1.

Latar Belakang
Diabetes melitus menurut American Diabetes Association (ADA) tahun
2017 merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. Beberapa gejala yang sering ditemukan pada penderita diabetes
adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, dan penglihatan
kabur.
Faktor risiko yang sering memengaruhi timbulnya penyakit diabetes melitus

menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia tahun 2013 antara lain: obesitas pada perempuan usia >18 tahun
yaitu sebanyak 20,0%, aktivitas fisik yang kurang pada usia >10 tahun
sebanyak 26%, hipertensi pada usia >18 tahun sebanyak 25,8%, dan
dislipidemia (hiperkolesterolemia) pada usia >15 tahun sebanyak 35,9%.
Penderita diabetes melitus di dunia sampai saat ini jumlahnya semakin
bertambah. Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2016, jumlah
penderita diabetes telah meningkat dari 108 juta penduduk pada tahun 1980
menjadi 422 juta penduduk pada tahun 2014. Peningkatan jumlah penderita

diabetes melitus juga terjadi di Indonesia. Menurut Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia (Kemenkes RI), diperkirakan pada tahun 2030 prevalensi
diabetes melitus di Indonesia mencapai 21,3 juta orang. Hasil Riskesdas 2013,
prevalensi diabetes melitus berdasarkan wawancara terjadi peningkatan dari
1,1% tahun 2007 menjadi 2,1% tahun 2013 dan yang terdiagnosis oleh dokter
sebanyak 1,5%.
Komplikasi berupa ulkus diabetik merupakan komplikasi yang sering
terjadi di sebagian besar penderita DM, bahkan luka kaki pada penderita
diabetes melitus seringkali menjadi alasan seseorang menjalani perawatan di

rumah sakit. Data persentase komplikasi DM di RSCM tahun 20

3
 menunjukkan komplikasi yang paling banyak diderita oleh penyandang DM
adalah neuropati sebesar 54% (Infodatin, 2014). Penelitian lain menunjukkan
prevalensi ulkus kaki pada penderita diabetes melitus yang usianya ≥ 25 tahun

sebanyak 2,05 % dari 62.681 pasien (Rubeaan, dkk, 2015).

Maka dari latar belakang tersebut, penulis menyusun laporan Asuhan
keperawatan pada penderita Diabetes Melittus tipe II yang berjudul “
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. N Dengan DM
(Diabetes Melitus) II di Ruang IGD RSUD Simo Boyolali.”

2. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien pengelolaan
penderita Diabetes Melitus tipe II di Ruang IGD RSUD Simo Boyolali.
l. Tujuan Khusus
a. Untuk memenuhi tugas laporan akhir praktik komprehensif IV
Keperawatan gawat darurat dan kritis.
b. Untuk mengetahui tentang Tinjauan teori tentang Diabetes Melitus
c. Untuk mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien kasus kelolaan
Diabetes Melitus
d. Untuk mengetahui hubungan kesenjangan antara teori dan praktik
yang ada dilapangan

3. Manfaat
a. Rumah Sakit
Laporan asuhan keperawatan ini dapat menjadi masukan dalam pelayanan
peningkatan asuhan keperawatan pada pasien DM
b. Mahasiswa
Laporan kasus ini diharapkan dapat menambah wawasan pengetahuan
mahasiswa kesehatan dalam menegakkan diagnose keperawatan sesuai
kasus kelolaan.

<
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP PENYAKIT

1. Definisi
Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang
melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan
berkembangnya komplikasi makro vaskuler, mikro vaskuler dan neurologis.
(Purwanto. H, 2016)
Diabetes melitus menurut American Diabetes Association (ADA) adalah
suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi

karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya. Hiperglikemia
kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi
beberapa organ tubuh terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh
darah.
(Tanto. C, dkk, 2014)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai infasi kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).

2. Etiologi
a. DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel
beta pancreas yang disebabkan oleh :
1) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan genetik kearah
terjadinya diabetes tipe 1.
2) Faktor imunologi (autoimun).
3)
Faktor lingkungan: virus atau toksin tertentu dapat memicu proses

>
 autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
Destruksi sel beta, pada umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolute yaitu autoimun dan idiopatik

b. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor
resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II antara
lain: usia, obesitas, riwayat dan keluarga.
Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan di bagi menjadi
3 yaitu:
1) <140 mg/DL = normal
2) 140 - <200 = toleransi glukosa terganggu

3) >200 mg/DL = diabetes

DM tipe II bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai efek insulin disertai resistensi insulin.

c. DM tipe lain
1) Defek genetik fungsi sel beta
2) Defek genetik kerja insulin: resistensi insulin tipe A, leprechaunisme,
sindrom rabson mendenhall
3) Penyakit eksokrin pancreas: pancreatitis. Trauma / pankreatektomi,
neoplasma, fibrosis kistik
4) Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma
5) Obat atau zat kimia: vacor, pentamidin, asam nikotinat,
glukokortikoid, hormone tiroid, diazoxid, tiazid.
6) Infeksi: rubella congenital
7) Imunologi (jarang) : sindrom stiff-man, anti bodi anti reseptor insulin
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
(ADA, 2014)

6
3. Manifestasi Klinis
d. Poliuria
Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam

sel menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meningkat atau

hiperosmolariti menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi
atau cairan intravaskuler, aliran darah keginjal meningkat sebagai akibat
dari hiperosmolariti dan akibatnya akan terjadi diuresis osmotic (poliuria).
e. Polidipsia
Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler
menyebabkan penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah
dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi sel mulut menjadi keringdan sensor 12
haus teraktivasi menyebabkan seseorang haus terus dan ingin selalu

minum (polidipsia).
f. Poliphagia
Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar
insulin maka produksi energi menurun, penurunan energy akan
menstimulasi rasa lapar. Makareaksi yang terjadi adalah seseorang akan
lebih banyak makan (poliphagia).
g. Penurunan berat badan Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam
sel maka sel kekurangan cairan dan tidak mampu mengadakan
metabolisme, akibat dari itu maka sel akan menciut, sehingga seluruh

jaringan terutama otot mengalami atrofidan penurunan secara otomatis.

h. Malaise atau kelemahan.
i. Kesemutan pada ekstremitas.
j. Infeksi kulit dan pruritus.
k. Timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat.
(Purwanto. H, 2016)

5
4. Klasifikasi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2011, klasifikasi
Diabetes Melitus adalah sbb:

1. Diabetes Melitus tipe 1

Karakteristik dari DM tipe 1 adalah insulin yang beredar di sirkulasi
sangat rendah, kadar glukagon plasma yang meningkat, dan sel beta
pankreas gagal berespons terhadap stimulus yang semestinya
meningkatkan sekresi insulin. DM tipe 1 sekarang banyak dianggap
sebagai penyakit autoimun.

2. Diabetes Melitus tipe 2

Diabetes mellitus tipe II disebabkan oleh faktor keturunan dan juga
gaya hidup yang kurang sehat. Hampir seluruh penderita diabetes
menderita tipe kedua ini. Meskipun mengenai dihampir semua penderita
diabetes, gejalanya sangatlah lambat. Sehingga perkembangan penyakit
ini membutuhkan waktu bertahun-tahun.

3. Diabetes Kehamilan/gestasional
Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan
onset pada waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi
pada sekitar 1-14% kehamilan. Biasanya toleransi glukosa akan kembali
normal pada trimester ketiga.

5. Komplikasi
Menurut Tarwoto (2012) komplikasi diabetes melitus digolongkan menjadi
dua yaitu :
a. Komplikasi Akut
Terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dalam
glukosa darah,yaitu :
1) Hipoglikemia : komplikasi insulin dalam menerima jumlah banyak

dari kebutuhan

5
 2) Ketoasidosis Diabetik : Gangguan metabolik terjadi akibat defisiensi

insulin dikarakteristikan dengan hiperglikemia eksterm lebih 300

mg/dL

b. Komplikasi Kronis
Umumnya terjadi 10-15 tahun
1) Komplikasi mikrovaskuler berupa retinopati, nefropati, dan neuropati

2) Neuropati

3) Komplikasi makrovaskuler

6. Patofisiologi dan Pathway

l. Patofisiologi
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang berkaitan dengan
defisiensi atau resistensi insulin relative atau absolut dan ditandai dengan
gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak. (Paramita, 2011).

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di

dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau
menggunakan insulin secara cukup. Sehingga mengakibatkan
hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu
dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi.
Insulin merupakan hormon yang diproduksi pankreas dan mengendalikan
kadar glukosadalam darah dengan mengatur produksi dan

penyimpanannya. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada
permukaan sel sehingga terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme
glukosa di dalam sel Adanya resistensi insulin pada diabetestipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel membuat insulin tidak efektif dalam
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Kwinahyu, 2011).

Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien „ pasien yang

mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa
plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada

8
hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi
glukosa darah sebesar 160 „ 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria
karena tubulus „ tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua
glukosa.

Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan

poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya
poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang
keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein
negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat
yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi
cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau
hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat
untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.

0
9
7. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan secara medis
a. Obat Hipoglikemik Oral

1) Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas

Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan
dengan obat golongan lain, yaitu biguanid inhibitor alfa
glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama
meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena
itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe 2 dengan berat
badan berlebihan
2) Golongan Biguanad /metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati,

memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer)

dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan berat badan.
3) Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran
pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah
makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang
masih normal.
b. Insulin
1) Indikasi insulin

Pada DM tipe 1 yang tHuman Monocommponent Insulin (40 UI dan

100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid Injeksi insulin dapat
diberikan kepada penderita DM tipe11 yang kehilangan berat badan
secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan obat-obatan
anti DM dengan dosis maksimal atau mengalami kontra indikasi
dengan obat-obatan tersebut. Bila mengalami ketoasidosis,
hiperosmolar asidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik,
pasien operasi berat , wanita hamil dengan gejala DM yang tidak
dapat dikontrol dengan pengendalian diet.

34
 2) Jenis insulin
a) Insulin kerja cepat jenisnya adalah reguler insulin, cristalin zink,
dan semilente

b) Insulin kerja sedang Jenisnya adalah NPH (Netral Protamine

Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc
Insulin)
2. Penatalaksanaan Secara Keperawatan
a. Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makanan
walaupun telah mendapat penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari
50% pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya

mempertahankan menu yang seimbang dengan komposisi Idealnya

sekigtar 68% karbohidrat, 20% lemak dan 12% protein. Karena itu diet
yang tepat untuk mengendalikan dan mencugah agar berat badan ideal
dengan cara:
1) Kurangi Kalori
2) Kurangi Lemak
3) Kurangi Karbohidrat komplek
4) Hindari makanan manis
5) Perbanyak konsumsi serat

b. Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat
insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan
berat badan, memperkuat jantung dan mengurangi stress .Bagi pasien
DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik tetapi jangan
melakukan olahraga terlalu berat.

33
II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Kaji kepatenan jalan nafas,observasi adanya benda asing amsuk
pada jalan nafas, adanya edema pada mulut, suara stridor,weezing,
gurgling ada masalah pada jalan nafas.
2) Breathing
Kaji keefektifan jalan napas, RR, abnormalitas pernafasan, bunyi
nafas tambahan, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
3) Circulation
Kaji Heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral,
suhu tubuh, warna kulit, kelembapan kulit.
4) Disability
Berisi pengkajian kesadaran GCS atau VPU , ukuran dan reaksi
pupil
5) Exposure
Berisi pengkajian suhu serta adanya injury atau kelainnan lain

b. Pengkajian Sekunder
1) Full set of vital sign
Mengkaji tanda tanda vital dan keadaan/kesadaran pasien
2) Five Intervention
Mengkaji dengan observasi pemasangan EKG, NGT, Fo ley Chateter, dan
Pulse oximetry.
3) Give Comfort
Berisi pengkajian PQRST
4) History (SAMPLE)
Berisi keluhan pasien, riwayat alergi, medikasi, riwayat penyakit
sebelumnya, makanan terakhir dan kejadian sakitnya.
5) Head to toe

3<
 Pemeriks an fisik dari kepala sampai ekstremitas
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat keluarga yang terkena diabetes mellitus, hal ini

berhubungan dengan proses genetik dimana orang tua dengan

diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut
kepada anaknya.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisien volume cairan (00027)
b. Resiko infeksi (00004)
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
d. Kerusakan integritas kulit (00046)
e. Gangguan persepsi dan sensori

3>
 3. Perencanaan Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Defisiensi NOC : Keseimbangan NIC : Manajemen Cairan (4120)

volume cairan Cairan (0601) 1. Kaji status cairan ; timbang
Setelah dilakukan asuhan berat badan,keseimbangan
keperawatan selama … masukan dan haluaran,
jam, diharapkan akan turgor kulit dan adanya
meminimalkan edema
komplikasi dan 2. Batasi masukan cairan
mencegah terjadinya 3. Identifikasi sumber
defisien volume cairan potensial cairan
dengan kriteria hasil : 4. Jelaskan pada pasien dan
keluarga rasional
- Terbebas dari edema,
pembatasan cairan
- Bunyi nafas
bersih,tidak adanya 5. Kolaborasi pemberian
cairan sesuai terapi.
dipsnea
- Tekanan darah dalam
stabil
- Kelembapan mukosa

2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan

NI C L abel :
keperawatan selama … x
Kontrol I nfeksi (6540)
jam, diharapkan akan
1. Membersihkan lingkungan
meminimalkan
tepat setelah setiap
komplikasi dan
digunakan oleh pasien.
mencegah terjadinya
penyebaran infeksi 2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah setiap
dengan kriteria hasil :
melakukan kegiatan
K ontrol Risiko : Pr perawatan pasien.
oses I nfeksi ( 1924) 3. Mengajarkan pasien dan
1. Mengenali tanda dan keluarga tentang tanda dan
gejala yang gejala infeksi dan kapan
mengindikasikan harus melaporkannya ke
risiko dalam penyedia layanan kesehatan
penyebaran infeksi 4. Mengajarkan pasien dan
(skala 5) keluarga bagaimana
menghindari infeksi.

36
 2. Mengetahui cara
mengurangi penularan
infeksi (skala 5)
3. Mengetahui aktivitas
yang dapat
meningkatkan infeksi
(skala 4)

3 Ketidakseimban Setelah dilakukan asuhan NI C L abel :

gan Nutrisi keperawatan selama …
Manajemen Nutrisi (1100)
Kurang dari x jam, diharapkan akan
Kebutuhan meminimalkan 1. Tentukan status nutrisi
Tubuh ketidakseimbangan pasien
nutrisi dapat teratasi 2. Identifikasi alergi makanan
dengan kriteria hasil : atau intoleransi

NKC Label : 3. Beritahu pasien tentang

kebutuhan nutrisi (diskusi
Status Nutrisi : Asupan panduan diet
Makanan dan Cairan danpiramidamakanan)
(1008) 4. Sesuaikan diet (sediakan
makanan tinggi protein,
1. Asupan makanan
mengurangi atau
secara oral
menambah kalori,
2. Asupan cairan secara
mengurangi atau
oral
menambah vitamin,
3. Asupan cairan
mineral, dan suplemen)
intravena

4 Kerusakan NOC : NIC : Ganajegen Vekanan

integritas kulit (>500)
Integritas jaringan :
Kulit dan membrane 1. Anjurkan pasien untuk
mukosa (1101) menggunakan pakaina yang
longgar
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan

15
 selama……jam 2. Hindari kerutan pada tempat
kerusakan integritas kulit tidur
pasien teratasi dengan 3. Jaga kebersihan kulit agar
kriteria hasil : tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit yang 4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) tiap dua jam
kulit bisa
sekali.
dipertahankan
5. Monitor kulit akan adanya
(sensasi, elastisitas,
kemerahan.
temperature, hidrasi,
6. Montor aktivitas dan
pigmentasi).
2. Tidak ada luka/ lesi mobilisasi pasien.
pada kulit 7. Monitor status nutrisi
pasien.
3. Perfusi jaringan baik
8. Observasi luka : lokasi,
4. Menunjukkan
pemahaman dalam dimensi, kedalaman luka,
warna cairan, granulasi
proses perbaikan kulit jaringan nekrotik, tanda „
dan mencegah
terjadinya cedera tanda infeksi lokal, formasi
berulang. traktus.
5. Mampu melindungi 9. Ajarkan pada keluarga
kulit dan kelembaban tentang luka dan perawatan
kulit dan perawatan luka
alami. 10. Kolaborasi ahli gizi
6. Menunjukan proses pemberian diit TKTP
penyembuhan luka.

5 Gangguan NOC : NIC :

persepsi sensori
Fungsi sensori :
penglihatan (2404)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama…..jam masalah
pasien teratasi dengan
kriteria hasil :
Indikator :
Peningkatan komunikasi :
defisit penglihatan (4978)
1. Catat reaksi pasien terhadap
rusaknya penglihatan
(misal, depresi, menarik
diri, dan menolak
kenyataan)

15
 1. Ketajaman 2. Andalkan penglihatan
penglihatan pusat pasien yang tersisa
(kiri) sebagaimana mestinya
2. Ketajaman 3. Sediakan kaca pembesar
penglihatan pusat atau kacamata prisma
(kanan) sewajarnya untuk membaca
3. Ketajaman 4. Sediakan bahan bacaan
penglihatan sekitar Braille, sebagaimana
(kiri) perlunya
4. Ketajaman 5. Bacakan surat, koran, dan
penglihatan sekitar informasi lainnya pada
(kanan) pasien
5. Respon untuk
rangsangan
penglihatan

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanan. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai :
a) Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan di tujuan

b) Tercapai sebagian : pasien menunjukan prilaku baik tetapi tidak sebaik

yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukan perilaku
yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.

18
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA Tn. N DENGAN DIABETES MELITUS (DM) TIPE

II DI RUANG IGD RSUD SIMO BOYOLALI

Tanggal masukIGD : 27 November 2019 Jam : 08.03 WIB

Tanggal Pengkajian : 27 November 2019 Jam : 08.10 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn. N
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simo
Diagnosa Medis : DM Tipe II
No. Registrasi : 18101XXXXX
Dokter : Dr. R

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simo
Hubungan dengan klien : Saudara kandung (Adik)

B. HASIL TRIAGE
Hasil triase di IGD RSUD Simo yaitu masuk kategori ATS 3 / warna kuning

30
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Tidak ada sumbatan dalam pernafasan berupa cairan atau sputum, tidak
terdapat suara nafas tambahan.

2. Breathing
RR : 27 x/m, SPO2 97%, suara nafas vesikuler, pasien tampak sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas, dan terdapat retraksi dada.

3. Circulation
HR : 60 x/m , TD : 147/87 mmHg , Suhu 36,5 0C, CRT : < 2 detik , akral

hangat, warna kulit sawo matang, kulit lembab. Tidak ada perdarahan
eksternal.
4. Disability
Tingkat kesadaran : Composmetis, GCS : E4 M5 V6, Pupil : Isokor
5. Exposure
Akral hangat, tidak ada tanda-tanda syok suhu 36,5 0C, tidak ada jejas atau
luka

D. SECONDARY SURVEY

1. Full Set of Vital Sign

Tanda „ tanda vital :
a. Tekanan Darah :147/87 mmHg
b. Nadi
Frekuensi : 60 x/m
Irama : Cepat
Kekuatan : Kuat
c. Respirasi
Frekuensi : 27 x/m

Irama : Cepat

19
 d. Suhu : 36,50C

Keadaan/penampilan : Baik

2. Five Intervention
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Ya, Hasil irama reguler
b. Pemasangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : Ya
d. Pengambilan darah untuk cek lab : Ya, hasilnya terlampirkan
e. Pemasangan Pulse Oximetry : Ya, 97%
3. Give Comfort
Tidak terdapat nyeri
4. History (SAMPLE)

a. Subjektif : Pasien mengatakan sesak nafas dan lemas hasil

GDS : 700 mg/dL
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat
c. Medikasi : Pasien mengatakan selalu cek gula darah rutin ke
poliklinik
d. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit DM
e. Last Meal : Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum ke
RSUD hanya nasi dan lauk habis ½
porsi karena tidak nafsu makan

f. Exposure : Pasien datang ke Poliklinik RSUD Simo dengan

keluhan sesak nafas dan lemas, setelah dari poli disarankan untuk
masuk IGD dengan GDS : 700 mg/dL RR : 27 x/m, SPO 2 97%, HR :
60 x/m, TD : 147/87 mmHg , Suhu 36,5 0C, dan terpasang kanul O2 3
lpm

5. Head to Toe
a. Kepala :
1) Bentuk kepala : Mesochepal
2) Kulit kepala : Bersih

3) Rambut : warna hitam beruban, tidak mudah rontok

<4
 a) Muka : Tidak ada jejas atau luka
b) Mata : tidak ada oedema
c) Palpebra : tidak ada oedema

d) Konjungtiva : anemis
e) Sclera : ikterik
f) Pupil : isokor
g) Diameter ka/ki :2/2 Simetris
h) Reflek terhadap cahaya :+/+ Pupil mengecil
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak
j) Hidung : Simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembesaran polip
k) Mulut : Simetris, warna lidah merah muda

l) Gigi : Gigi tidak lengkap sudah ada yang tanggal

m) Telinga : Simetris , terdapat sedikit serumen
b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP
c. Dada
1) Paru „ paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka , menggunakan alat
bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara jantung normal
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi / jejas

Auskultasi : Bising usus 11 x/m

<1
 Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar/ nyeri tekan
e. Genetalia : Terpasang cateter

f. Rektum : tidak ada pembesaran hemoroid

g. Ekstremitas :
1) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 5 /5
ROM ka/ki : aktif
Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada kelainan
2) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 5 /5

ROM ka/ki : aktif

Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada kelainan

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan Tn. N.

Genogram :

<<
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tangga
Nilai Keterangan
l Jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan
Normal Hasil
Rabu/ 27
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
November Hemoglobin 10,5 12,8 „ 16,8 g/dl Abnormal
2019 / 08.
Leukosit 4,15 4,5-12,5 10^3 sel/ml Normal
22 wib
Trombosit 75 150-440 10^3/ul Abnormal
Eritrosit 3,44 4,00-5,50 10^6/ul Abnormal
Hematokrit 28,7 38-47 % Abnormal
INDEKS ERITROSIT
MCV 104 80-97 fl Abnormal
MCH 33 27-31 pg Normal
MCHC 31,8 32-36 % Normal
RDW-CV 16,9 11,6-14,8 % Abnormal
RDW-SD 58,5 35-66 fL Normal
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 700 70 - 140 mg/dL Abnormal

G. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Golongan & Fungsi &

Jenis Terapi Dosis
Jam Kandungan Gol. Isotonik,
Farmakodinamik Untuk men
Rabu/27-11- 19 Infus RL 500 15 tpm Campuran natrium laktat
Mengatasi sekresi lambung b
cc(cairan iv)

Inj. Ranitidine 1 A/8 jam Gol. Antasida,

(iv)

<>
 Ranitidine HCI 28
mg setara 25Mengatasi mual
Inj. Ondan mg/mldan muntah Gol. Antiemetik,
(iv)
ohnydaroncsethlor ridn e

Mengendalikan
Glimepiride 1 x 2 mg Antidiabetes kadar gula darah pada pend
(Oral) sulfonylurea

Inj.Novorapid15 unit Untuk

Insulin aspait mengurangi
tingkat darah tinggi

O2 3 lpm Memenuhi
kebutuhan oksigen rendah
Golongan VI A (kalkogen)
kandungan O2

II. ANALISA DATA

Nama :Tn. N No. CM:18101XXXXX
Umur : 61 th Diagnosa Medis: DM Tipe II
Hari/Tanggal
Jam Data Fokus Problem Etiologi

Rabu, 27 Ds : Pasien Ketidakefektifan Keletihan otot

November 2019 mengatakan sesak pola nafas pernafasan
08.10 nafas (00032)
Do : Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
Terdapat retraksi
dinding dada
Terpasang kanul O2 3

lpm

<6
 RR : 27x/ menit
SPO2 97%
Rabu, 27 Ds : Pasien Resiko Gangguan status

November 2019 mengatakan lemas ketidakstabilan kesehatan fisik

08.10 Do : Pasien tampak kadar glukosa
pucat darah
TD : 147 / 87 mmHg (00179)
N : 60 x/m
S : 36,50C
RR : 27 x/m
GDS : 700 mg/dL

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
(00032)
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko gangguan
status kesehatan fisik (00179)

III. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. N No. CM :18101XXXXX

Umur : 61 th Hari/Tanggal Diagnosa Medis : DM Tipe II

Jam No. Tanda tangan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diagnosa / Nama
Rabu, 27 1 Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
November 2019 keperawatan selama 1 X 2 (3320)
08.12 jam diharapkan masalah 1. Pertahankan jalan
ketidakefektifan pola nafas nafas
dapat teratasi dengan 2. Atur peralatan
kriteria hasil : oksigenasi
Respiratory Status : 3. Monitor aliran

Ventilation ( 0403 ) oksigen

25
 1. Kedalaman inspirasi dan 4. Pertahankan posisi
kemudahan bernafas dari pasien
skala 2 menjadi skala 3 5. Monitor adanya

2. Ekspansi dada simetris kecemasan terhadap

dari skala 2 menajdi oksigen
skala 3 Monitor Tanda „
3. Penggunaan otot bantu tanda Vital (6680)
nafas dari skala 2 1. Monitor TD, HR,
menjadi skala 3 Suhu, dan RR
Keterangan : 2. Monitor frekuensi,
Skala 1 : Gangguan dan irama
ekstrem pernafasan

Skala 2 : Berat 3. Monitor pola

Skala 3 : Sedang pernafasan
Skala 4 : Ringan abnormal
Skala 5 : Tidak ada
gangguan
Rabu, 27 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen
November 2019 keperawatan selama 1 X 2 Hiperglikemi (2120)
08.18 jam diharapkan masalah 1. Monitor kadar gula
Resiko ketidakstabilan darah

kadar glukosa darah dapat 2. Berikan insulin

teratasi dengan kriteria sesuai resep
hasil : 3. Berikan cairan IV
Keparahan Hiperglikemia sesuai kebutuhan
(2111) 4. Ajarkan diet yang
1. Peningkatan glukosa sesuai
darah dari skala 1 5. Konsultasikan
menjadi 3 dengan dokter
2. Kelelahan dari skala 1 tanda dan gejala

menjadi 3 hiperglikemia yang

25
 3. Peningkatan urine menetap atau
output dari skala 1 memburuk
menjadi 3

Keterangan : Skala 1 : Berat

Skala 2 : Besar Skala 3 : Sedang Skala 4 : Ringan Skala 5 : Tidak ada
gangguan

IV. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. N No. CM : 18101XXXXX
Umur : 61 th Diagnosa Medis : DM Tipe II

Hari/Tanggal No. Tanda tangan /

Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Nama
Rabu/27 1,2 Memonitor tanda „ tanda S : Pasien mengatakan
November 2019/ vital pasien besedia dimonitor
08.18 tanda-tamda vital
pasien.
S:

TD : 147/87 mmHg
S : 36,5 0C,
HR : 60 x/m
RR : 27 x/m
SPO2 : 97%
08.20 1 Mempertahankan jalan S : Pasien mengatakan
nafas dengan memasang bersedia diberikan
kanul oksigen kanul oksigen

28
 O : Pasien tampak
menggunakan nasal
oksigen 3 lpm

08.23 1 Memonitor aliran S : Pasien mengatakan

oksigen aliran oksigen nasal
kanul terasa.
O : pasien tampak
menggunakan nasal
kanul oksigen 3 lpm
08.24 2 Memonitor kadar gula S : Pasien bersedia
darah dengan mengecek dimonitor kadar gula
kadar gula darah darahnya.

O : Pasien tampak
lemah
GDS : 700 mg/dL
08.30 2 Memberikan cairan IV S : Pasien bersedia
sesuai kebutuhan diberikan cairan IV
O : Terpasang NaCL
pada ekstermitas atas
sebelah kiri.
08.30 1 Mempertahankan posisi S : Pasien bersedia

pasien semifowler diposisikan

semifowler
O : Pasien tampak
duduk posisi
semifowler.
08.30 1 Memonitor frekuensi, S : Pasien bersedia
dan irama pernafasan dimonitor frekuensi
setelah menggunakan dan irama
kanul oksigen pernafasannya

20
 RR : 22 x/m
08.45 2 Memerikan insulin sesuai S : Pasien mengatakan
resep bersedia diberikan

insulin
O : Inj. IM Novorapid
15 unit
08.55 2 Mengajarkan diet yang S : Pasien bersedia
sesuai untuk diet DM
O : Pasien tampak
kooperatif
09.00 2 Mengkonsultasikan S : Pasien bersedia
dengan dokter tanda dan dipantau kadar gula

gejala hiperglikemia darahnya

yang menetap atau O : Mematau hasil
memburuk gula darah
GDS : 676 mg/dL
09.05 1 Memonitor adanya S : Pasien mengatakan
kecemasan terhadap tidak cemas
oksigen menggunakan oksigen
nasal kanul.
O : Pasien tampak
lebih rileks.

29
V. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama : Tn. N No. CM : 18101XXXXX
Umur : 61th Diagnosa Medis : DM Tipe II

Hari/Tanggal No. Evaluasi Tanda tangan /

Jam Diagnosa Nama
10.05 1 S : Pasien mengatakan sudah merasa
tidak begitu sesak saat dipasang kanul
oksigen.
O : Pasien tampak duduk semifowler Pasien menggunakan kanul O2 3 lpm R
SPO2: 97 %
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan jalan nafas
Monitor aliran oksigen

10.05 2 S : Pasien mengatakan masih lemas.

O : GDS : 676 mg/dL
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Monitor kadar gula darah
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi farmakologi

Ajarkan diet DM

>4
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Dari data yang telah diuraikan pada bab sebelumnya kami melaksanakan
asuhan keperawatan dengan menerapkan 5 proses keperawatan berawal dari
yang pertama yaitu pengkajian data yang dilakukan pada hari pertama dalam
pengambilan kasus. Dalam metode pengkajian kami menggunakan metode
autoanamnesa dan alloanamnesa. Kami melakukan pengkajian mulai dari
wawancara dengan pasien dan keluarga pasien mengenai identitas pasien,
keluhan utama dan riwayat kesehatan yang pernah dialami pasien atau keluarga,

lalu dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien secara head to toe dan untuk
menunjang data subjektif dan obyektif lebih kuat lagi, kami mempelajari
catatan medis untuk melihat hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Dalam data pengkajian yang telah kami lakukan tidak terdapat kesenjangan
antara teori dan kasus yang ada.

B. Diagnosa Keperawatan
Dalam tinjaun teori diagnosa keperawatan yang biasanya muncul dalam
kasus diabetes melitus antara lain :

1. Defisien volume cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Kerusakan integritas kulit

4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

5. Resiko infeksi

Sedangkan didalam asuhan keperawatan, masalah yang timbul pada Tn. N

antara lain :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

(00032)

>1
 2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko gangguan
status kesehatan fisik (00179)

Alasan kami mengambil diagnose keperawatan Ketidakefektifan pola nafas

dan resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah karena melihat keluhan utama
pasien yaitu sesak nafas dan kadar glukosa darah yang tinggi. Selain itu dalam
pengkajian Primary Survey (ABCDE) pasien datang dengan keluhan utama
sesak nafas RR : 27 x/ menit SPO 2 : 97% dengan menggunakan otot bantu
pernafasan, hasil GDS : 700 mg/dL. Dilakukan pemasangan O 2 dengan nasal
kanul 3 liter/menit. Maka dari itulah kami memprioritaskan diagnosa
keperawatan Ketidakefektifan pola nafas dan resiko ketidakstabilan kafar
glukosa darah sesuai keluhan utama pasien.

C. Intervensi Keperawatan
Pada tahap ke 3 proses keperawatan ini, kami melakukan perencanaan
keperawatan berdasarkan masalah prioritas yang pasien alami dengan
didasarkan dengan ONEC (Observation, Nursing, Education, Colaboration)
sehingga kami dapat menyelesaikan masalah dari 2 diagnosa yang telah
ditegakkan.

D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap ke 4 ini kami melaksanakan proses tindakan keperawatan dengan
melibatkan pasien,keluarga, perawat dan tim medis lainnya sesuai kondisi
pasien :

1. Diagnosa 1 yaitu Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

keletihan otot pernafasan yaitu memonitor status pernafasan, dan

mengkolaborasi dalam pemberian terapi nafas yang telah ditentukan.

2. Diagnosa 2 yaitu Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan

faktor resiko gangguan status kesehatan fisik yaitu memonitor kadar GDS
, memberikan insulin dan terapi IV sesuai yang ditentukan.

>2
E. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap terakhir dalam proses keperawatan ini, berisikan mengenai
reaksi pasien dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Dalam laporan kasus asuhan keperawatan ini dilakukan evaluasi 2 jam setelah
pemberian intervensi yang telah dilakukan. Evaluasi keperawatan selama 2 jam
ini untuk untuk indikatornya (NOC) sudah sesuai untuk waktu intervensi selama
2 jam , namun masalah belum dapat teratasi perlu dilakukan intervensi
selanjutnya.

>>
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada kasus yang kami ambil, kami dapat melakukan pengkajian mulai dari
wawancara dengan pasien dan keluarga pasien mengenai identitas pasien,
keluhan utama dan riwayat kesehatan yang pernah dialami pasien atau
keluarga, lalu dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien secara head to toe dan
untuk menunjang data subjektif dan obyektif lebih kuat lagi, kami mempelajari
catatan medis untuk melihat hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, setelah kami melakukan pengkajian didapatkan 2 diagnosa
keperawatan, diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. N adalah :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
(00032)
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko gangguan
status kesehatan fisik (00179)

Setelah kami melakukan asuhan keperawatan selama 2 jam untuk 2 diagnosa

tersebut masalah belum teratasi dan harus dilanjutkan intervensi selanjutnya.

B. Saran
Proses keperawatan merupakan metode yang sistemik yng digunakan perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien untuk diharapkan pada
pihak pihak yang berkompeten dalam bidang keperawatan lainnya yakni:
1. Bagi rumah sakit
Sebagai bahan pertimbangan khususnya bagi kepala bidang pelayanan
keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan yang akan
disampaikan kepada seluruh perawat .
2. Bagi institusi pendidikan
Dari pihak institusi diharapkan untuk meningkatkan kemampan
mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan DM melalui

>6
 penerapan teori dan penelitian dilapangan terlebih khusus di Rumah
sakit.
3. Bagi mahasiswa

Sebagai bahan pembelajaran untuk meningkatan dalam memberikan

asuhan keperawatan dan melakukan tindakan keperawatan khususnya
dalam asuhan keperawatan pada pasien DM.

35
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association,2014. Diagnosis and Classification of Diabetic Melitus.

Diabetes Care, 34 (1) s62 - s69
Andyagreeni, 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta : CV Trans Info
Media
Bulecheck, G., dkk. 2013. Nursing interventions Classification (NIC) (6th ed). St.
Louis,MO : Mosby
Brunner & Suddarth. 2010. Keperawatan Medikal Bedah νol 2. Jakarta: EGC
Herdman,T.H & Kamitsuru,S (Eds). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses :
Definitions&Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell
Infodatin, 2014. Situasi dan Analisis Diabetes Melitus. Pusat Data dan Informasi
Kemenkes RI.
Johnson,Marion, dkk. (2016). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby
Year-Book
Kartono, (2009) Patologi Soaial 3 Gangguan „ Gangguan Kejiawaan. Jakarta: CV.
Rajawali
Mansjoer, Arif. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius
Moorhead,S., Johnson, M., dkk. (Eds). 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)
(5ed). St. Louis: Elsevier Mosby
Price Sylvia, A (2012), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi
4. Jakarta. EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi reνisi. EGC :
Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
: Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.
Tanto, C. (2014). Kapita Selekta Kedokteran Essensial of Medicine. Jakarta: Media
Aesculapius
Tarwoto,dkk, (2012). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta :
Trans Info Medikal
WHO, 2016. Global Report On Diabetes. France : World Health Organization; 2016
Wijaya, A.S Dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medical Bedah 2, Keperawatan Dewasa
Teori Dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.