ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. BP DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG RAWAT INAP BEDAH

MAKALAH KEPERAWATAN
UNTUK MEMENUHI SALAH SATU BUTIR
DALAM KENAIKAN PANGKAT PERAWAT PENYELIA

Di susun oleh :

MARGARETHA MARIA ALACOC, AMK

NIP. 19870730 201001 2 010

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

KABUPATEN LEMBATA
2020
 HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. BP DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG RAWAT INAP BEDAH

Margaretha Maria Alacoc, AMK

NIP. 19870730 201001 2 010

Diperiksa dan Disetujui oleh

Pembimbing

Ni Luh M. Y. Sherllywiyanti, S.Kep.,Ns

NIP. 19801126 200604 2 009
 BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan
namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan
merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu
sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik
dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di
Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien
dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian
hari akan mengalami ulkus pada kakinya.
Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap
tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di
antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi
diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena
komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta
amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti,
setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.
Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes
didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen
yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi
disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.
 
2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat
dirumuskan permasalahannya sebagai berikut :
a. Apakah pengertian dari ulkus?
b. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus
grade II?
c. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II? 
d. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II?
e. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II?
f. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus
grade II?
 
3. Tujuan
Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. BP
dengan ulkus diabetes melitus grade II, yaitu :
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui
perkembagan pemenuhan asuhan keperawatan pada Ny. BP dengan ulkus
diabetes melitus grade II.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
b. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
c. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum
atau ulkus diabetes mellitus grade II.
d. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau
ulkus diabetes mellitus grade II.
e. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum
atau ulkus diabetes mellitus grade II.
f. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan
ulkus diabetes melitus grade II.
g. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

 
 
 
 

 
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 
1. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, demam tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus
Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput
lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman
saprofit (Zaidah, 2008).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit
DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus
sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk
terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada
dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan
komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi Pankreas
Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini
memainkan peran penting dalam mengubah makanan yang kita makan
menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam tubuh. Fungsi pankreas ada 2
yaitu:
 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
  Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang
bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau
langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi
glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity “.
2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat
3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin
yang menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001).
 
b. Fisiologi
Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar,
pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi
makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian
glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di
vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai
gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena
hepatica lebih tinggi dari vena porta.
Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal
glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam
beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi
hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon
sangat penting pada metabolisme karbonhidrat.
Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang
adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase.
Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar
menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang
diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan
perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara
lain:
 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin
yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara
membantu glukosa darah masuk kedalam sel.
1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
  Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu
mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat
pengaruh.

4.  Etiologi
Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
 Faktor genetic
Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes
tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki
tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan
kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan
proses imunlainnya.
 Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
 Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksisel β
pancreas.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI).

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam
sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat
resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula
mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian
terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus
membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
 transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995).
Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung
insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang
merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih
ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses
terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik
 
5.  Patofisiologi
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel
baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan
energy supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang
dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap
hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan
protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi
glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus
semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.
Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu.
Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula
darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bias menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
 Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang
pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga
pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan   untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar
sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.
Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan
asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau
asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh
berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine
dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis
ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik
(Price,1995).
 
6. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification
and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa
Intolerance:
1. Klasifikasi Klinis
 Diabetes Mellitus
1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak
mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)
 Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
 Diabetes Kehamilan (GDM)
2. Klasifikasi risiko statistik
 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal
menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar
glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang
biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat
penurunan jumlah produksi insulin.
 
7. Manifestasi Klinis
MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu:
1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan
menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
 
8. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :
1. Akut
o Hipoglikemia dan hiperglikemia
o Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,
nefropati.
o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and
Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetik
o Retinopati diabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner
o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
 
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
 Grade 0 : tidak ada luka
 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
 
 
 
 
9. Kaki Diabetes
a. Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan
komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa:
dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene.

b. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:
1. Neuropati
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi
trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya
tonus vaskuler.
2. Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko
lain.
3. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)
menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
- Adanya hormone aterogenik
- Merokok
- Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak
terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit
mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene
kecil atau luas.
 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi
 
10. Grade Ulkus Diabetikum
Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:
1. Grade 0 :           tidakadaluka
 2. Grade I :           kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II :           kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III :           terjadiabses
5. Grade IV :           Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V :           Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
 
11. Pedoman evaluasi kaki diabetes
a. Evaluasi vaskuler
 palpasi pulsus perifer
 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara
mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik
berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat.
 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.
b. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik
c. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan
pergelangan kaki dan abnormalitas tulang.
 
12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki
a. Hiegene kaki:
 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan,
jangan digosok
 Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan
gesekan yang berlebih
 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok
dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
b. Alas kaki yang tepat
c. Mencegah trauma kaki
d. Berhenti merokok
e. Segera bertindak jika ada masalah
f. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
g. Perawatan luka
h. Antibiotika
i. Pemeriksaan radiologis
j. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
 k. Meminimalkan berat badan

13. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan

1. Pengertian Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam
memberikan asuhan keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa
keperwatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
2. Langkah Proses Keperawatan
a. Pengkajian
Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit,
data fisiologi dasar, konsep diri dan data penunjangnya.
b. Perencanaan
Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu:
tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan, dan rasionalisasi yang
berkaitan dengan teori.
 
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Adanya agen infeksi luka ulkus
diabetikum dan terjadinya penurunan perfusi jaringan perifer
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Adanya
hiperglikemi, ulkus diabetikum, serta perubahan sirkulasi ke
jaringan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makanan,
dan aktivitas jasmani
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Adanya ulkus diabetikum,
adanya kelemahan akibat penurunan produksi energi dan aktivitas
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit yang diderita.
Rencana Keperawatan
NO. DIAGNOSA
1. Nyeri akut
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Perilaku distraksi (mis: berjalan
modar-mandir mencari orang lain
dan aktivitas lain)
 Mengekspresikan perilaku (mis:
gelisah, merengek, menangis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Indikasi nyeri dapat diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Dilatasi pupil
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis: Biologis, Zat
Kimia, Fisik, Psikologis)
NOC NIC
NOC : Pain management :
 Pain Control 1. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi,
 Pain Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
Kriteria hasil 2. Observasi reaksi ketidaknyaman secara non verbal
Pain Control 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
a. Klien melaporkan nyeri berkurang mengungkapkan pengalaman nyeri dan penerimaan klien
terhadap respon nyeri
b. Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
4. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas
c. Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
d. Klien dapat menggunakan teknik non hidup( napsu makan, tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial)
farmakologis 5. Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri
e. Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi 6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
7. Lakukan evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain
Pain Level tentang ukuran pengontrolan nyeri yang telah dilakukan
a. Klien melaporkan nyeri berkurang 8. Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi terhadap
b. Klien tidak tampak mengeluh dan menangis
ketidaknyamanan dari prosedur
c. Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan
9. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
nyeri
d. Klien tidak gelisah ketidaknyamanan klien( suhu ruangan, cahaya dan suara)
Hilangkan faktor presipitasi yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien( ketakutan, kurang pengetahuan)
10.Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery,relaksasi)
11.Tingkatkan istirahat
Analgetic administrtion :
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
5. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal
 Hipertermia atau hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban
 Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
 Perubahan status metabolik
 Defisit imunologi
 Perubahan sensasi
 Perubahan status
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
pertama kali
7. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala
NOC: NIC : Pressure Management
 Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
 Wound Healing : primer dan sekunder 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Kriteria Hasil: 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, tertekan
pigmentasi) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
c. Perfusi jaringan baik 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
sedera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
e. Mampu melindungi kulit dan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
mempertahankan kelembaban kulit dan 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
perawatan alami
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
f. Menunjukkan terjadinya proses
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
penyembuhan luk
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
nutrisi
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
 Nutritional Status : nutrient Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 Batasan Karakteristik : dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Kram Abdomen Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Nyeri Abdomen a. Adanya peningkatan berat badan sesuai 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Menghindari makanan dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
 Diare b. Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
 Kerapuhan kapiler mencegah konstipasi
c. Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Bising usus hiperaktif 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
d. Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Kurang minat pada makanan
e. Menunjukkan peningkatan fungsi dengan ahli gizi)
 Kurang informasi
pengecapan dari menelan 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang harian.
 Membran mukosa mulut berarti 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Ketidakmampuan memakan 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
 Tonus otot menurun dibutuhkan
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut Nutrition Monitoring
 Kelemahan otot mengunyah
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
Faktor yang berhubungan : 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Faktor Biologis 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Faktor ekonomi 5. Monitor lingkungan selama makan
 Ketidakmampuan untuk 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
mengabsorbsi makanan makan
 Ketidakmampuan untuk 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mnecerna makanan 8. Monitor turgor kulit
 Ketidakmampuan menelan 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
makanan
10. Monitor mual dan muntah
 Faktor psikologis
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
4. Intoleransi aktivitas NOC NIC
 Energy conservation Activity Therapy
 Batasan Karakteristik :  Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
 Respon tekanan darah abnormal  Self Care : ADLs merencanakan program terapi yang tepat
terhadap aktifitas 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
 Respon frekuensi jantung dilakukan
Kriteria Hasil :
abnormal terhadap aktifitas 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
 Perubahan EKG yang
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan kemampuan fisik, psikologi dan social
mencerminkan aritmia
RR 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
 Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia 2. Mampu melakukan aktivitas seharihari yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Ketidaknyamanan setelah (ADLs) secara mandiri 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
beraktifitas 3. Tanda-tanda vital normal kursi roda, krek
 Menyatakan merasa letih 4. Energy psikomotor 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Menyatakan merasa lemah 5. Level kelemahan 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
6. Mampu berpindah: dengan atau tanpa 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
Faktor yang berhubungan : dalam beraktivitas
bantuan alat
 Tirah baring/imobilisasi 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
7. Status kardiopulmunari adekuat
 Kelemahan umum
8. Sirkulasi status baik 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
 Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen 9. Status respirasi : pertukaran gas dan penguatan
 Imobilitas ventilasi adekuat 11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Gaya hidup monoton

5. Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Batasan Karakteristik :
 Memverbalisasikan adanya
masalah
 Ketidakakuratan instruksi
 Perilaku tidak sesuai
Faktor yang berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Interpretasi terhadap informasi
yang salah
 Kurangnya keinginan untuk
 Knowledge : proses penyakit
 Pengetahuan : perilaku kesehatan
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga mengatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Ajaran : Proses penyakit
1. Berikan penilaian tentang pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat.
6. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 mencari informasi 7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
 Tidak mengetahui sumber- untuk mencegah komplikasi masa yang akan datang dan
sumber informasi atau proses pengontrolan penyakit
8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
11. Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
dilaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat.
 3. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk
membantu pasien dalam proses penyembuhan dan perawatan serta
masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun
dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

4. Evaluasi
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis
yaitu :
1) Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan
dimana evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai
2) Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam
metode evaluasi ini menggunakan SOAP.
 
 
 

BAB III
TINJAUAN KASUS
Asuhan keperawatan pada Ny. BP dengan Ulkus Diabetes Melitus
Grade II Di Ruang Bedah RSUD Lewoleba 
 
A. Pengkajian
1. Identitas
Biodata Pasien
 Nama                                : Ny. BP
Umur                                : 55 tahun
Jenis Kelamin                   : Perempuan
Alamat                             : Meluwiting, Balauring.
Pendidikan                       : SD
Pekerjaan                          : Ibu RT
Status Perkawinan           : Kawin
Agama                              : Katholik
Suku                                : Kedang
Tanggal masuk RS           : 20 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian          : 21 Oktober 2020
Sumber Informasi            : Klien, Keluarga, Medical Record
 
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul,
nyeri pada saat digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki
kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien
lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Dua minggu sebelum
masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit
menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat
oral. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien
makin bertambah, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka
tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat
dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa
mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah
sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan
perawatan luka.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.
Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah
sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit

- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 21 Oktober 2020
Normal
ALT                      : 16,4                           ( 10-40 )
AST                      : 14,8                           ( 10-42 )
BUN                     : 22,1                           ( 7-18 )
Creatinin               : 1,22                           (0,6-1,3)
Glukosa                : 515,9 mg/dl               (80-120)
Ureum                  : 47,29                         (20 – 40)
RBC                     : 3,81×106/µl                (3,7-6,5)
HGB                     : 10,19/dl                     (12 – 18)
HCT                     : 31,6%                        (47 – 75)
MCV                    : 82,9 Fl                       (80 – 99)
MCH                    : 26,5 Fl                       (27 – 31)
PLT                      : 386×103/µl                 (150-450)
RDW                    : 42,2 Fl                       (35 – 47)
PDW                    : 9,9 Fl                         ( 9 – 13 )
MPV                     : 8,4 Fl                         (7,2-11,1)
 
4. Pengkajian Saat Ini
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang
diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya luka ulkus di tumit
tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri
ke dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.
b. Pola Nutrisi/Metabolik
Program diit RS      : DM IV (1700 kalori)
Intake makanan                  : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari,
dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu
daging kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah sakit klien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari
biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan                       : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas
sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien
mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas
sehari.
c. Pola Eliminasi
1) Buang air besar
Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah
sakit klien per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat warna
kuning.
2) Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit
klien terpasang dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800
CC warna kuning pekat.
d.   Pola Aktivitas Dan Latihan
Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi : klien bernapas secara
spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

e. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di
rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

f. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan
klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
g. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
 mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi
oleh suami yang kedua.
i. Pola Peran-Hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
j. Pola Managemen Koping-Stres
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.
k.   Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi,
tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.
l. Pemeriksaan Fisik
- Keluhan yang dirasakan saat ini
- Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti
terbakar.
- Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5°C
- Nadi : 80x / menit
- Pernafasan : 20x/ menit
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- BB/TB : TB : 150 cm BB : 70kg
- Kepala
• Bentuk        : normochepal
• Rambut       : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang
lalu, rambut berbau.
• Mata            : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-),
reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
• Mulut          : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah
tanggal, nafas berbau.

- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe
nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
- Thorak
Inspeksi       : simetris
Perkusi        : sonor kanan kiri
Palpasi         : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak
Auskultasi   : Paru-paru       :vasikuler kanan kiri
 Jantung          :S1 S2 murni, iktus cordis teraba
-   Abdomen
Inspeksi        : simetris, tidak ada pembesaran abdomen
Palpasi          : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri
tekan
(-)
Perkusi         : Timpani
Auskultasi   : Peristaltik 20x/menit
- Inguinal dan Genetalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter
sejak tanggal 20 Oktober 2020.
- Ektremitas
Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih
5cm kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik
warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus
terpasang ditangan kiri.
Pergerakan:
B B
B TB
 
5. Program Terapi
Tanggal 20 Oktober 2020
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi reguler insulin 3×14 iU
- Injeksi Ezelin 1x16 iu
- Metronidazol : 3x500gr (IV)
- Captopril : 2×12,5mg (oral)
- Ceftriaxon : 2x1gr (IV)
- Perawatan Luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
B. Analisa data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Iskemik jaringan Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri.
- Pasien mengatakan susah tidur
karena nyeri.

DO:
- P: nyeri bertambah saat beraktifitas.
 Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 5-6
- T: hilang timbul dan nyeri hanya
pada saat digerakkan
- Pasien meringis kesakitan ketika
nyeri muncul
DS: Pasien mengatakan ada luka di
tumit kaki sebelah kiri sejak 2 minggu
yang lalu.

DO:
- Ada luka di ekstremitas bawah (tumit
Kerusakan
2. kaki kiri). Ulkus DM
integritas kulit
- Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm
kedalaman : ± 1 cm.
- Terdapat jaringan nekrotik warna
puutih
- Terdapat edema di bagian kaki kiri.

DS : –

DO :
- Rambut lebat sedikit beruban,
Kurangnya Defisit
3. terakhir keramas 5 hari yang lalu,
pengetahuan perawatan diri
rambut berbau
- Bibir kering, gigi banyak yang sudah
tanggal, nafas berbau

C.   Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka
pada tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas,
nyeri seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala
nyeri 6, pasien meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area
nyeri.
 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan
adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan
diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna
putih, terdapat edema di bagian kaki kiri
3. Kurang pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi tentang
penyakitnya, ditandai dengan pasien tampak bertanya-tanya tentang
penyakit yang dideritanya.

D. Rencana Tindakan
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
adanya ulkus keperawatan selama 3 x 24 secara komprehensif (lokasi,
diabetikum. jam diharapkan nyeri klien durasi, karakteristik)
berkurang dengan kriteria 2. Observasi reaksi non verbal dan
hasil : ketidaknyamanan
- Mengontrol nyeri. 3. Gunakan teknik komunikasi
- Melaporkan bahwa nyeri terapeutik untuk mengetahui
berkurang skala 1-3. pengalaman nyeri pasien
 - Mampu mengenali nyeri 4. Evaluasi pengalaman nyeri
(skala, intensitas, frekuensi masa lampau
dan tanda nyeri). 5. Ajarkan teknik non farmakologik
- Menyatakan rasa nyaman (relaksasi, distraksi) untuk
setelah nyeri berkurang. mengurangi nyeri
6. Tingkatkan istirahat
7. Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit dan karakteristik

integritas kulit keperawatan selama 3 x 24 luka (warna, bau, ukuran)
b/d adanya jam diharapkan kerusakan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kerusakan integritas kulit membaik bersih dan kering, perhatikan
lapisan kulit, dengan kriteria hasil : personal higiene pasien.
nyeri, bengkak - Kerusakan integritas kulit 3. Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan kemerahan. yang baik bisa pasien
dipertahankan ( sensasi, 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
elastisitas, temperatur) pada luka.
- Tidak ada luka/lesi pada 5. Monitor status nutrisi pasien
kulit (diet DM)
- Nyeri berkurang 6. Tekankan pentingnya cuci
- Kemerahan berkurang tangan sebelum dan sesudah
- Mampu melindungi kulit kontak dengan pasien
dan mempertahankan 7. Pertahankan teknik steril dalam
kelembaban kulit perawatan luka dan ganti
balutan pada interval waktu
yang sesuai.

3. Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien

pengetahuan b/d keperawatan selama 3 x 24 dan keluarga
kurang jam diharapkan klien 2. Gambarkan tanda dan gejala
terpaparnya memahami tentang yang biasa muncul pada
informasi tentang penyakitnya dengan kriteria penyakit dengan cara yang
penyakitnya. hasil : tepat
- Pasien dan keluarga 3. Sediakan informasi pada pasien
menyatakan pemahaman dan keluarga tentang penyakit
tentang penyakit, kondisi, yang diderita
prognosis dan program 4. Berikan informasi yang tepat
pengobatan pada keluarga tentang
- Pasien dan keluarga kemajuan kondisi pasien
mampu melaksanakan 5. Diskusikan pilihan terapi atau
prosedur yang dijelaskan penanganan
secara benar 6. Anjurkan pasien untuk tetap
- Pasien dan keluarga berpikiran positip dan tetap
mampu menjelaskan semangat dalam menjalani
kembali apa yang proses perawatan.
dijelaskan perawat atau
tim kesehatan lain.

 
E. Implementasi Keperawatan

NO. HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI KETERANGAN

KEPERAWATAN
1. Rabu, Nyeri akut b/d Jam 09.00 wita Jam 13.50 wita
21/10/2020 adanya Ulkus - Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan nyeri pada luka dan
diabetikum menyeluruh ; lokasi pada kaki kiri, durasi 2- bengkak di jari kaki kiri
3 menit nyeri berulang.
O : - Pasien tampak kesakitan
Jam 11.30 wita - TD. 110/70 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu
- Mengobervasi tanda-tanda vital 37,4ºC, RR 20 kpm
- Mengobservasi keluhan nyeri, rekasi non - Skala nyeri 6
verbal dan ketidaknyamanan.
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam A : Masalah nyeri belum teratasi
untuk mengurangi nyeri.
P : - Lanjutkan intervensi
- Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.

2. Rabu, Kerusakan integritas Jam 11.00 wita Jam 13.52 wita

21/10/2020 kulit b/d adanya - Menyiapkan alat untuk merawat luka S:-
kerusakan lapisan - Menyampaikan pada pasien dan keluarga O : - Ada luka di jari kaki kiri kiri
kulit, nyeri, bengkak akan dilakukan perawatan luka - Bengkak
dan kemerahan. - Merawat luka dan mengobservasi kedaaan - Kemerahan
umum luka - Pus
- Memonitor tanda dan gejala infeksi pada - Nyeri masih dirasakan
luka
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi

P :- Lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien (Diet DM)
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering, perhatikan personal higiene
pasien.
 - Tekankan pentingnya cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
- Pertahankan teknik steril dalam
perawatan luka dan ganti balutan pada
interval waktu yang sesuai
- Rencana tindakan insisi drainase di
kamar operasi tanggal 02/11/2020

3. Rabu, Kurang pengetahuan Jam 09.45 wita Jam 13.55 wita

21/10/2020 b/d kurang - Mengecek Gula Darah 2 Jam PP : 437 gr/dl
terpaparnya - Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan
informasi tentang keluarga
penyakitnya. - Menyepakati kontrak waktu dengan pasien
dan keluarga untuk dilakukan pendidikan
kesehatan tentang penyakit yang diderita.
Jam 10.30 wita
- Melakukan penyuluhan pada pasien dan
keluarga tentang penyakit yang diderita, diet
DM dan teknik mencuci tangan.
- Memberikan leaflet tentang penyakit DM
dan teknik cuci tangan pada klien dan
keluarga agar bisa diterapkan dalam proses
perawatan pada klien.
S : pasien dan keluarga mengatakan mulai
memahami tentang penyakit yang di
derita.
O : - Pasien nampak tenang
- Pasien dan keluarga mampu memahami
dan menjelaskan tentang pengertian,
tanda dan gejala, diet DM, kadar gula
darah yang normal dan cara mencegah
DM walau belum secara lengkap.
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
sebagian
P : - Lanjutkan intervensi
- Berikan informasi yang tepat pada
keluarga tentang kemajuan kondisi
pasien
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
- Anjurkan pasien untuk tetap berpikiran
positip dan tetap semangat dalam
menjalani proses perawatan.

NO. HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI KETERANGAN

 KEPERAWATAN
1. Kamis, Nyeri akut b/d Jam 10.20 wita Jam 13.50 wita
22/10/2020 adanya Ulkus - Mengobservasi keluhan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post
diabetikum - Mengobservasi rekasi non verbal dan operasi di kaki kiri.
ketidaknyamanan. O : - Pasien tampak kesakitan
- Mengobservasi tanda-tanda vital - TD. 120/80 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu
TD. 110/70 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu 37,5ºC, RR 20 kpm
37ºC, RR 20 kpm - Skala nyeri 7
- Menyiapkan pasien untuk diantar ke OK
A : Masalah nyeri belum teratasi
Jam 12.10 wita
- Menjemput pasien dari OK P : - Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi keluhan nyeri post operasi, - Observasi reaksi non verbal dan
nyeri luka belum dirasakan. ketidaknyamanan
- Mengobservasi tanda-tanda vital - Ajarkan teknik non farmakologik
TD. 120/70 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu (relaksasi, distraksi) untuk mengurangi
36,8ºC, RR 20 kpm nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
- Beri terapi analgetik Ketorolac 30mg/iv
jam 16.00 wita.

2. Kamis, Kerusakan integritas Jam 08.20 wita Jam 13.53 wita

22/10/2020 kulit b/d adanya - Memonitor status gizi klien, klien sedang S :-
kerusakan lapisan puasa persiapan debridemant di OK, O : - Tampak balutan luka post debridemant
kulit, nyeri, bengkak terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm di kaki kiri
dan kemerahan. - Memperhatikan personal higiene klien, klien - Nyeri sangat dirasakan
sudah mandi pagi jam 06.00, pasien - Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
nampak bersih
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
Jam 10.20 wita teratasi
- Menyiapkan dan menghantar pasien ke
kamar operasi untuk dilakukan tindakan P : - Lanjutkan intervensi
debridemant luka. - Monitor status nutrisi klien
klien boleh makan dan minum setelah
sadar baik (Diet DM)
Jam 12.10 wita - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Menjemput pasien dari OK - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering, perhatikan personal higiene
 - Mengobservasi keadaan luka post operasi, pasien.
nampak balutan luka di kaki kiri. - Tekankan pentingnya cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
- Pertahankan teknik steril dalam
perawatan luka dan ganti balutan pada
interval waktu yang sesuai (GV setiap
hari)

3. Kamis, Kurang pengetahuan Jam 08.05 wita Jam 13.55 wita

22/10/2020 b/d kurang - Mengecek Gula Darah Puasa : 179 gr/dl S:-
terpaparnya - Menanyakan kesiapan pasien untuk O : - Pasien dan keluarga mampu memahami
informasi tentang dilakukan tindakan debridemant hari ini di kondisi pasien setelah operasi
penyakitnya. OK, pasien menyatakan siap karena ingin
cepat sembuh. A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
sebagian
Jam 12.15 wita
Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa : P : - Lanjutkan intervensi
- Setelah tindakan operasi pasien akan - Berikan informasi yang tepat pada
merasa kesakitan karena efek pembiusan, keluarga tentang kemajuan kondisi
- Selalu memperhatikan kebersihan luka pasien
- Akan dilakukan perawatan luka setiap hari - Anjurkan pasien untuk tetap berpikiran
dimulai besok tanggal 03/11/2020 positip dan tetap semangat dalam
menjalani proses perawatan.

NO. HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI KETERANGAN

KEPERAWATAN
1. Jumat, Nyeri akut b/d Jam 08.10 wita Jam 13.50 wita
23/10/2020 adanya Ulkus - Keliling ke pasien, observasi keluhan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post
diabetikum dan menanyakan apakah semalam bisa operasi di kaki kiri mulai berkurang
istirahat. O : - Pasien tampak tenang
 - TD. 110/70 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu
Jam 11.30 wita 36,5ºC, RR 20 kpm
- Mengobervasi tanda-tanda vital - Skala nyeri 3
- Mengobservasi keluhan nyeri, rekasi non
verbal dan ketidaknyamanan. A : Masalah nyeri teratasi sebagian
- Mengobservasi tanda-tanda vital
TD. 110/80 mmHg, Nadi 80 kpm, Suhu P : - Lanjutkan intervensi
36,4ºC, RR 20 kpm - Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
- Ajarkan teknik non farmakologik
(relaksasi, distraksi) untuk mengurangi
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
- Beri terapi analgetik Ketorolac 30mg/iv
jam 16.00 wita.

2. Jumat, Kerusakan integritas Jam 08.25 wita Jam 13.53 wita

23/10/2020 kulit b/d adanya - Memonitor aktivitas dan mobilisasi klien,
kerusakan lapisan klien ke kamar mandi dibantu keluarga
kulit, nyeri, bengkak dengan menggunakan kursi roda
dan kemerahan.
Jam 11.40 wita
- Menyiapkan alat untuk merawat luka
- Menyampaikan pada pasien dan keluarga
akan dilakukan perawatan luka
- Merawat luka dan mengobservasi kedaaan
umum luka; nampak post insisi di jari kaki
kiri, luka nampak jelek, pus banyak,
nekrotik banyak, tampak bengkak sampai
telapak kaki
S :-
O : - Tampak balutan luka post debridemant
di kaki kiri
- Nyeri luka mulai berkurang
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
- Monitor status nutrisi klien
klien boleh makan dan minum setelah
sadar baik (Diet DM)

- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Jam 12.10 wita dan kering, perhatikan personal higiene
- Memonitor status nutrisi klien, klien makan pasien.
makanan 2/3 dari porsi yang disediakan - Tekankan pentingnya cuci tangan
oleh RS (Diet DM) sebelum dan sesudah kontak dengan
 - Klien terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pasien
- Pertahankan teknik steril dalam
perawatan luka dan ganti balutan pada
interval waktu yang sesuai (GV setiap
hari)

3. Jumat, Kurang pengetahuan Jam 09.30 wita Jam 13.55 wita

23/10/2020 b/d kurang - Mengecek Gula Darah 2 Jam PP : 174 gr/dl S : - klien dan keluarga mengatakan mulai
terpaparnya - Menjelaskan pada pasien untuk tetap mengerti dan memahami tentang kondisi
informasi tentang memperhatikan pola makan, jangan stres penyakit klien
penyakitnya. sehingga kadar gula darah tetap O : - klien dan keluarga mengerti dan
dipertahankan memahami kondisi pasien dan tahu
< 200 gr/dl bahwa kadar gula darah normal <200
gr/dl

A : Masalah kurang pengetahuan teratasi

sebagian

P : - Lanjutkan intervensi
- Berikan informasi yang tepat pada
keluarga tentang kemajuan kondisi
pasien
- Anjurkan pasien untuk tetap berpikiran
positip dan tetap semangat dalam
menjalani proses perawatan.
 BAB IV
PENUTUP
 
A. Kesimpulan
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman
saprofit. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum
adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan
pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus
diabetes mellitus grade II akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.
 
B. Saran
Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi.
Jika perawatan Ulkus diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan
baik dan benar, maka akan menimbulkan infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes
mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syaraf-syaraf yang peka
terhadap rasa nyeri.
Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu
dibersihkan, biasanya dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika
ada jaringan yang mati, maka segera dilakukan pengangkatan, agar tidak
terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga adar gula darah
dengan menjaga pola makan yang baik.
 
 

 
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) :

Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International

Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) :

Measurement of Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari :

https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari :

http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari :

http://www.seputar-anatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-
pankreas.html