FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN RSUD LEWOLEBA

RUANG : TANGGAL : JAM : OBSERVER :

DOKTER PERAWAT NON MEDIS TOTAL
NOMOR
DOKTER PERAWAT NON MEDIS KETERANGAN
NO. LIMA MOMENT URUT
YA TDK YA TDK YA TDK
PETUGAS YA TDK % YA TDK % YA TDK %

SEBELUM KONTAK
1.
DENGAN PASIEN

SEBELUM
2. MELAKUKAN
TINDAKAN
ASEPTIK

SETELAH BERESIKO
3. TERKENA/CAIRAN
TUBUH PASIEN

4. SETELAH KONTAK
DENGAN PASIEN

SETELAH KONTAK
5. DENGAN LINGKUNGAN
PASIEN

TOTAL

Jumlah Ya
SKORING : X 100 %
Jumlah Ya + JumlahTidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Bulan :
NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT
BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN AIR BERSIH MENGALIR
HANDWASH SABUN CAIR
LAP KERING/TISSU
MELEPAS AKSESORIS
PETUGAS TAMPAK MENCUCI
TANGAN DAN MENGERINGKAN
TANGAN
MELEPAS SARUNG TANGAN
SETELAH KONTAK DENGAN
PASIEN

HANDRUB CAIRAN BASIS ALKOHOL

MELEPAS AKSESORIS
TAMPAK MENCUCI TANGAN

2 ALAT SARUNG TANGAN BERSIH

PELINDUNG SARUNG TANGAN STERIL
DIRI SARUNG TANGAN RUMAH
TANGGA
MASKER
GAUN/SCHORT
PELINDUNG WAJAH
PELINDUNG KAKI
TUTUP KEPALA

3 DEKONTA- LARUTAN KLORIN 0,5 %

MINASI WADAH PLASTIK
ALAT ALAT DIRENDAM DALAM
KLORIN 10 MT
ALAT STERIL DISIMPAN DALAM
WADAH KERING DAN BERSIH

4 PENGELO- WADAH TAHAN TUSUKAN

LAAN ALAT ISI WADAH KURANG DARI 3/4
TAJAM PENUH
TIDAK ADA BAGIAN TAJAM
YANG KELUAR
JARUM TIDAK DISARUNGKAN

5 LIMBAH SAMPAH DIPISAHKAN SESUAI

JENIS
TIDAK ADA SAMPAH
TERKONTAMINASI
INSENERATOR DAN ATAU/IPAL
BERFUNGSI DENGAN BAIK

KETERANGAN :
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

1. Topik Audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ruangan :
2. Audit dilaksanakan oleh:
Tanggal :
Waktu :
3. Alasan Audit : Untuk mengidentifikasi Kualitas Staf pelaksana untuk Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

4. Mohon Jawab : Ya (Y), Tidak (T) atau Kadang-kadang (K) untuk pertanyaan berikut ini :

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK (T) KADANG- ALASAN

KADANG (K)
1 APAKAH MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN
PADA WAKTU PEMASANGAN INFUS ?
2 APAKAH DILAKUKAN PERAWATAN INFUS
SETIAP HARI?
3 APAKAH INFUSE DIPINDAHKAN SETIAP 3 X
24 JAM ?
4 APAKAH MELAKUKAN CUCI TANGAN
SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
INVASIVE ?
5 APAKAH MELAKUKAN CUCI TANGAN
SESUDAH MELAKUKAN TINDAKAN
INVASIVE ?
6 APAKAH SARANA TINDAKAN INVASIVE
TERSEDIA DAN SUDAH DIGUNAKAN ?
7 APAKAH PROSEDUR TINDAKAN SUDAH
DILAKUKAN DENGAN BENAR ?
8 ADAKAH TINDAKAN YANG DILAKUKAN
SUDAH DIDOKUMENTASIKAN ?
9 APAKAH PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS
TELAH DILAKUKAN DENGAN BAIK ?
10 APAKAH SETELAH MENGGUNAKAN ALKES
SEGERA DILAKUKAN DEKONTAMINASI ?
11 APAKAH SUDAH DILAKUKAN HYGIENE
PERORANGAN ?
12 APAKAH SETIAP PASIEN DIMOTIVASI UNTUK
MENJAGA HYGIENE PERORANGAN ?
13 APAKAH RUANGAN NAMPAK BERSIH DAN
RAPIH ?
14 APAKAH DILAKUKAN MOBILISASI PADA
PASIEN DENGAN BEDREST TOTAL ?
15 APAKAH PEMBUANGAN ALAT TAJAM
TERSEDIA ?
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir Dibuat 2 Rangkap Formulir B : Diisi oleh Petugas Instalasi Gawat
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang darurat/ Poliklinik tembusan
terpajan dan menyerahkan diserahkan pada tenaga
formulir pada Instalasi Gawat kesehatan yang terpajan untuk
Darurat/Poliklinik dengan diserahkan pada tasan langsung
tembusan ke Tim PPI dengan tembusan ke Tim PPI.

FORMULIR A

Tanggal Laporan : Jam : Tanggal Terpajan : Jam : Tempat Kejadian:

Unit Kerja Terpajan :

Identitas
Nama :.................................................................. Alamat :...................................................
Atasan Langsung :............................................................ Alamat :...................................... .............

Route Pajanan :

Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/Mulut ke mulut

Luka Pada Kulit Mata Lain-lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang Terpajan :

Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak

Jenis ......................................

Pertolongan Pertama Ada Tidak

Tempat Pertolongan : ........................................................................................................ ..............

Tanggal :........................

Tanda Tangan yang Terpajan :........................

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir Dibuat 2 Rangkap Formulir B : Diisi oleh Petugas Instalasi Gawat
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang darurat/ Poliklinik tembusan
terpajan dan menyerahkan diserahkan pada tenaga
formulir pada Instalasi Gawat kesehatan yang terpajan untuk
Darurat/Poliklinik dengan diserahkan pada tasan langsung
tembusan ke Tim PPI dengan tembusan ke Tim PPI.

FORMULIR B

Setiap kotak Dapat Diisi

Diperiksa Dokter Gawat Darurat Dirujuk ke Dokter Pribadi atau Perusahan

Menolak Diperiksa Dokter Gawat Darurat Memilih utk mencari pertolongan Dokter Pribadi

Untuk Perhatian :

Tim PPI Poliklinik Lain-lain (sebutkan)

Pasien Sumber darah/bahan infeksius

Nama :........................................................... No. Rekam Medis :.............................................

Ruang Rawat :............................................................

Pemantauan Pajanan (Jelaskan) : ......................................................................................................

...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................
............................................................................................................................. ...............................

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga terpajan : .............................................................

Tanggal :..........................

Tanda Tangan Petugas :..........................