LAPORAN PAJANAN DI KLINIK HARAPAN SEHAT

Formulir
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Formulir B : Diisi oleh petugas UGD /
Dan menyerahkan formulir pada IGD /Poliklinik Poliklinik,tembusan diserahkan petugas
dengan tembusan ke TIM PPI kesehatan yang terpajan untuk disurvey
pada atasan langsung dengan tembusan
ke TIM PPI

FORMULIR A

Tanggal Laporan : Jam :

Tanggal Pajanan : Jam :
Tempat Kejadian
Unit Kerja terpajan :

Identitas :
Nama : ...................................... Alamat : ..................................................
Atasan Langsung : .................... Alamat :....................................................

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/ Mulut ke mulut

Luka pada Kulit Mata Lain-lain

Sumber Pajanan :
Darah Sputum Air liur

Feses Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian :
Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
Alat pelindung Dipakai Tidak dipakai
JENIS

Pertolongan pertama Ada tidak ada

Tempat Pertolongan :

Tanggal : …………………………………
Tanda tangan yang terpajan :
 LAPORAN PAJANAN DI KLINIK HARAPAN SEHAT
Formulir
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2(dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Formulir B :Diisi oleh petugas IGD /
Dan menyerahkan formulir pada IGD / Poliklinik Poliklinik,tembusan diserahkan petugas
dengan tembusan ke TIM PPI kesehatan yang terpajan untuk disurvey
pada atasan langsung dengan tembusan
ke TIM PPI

FORMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk perhatian
Tim PPI Poliklinik Lain-lain (sebutkan).............

Pasien sumber darah / bahan infeksius

Nama :................................................. No. Rekam Medis :..........................................
Ruang Rawat :.....................................

Pemantauan pajanan (jelaskan) :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

Tanggal :..........................................
Tanda tangan petugas :
 ANALISA DAN EVALUASI DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Topik Audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Ruangan :
Tanggal :
Waktu :
Alasan : Untuk mengidentifikasi kualitas kewaspadaan standard ruangan dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
di klinik harapan sehat.

No INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
Cuci tangan  Air bersih mengalir
 Sabun cair
 Lap kering dan bersih
 Petugas tampak mencuci tangan dan
mengeringkan
 Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
Alat pelindung  Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Sarung tangan rumah tangga
 Masker
 Gaun/ schort
 Pelindung wajah
 Pelindung kaki
 Tutup kepala
DEKONTAMINASI  Larutan klorin 0,5%
ALAT  Wadah plastik
 Alat direndam dalam klorin 10 menit
 Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
PENGELOLAAN ALAT  Wadah tahan tusukan
TAJAM  Isi wadah kurang dari ¾ penuh
 Tidak ada bagian tajam yang keluar
 Jarum tidak disarungkan
 Penyarungan satu tangan
LIMBAH  Sampah disipsahkan sesuai jenis
sampah
 Tidak ada sampah terkontaminasi
 Incenerator atau IPAL berfungsi
dengan baik

Keterangan :
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
 ANALISA DAN EVALUASI AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

Topik Audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan :
Tanggal :
Waktu :
Alasan : Untuk mengidentifikasi kualitas kepatuhan staff dalam memberikan pelayanan, dalam upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di klinik harapan sehat.

NO PERTANYAAN YA TIDAK KADANG2 PARAF/PENILAIAN

PETUGAS
1 Apakah APD yang sesuai seperti menggunakan sarung
tangan pada waktu pemasangan infus ?
2 Apakah dilakukan perawatan infus setiap hari
3 Apakah infus dipindahkan setiap 3x24 jam ?
4 Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan?
5 Apakah melakukan cuci tangan sesudah melakukan
tindakan invasive ?
6 Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan sudah
digunakan?
7 Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan benar
8 Adakah tindakan yang dilakukan sudah didokumentasikan
9 Apakah pembuangan sampah medis telah dilakukan
dengan baik?
10 Apakah setelah menggunakan Alkes segera dilakukan
dekontaminasi?
11 Apakah sudah dilakukan hygiene perorangan?
12 Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga hygiene
perorangan
13 Apakah ruangan nampak bersih dan rapi?
14 Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan bedrest
total ?
15 Apakah pembuangan alat tajam tersedia?