g/dl
-    Leukosit -    7.000 -    4.700 – 10.300 /cmm
-    Hematokrit -    34,8 -    37 – 48 %
-    Eritrosit -    4.260.000 -    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul
-    Trombosit -    466.000 -    150.000 – 350.000 / cmm
LED -    29/53 -    0 – 20 /jam
KIMIA KLINIK    
-    Glukosa sewaktu -    116 -    < 140 mg/dl
-    Billirubin T -    0,93 -    0,3 – 1,0 mg/dl
-    Billrubin D -    0,37 -    < 0,25 ng/dl
-    SGOT -    68 -    < 38 u/l
-    SGPT -    29 -    40 u/l
-    Kreatinin serum -    1,17 -    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
-    Urea -    16,5 -    10 – 50 mg/dl
-    Asam urat -    5,37 -    3,6 – 7,0 mg/dl
IMUNOLOGI    
-    HBS Ag (RPHA) -    Positif  
-    Anti HBS (RPHA) -    Negatif  

 
* Terapi pengobatan
-          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)
-          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)
-          Acran                   3 x 1 (1 ampul)
-          Hepa Q                3 x sehari
-          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)
-          Myamit                3 x 1 tablet/oral

 
II.           ANALISIS DATA
 
Data Etiologi Masalah

15
Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa
bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”
Do :  kesadaran composmentis  
K/U lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
         : N   : 85 x/menit
           S    : 37,3 oC
           RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata    : conjungtiva pucat
Cornea : bintik-bintik
Mulut   : mukosa bibir kering
-       Terpasang infus Rl di tangan  kanan
-       Pola nutrisi
Makan : ± 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari
-       Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

  

III.        RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Ny. J
 
Dx Keperawatan PERENCANAAN RASIONAL

16

Gangguan rasa nyaman
“nyeri” ditandai dengan
Dx :  pasien megatakan
nyeri pada perut bawah
bagian kanan
Do :  K/U lemah
-    Wajah pasien
menyeringai
-    Ada nyeri tekan pada
perut bagian kanan bawah
-    Sklera kuning
-    Abdomen kembung
-    Perut bagian kanan
sedikit membesar
-    Skala nyeri 3 maxwell
-    Kuku kuning
-    Pasien memgangi
perutnya
TTV : TD : 120/80 mmHg
         : N   : 85 x/menit
           RR : 20 x/menit
           S    : 37,5 oC
        
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA
Setelah di lakukan 1. HE (health education) 1. Respon pasien lebih terbuka
tindakan 3 x 24 jam -      lakukan pendekatan dengan dan menerima dengan baik
diharapkan gangguan pasien dan keluarganya -      Pasien lebih tenang dengan
rasa nyaman (nyeri) -      jelaskan tentang penyakit yang penjelasan perawat
dapat berkurang dengan diderita pasien 1. Mengurangi rasa nyeri yang
kriteria 1. Tindakan mandiri dialami pasien
-          pasien -      Ajarkan keluarga pasien -      Pasien perhatiannya tidak terfokus
mengatakan nyerinya dikompres perutnya dengan air pada nyeri yang dialami pasien
berkurang hangat -      Memberi kenyamanan bagi pasien
-          ekspresi wajah -      Ajarkan pasien untuk latihan untuk beristirahat
pasien tenang tidak dengan teknik distraksi 1. - mengetahui perkembangan
meringis kesakitan -      Memposisikan pasien setiap harinya
-          skala nyeri 1 senyaman mungkin -      Mengetahui seberapa nyeri  yang
(maxwell) 1. Observasi dialami pasien
-          pasien dalam -      Observasi TTV 1. pemberian obat yang tepat
keadaan tenang -      Skala nyeri diharapkan dapat mengurangi
-          keadaan umum 1. kolaborasi dengan tim rasa nyeri yang dialami
pasien membaik medis pasien
  2. Menjaga kebersihan tubuh
pasien
3. meningkatkan pengetahuan
dan membuat pasien
kooperatif

IV.        IMPLEMENTASI
Nama      : Ny. J
Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan 1. keluarga pasien dan pasien
keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, ramah serta kooperatif
sentuh)
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : 2. pasien bersedia untuk
TD : 120/80 mmHg diperika dan kooperatif
N    : 75 x/menit
S     : 36,5 oC
RR  : 24 x/menit
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi 3. pasien memperhatikan dan
yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia
badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik di
rumah maupun di rumah sakit
15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah 5. pasien bersedia dan

17
 sedikit tapi sering memperhatikan perawat
15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang 6. pasien kooperatif dan
cukup memenuhi permintaan perawat
  15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat 7. pasien merasa tenang dan
sesuai advis dokter / tim medis kooperatif
-      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul
-      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul
-      Infus Rl 7 tetes/menit
-      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral
-      Caprob        2×1 ampul/IV drip
-      Tomit          2×1 ampul/IV drip
 
 
Tanggal Jam No Action Respon
17 agustus 2016 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan 1. pasien dan keluarga
keluarga dengan cara 3S kooperatif
08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika dan
TD : 130/90 mmHg kooperatif
S     : 37 oC
N    : 82 x/menit
RR  : 24 x/menit
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur 3. pasien merasa nyaman dan
pasien rileks  
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit 4. pasien bersedia dan bekerja
tapi sering sama dengan baik serta
keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan merasa
tetapi tim medis yaitu nyaman
Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul
Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul
09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang 6. pasien kooperatif
cukup
 

V.           CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. J

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut

18
 2016 “nyeri” O   :  K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N   : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S    : 36,5 oC
Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok
sesering mungkin
A   :  masalah teratasi sebagian
P    :  intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Acran 3×1 gr
- Ranitidin 2×1 gram (1 inj)
2 27-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang
2016 “nyeri” O   :  K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N   : 80 x/menit
S    : 36 oC
RR : 22 x/menit
A   :  masalah teratasi sebagian
P    :  intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Ranitidin 3×1 gram (1 inj)
- Acran 3×1 gr
- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi
sering
3 28-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan
2016 “nyeri” bertambah sedikit
O   :  K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
S    : 37 oC
N   : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A   :  masalah teratasi sebagian
P    :  intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV

19
 - Laksankan pengobatan
- Acran 3×1 gram (injk)
- Ranitidin 2×1 gram (injk)
- Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan
2010 “nyeri” bertambah sedikit
O   :  K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N   : 78 x/menit
S    : 37 oC
RR : 24 x/menit
Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak
A   :  masalah teratasi sebagian
P    :  intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
- Acran 3×1 gram (injk)
- Ranitidin 2×1 gram (injk)

VI.             EVALUASI
 

20
 No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 19 agustus 2016 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S   :  Pasien mengatakan nyerinya sudah
  berkurang
O  :  Keadaan umum : lemah
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD    : 130/90 mmHg
S       : 37 oC
N      : 80 x/menit
RR    : 24 x/menit
A  :  masalah teratasi
P   :  intervensi dihentikan pasien pulang

 
 
 
 

21