No.

RM :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP Nama :
HARAPAN SEHAT Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________________________
Usia : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / saudara (_________________)
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama : _____________________________________________________________________
Usia : _____________________________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Klinik untuk PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : _________
_______________________________________________________________________________
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Klinik mengenai penyakit
dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil.
Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan
/ menuntut Klinik ini.
4. Atas keputusan saya ini, Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Sehat telah memberikan penjelasan
mengenai alternatif pengobatan selanjutnya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
perlunya.
Jember, ……………..…………………
Pembuat Penyataan Yang Memberikan Penjelasan

(………………………………) (………………………………)

Saksi I Saksi II

(………………………………) (………………………………)