LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA Ny. SN DENGAN DIABETES MELITUS

TANGGAL 06 – 08 DESEMBER 2020
DI BANJAR BABAKAN CANGGU

OLEH:
KADEK YUNIK MAS SUKMAYATI

NIM.
C2119057

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN DIABETES MELITUS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. PERUBAHAN YANG TERJADI PADA SISTEM ENDOKRIN PADA
LANSIA DAN DAMPAKNYA
Proses menua adalah keadaan yang tidak dapat dihindarkan. Manusia seperti
semua makhluk hidup didunia ini memiliki batas keberadaannya dan akan berakhir
dengan kematian. Perubahan-perubahan pada usia lanjut dan kemunduran kadang-
kadaang sukar dibedakan dari kelainan patologi yang terjadi akibat penyakit. Dalam
bidang endokrinologi, semua produksi dan pengeluaran hormon yang dikeluarkan
oleh enzim-enzim menurun, konsentrasi glukosa darah meningkat dan tetap naik
lebih lama dibandingkan dengan orang yang lebih muda, terjadinya penurunan
kemampuan mendeteksi stress serta terjadinya penurunan kadar estrogen selama
menopause yang menyebabkan thrombosis dan osteoporosis. Diabetes mellitus
sering dijumpai pada lanjut usia yang berumur 70 tahun keatas, akibatnya terjadi
degenerasi pembuluh darah dengan komplikasi pembuluh darah coroner, perubahan
pembuluh darah ini dapat menyebabkan stroke yang bisa mengakibatkan
kelumpuhan separuh badan.

B. DEFINISI
Diabetes melitus adalah suatu penyakit metabolik yang memiliki karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena gangguan sekresi insulin, kerja insulin, atau
kedua-duanya (American Diabetes Association, 2014). Diabetes mellitus adalah
gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi yang berhubungan
dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan
oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
 menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, dan neuropati
(Sudoyo dkk, 2014).
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya (Henderina, 2010). Berdasarkan beberapa pengertian diatas,
dapat disimpulkan bahwa diabetes melitus merupakan salah satu penyakit gangguan
metabolik yang disebabkan karena gangguan kerja insulin dengan tanda khas utama
yaitu peningkatan kadar gula di dalam darah.

C. KLASIFIKASI
1. Diabetes tipe 1. Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada remaja atau anak, dan
terjadi karena kerusakan sel β (beta) (WHO, 2014). Canadian Diabetes
Association (CDA) 2013 juga menambahkan bahwa rusaknya sel β pankreas
diduga karena proses autoimun, namun hal ini juga tidak diketahui secara pasti.
Diabetes tipe 1 rentan terhadap ketoasidosis, memiliki insidensi lebih sedikit
dibandingkan diabetes tipe 2, akan meningkat setiap tahun baik di negara maju
maupun di negara berkembang (IDF, 2014).
2. Diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 biasanya terjadi pada usia dewasa (WHO, 2014).
Seringkali diabetes tipe 2 didiagnosis beberapa tahun setelah onset, yaitu setelah
komplikasi muncul sehingga tinggi insidensinya sekitar 90% dari penderita DM
di seluruh dunia dan sebagian besar merupakan akibat dari memburuknya faktor
risiko seperti kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas fisik (WHO, 2014).
3. Diabetes gestational. Gestational diabetes mellitus (GDM) adalah diabetes yang
didiagnosis selama kehamilan (ADA, 2014) dengan ditandai dengan
hiperglikemia (kadar glukosa darah di atas normal) (CDA, 2013 dan WHO,
2014). Wanita dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko
komplikasi selama kehamilan dan saat melahirkan, serta memiliki risiko diabetes
tipe 2 yang lebih tinggi di masa depan (IDF, 2014).
4. Tipe diabetes lainnya. Diabetes melitus tipe khusus merupakan diabetes yang
terjadi karena adanya kerusakan pada pankreas yang memproduksi insulin dan
mutasi gen serta mengganggu sel beta pankreas, sehingga mengakibatkan
kegagalan dalam menghasilkan insulin secara teratur sesuai dengan kebutuhan
 tubuh. Sindrom hormonal yang dapat mengganggu sekresi dan menghambat
kerja insulin yaitu sindrom chusing, akromegali dan sindrom genetik (ADA,
2015).

D. EPIDEMIOLOGI
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit degenerative dan salah satu
penyakit yang tidak menular yang meningkat jumlahnya dimasa datang, World
Health Organization (WHO)memperkirakan pada tahun 2025 angka kejadian DM
meningkat menjadi 300 juta orang. Meningkatnya prevalensi DM dinegara
berkembang salah satunya perubahan gaya hidup. Indonesia salah satu Negara yang
masuk dengan Negara yang prevalensi DM juga meningkat dan diperkirakan pada
tahun 2025 DM di Indonesia menjadi urutan kelima (12,4 juta orang) . berdasarkan
hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2008, menunjukkan prevalensi
DM di Indonesia membesar sampai 57%. Tingginya prevalensi DM tipe II
disebabkan oleh factor risiko yang tidak dapat berubah misalnya jenis kelamin,
umur dan factor genetic yang kedua adalah factor risiko yang dapat dirubah
misalnya kebiasaan merokok, tingkat pendidikan, pekerjaan, aktivitas fisik,
konsumsi alcohol, Indeks Masa Tubuh, lingkar pinggang dan umur. Diabetes
mellitus disebut dengan the silent killer karena penyakit ini dapat mengenai semua
organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Penyakit yang akan
ditimbulkan antara lain gangguan penglihatan mata, katarak, penyakit jantung,sakit
ginjal, impotensi seksual, luka sulit sembuh dan membusuk/ganggren. Tidak jarang
penderita DM yang sudah parah menjalani amputasi anggota tubuh karena terjadi
pembusukan. Prevalensi kejadian DM pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki.
Wanita lebih berisiko mengidap DM karena secara fisik wanita memiliki peluang
peningkatan indeks masa tubuh lebih besar.
E. ETIOLOGI
Penyebab dari penyakit diabetes mellitus pada umumnya adalah karena
kekurangan insulin dan juga dipengaruhi oleh faktor herediter. Namun, beberapa
penyebab dapat muncul berdasarkan tipe – tipe dari diabetes itu sendiri, diantaranya
(Wolfsdorf, 2011):
1. Diabetes tipe I:
a) Faktor genetic. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya
DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki
tipe antigen HLA.
b) Faktor-faktor imunologi. Adanya respons otoimun yang merupakan respons
abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin
endogen.
c) Faktor lingkungan. Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun
yang menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II
Diabetes Tipe II atau NIDDM disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan
resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan gukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat
produksi glukosa oleh hati. sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini
sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relative insulin. Ketidakmampuan ini terlihat
dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa bersama bahan
perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel beta pancreas mengalami desensitisasi
terhadap glukosa.
3. Gestasional Diabetes Mellitus (GDM) : Disebabkan oleh hormon yang disekresikan
plasenta dan menghambat kerja insulin.
F. GEJALA KLINIS
Beberapa gejala umum yang dapat ditimbulkan oleh penyakit DM diantaranya :
1. Pengeluaran urin (Poliuria). Poliuria adalah keadaan dimana volume air kemih
dalam 24 jam meningkat melebihi batas normal. Poliuria timbul sebagai gejala
DM dikarenakan kadar gula dalam tubuh relatif tinggi sehingga tubuh tidak
sanggup untuk mengurainya dan berusaha untuk mengeluarkannya melalui urin.
Gejala pengeluaran urin ini lebih sering terjadi pada malam hari dan urin yang
dikeluarkan mengandung glukosa (PERKENI, 2011).
2. Timbul rasa haus (Polidipsia). Poidipsia adalah rasa haus berlebihan yang
timbul karena kadar glukosa terbawa oleh urin sehingga tubuh merespon untuk
meningkatkan asupan cairan (Subekti, 2009).
3. Timbul rasa lapar (Polifagia). Pasien DM akan merasa cepat lapar dan lemas,
hal tersebut disebabkan karena glukosa dalam tubuh semakin habis sedangkan
kadar glukosa dalam darah cukup tinggi (PERKENI, 2011).
4. Peyusutan berat badan. Penyusutan berat badan pada pasien DM disebabkan
karena tubuh terpaksa mengambil dan membakar lemak sebagai cadangan energi
(Subekti, 2009).

G. PATOFISIOLOGI
1. Patofisiologi diabetes tipe 1. Pada DM tipe 1, sistem imunitas menyerang dan
menghancurkan sel yang memproduksi insulin beta pankreas (ADA, 2014).
Kondisi tersebut merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan
ditemukannya anti insulin atau antibodi sel anti-islet dalam darah (WHO, 2014).
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
tahun 2014 menyatakan bahwa autoimun menyebabkan infiltrasi limfositik dan
kehancuran islet pankreas. Kehancuran memakan waktu tetapi timbulnya
penyakit ini cepat dan dapat terjadi selama beberapa hari sampai minggu.
Akhirnya, insulin yang dibutuhkan tubuh tidak dapat terpenuhi karena adanya
kekurangan sel beta pankreas yang berfungsi memproduksi insulin. Oleh karena
 itu, diabetes tipe 1 membutuhkan terapi insulin, dan tidak akan merespon insulin
yang menggunakan obat oral.

2. Patofisiologi diabetes tipe 2. Kondisi ini disebabkan oleh kekurangan insulin

namun tidak mutlak. Ini berarti bahwa tubuh tidak mampu memproduksi insulin
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan yang ditandai dengan kurangnya sel
beta atau defisiensi insulin resistensi insulin perifer (ADA, 2014). Resistensi
insulin perifer berarti terjadi kerusakan pada reseptor-reseptor insulin sehingga
menyebabkan insulin menjadi kurang efektif mengantar pesan-pesan biokimia
menuju sel-sel (CDA, 2013). Dalam kebanyakan kasus diabetes tipe 2 ini, ketika
obat oral gagal untuk merangsang pelepasan insulin yang memadai, maka
pemberian obat melalui suntikan dapat menjadi alternatif.
3. Patofisiologi diabetes gestasional. Gestational diabetes terjadi ketika ada hormon
antagonis insulin yang berlebihan saat kehamilan. Hal ini menyebabkan keadaan
resistensi insulin dan glukosa tinggi pada ibu yang terkait dengan kemungkinan
adanya reseptor insulin yang rusak (NIDDK, 2014 dan ADA, 2014).
 H. PATHWAY (Nurarif, 2016)

Penyakit Insufisiensi
DM DM Obesitas, gaya
Autoimun insulin Resistensi
Tipe I Tipe II hidup, usia,
(genetic) Insulin
riwayat klg DM,
pola makan

Glukosa intrasel Polifagi

Glukagon Risiko Ketidakstabilan menurun Pembentukan
Meningkat kadar glukosa darah Hiperglikemia Gangguan Lemah/ lemas
Energi (ATP)
Pembuluh Darah
Glukoneogenesis terganggu
Glukosuria
Viskositas darah Keletihan
Metabolisme Cadangan ↑
lemak meningkat Lemak dan Deuresis Osmotik Aliran darah lambat
Protein menurun
Ketoasidosis
Ketogenesis Poliuria Suplai darah ke
BB menurun Iskemik Luka sulit
perifer menurun
PH menurun
Kehilanga
Ketidakseimbanga Ketidakefektifan Kerusakan Integritas
Polidipsi n elektrolit
Mual n Nutrisi Kurang Perfusi Jaringan Kulit
a dalam sel
Dari Kebutuhan
Dehidrasi

Risiko Syok
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadarglukosa darah, tidak
dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuriasaja. Dalam menegakkan
diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darahyang diambil dan cara pemeriksaan
yang dipakai. Untuk diagnosis DM,pemeriksaan yang dianjurkan adalah  pemeriksaan
glukosa dengan caraenzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk
memastikandiagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan
dilaboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darah dapat
dipakai bahan darah kapiler.  Saat ini banyak dipasarkan alatpengukur kadar glukosa
darah cara reagen kering yang umumnya sederhanadan mudah dipakai. Hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah memakaialat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh
kalibrasi dilakukan denganbaik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang
dianjurkan. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering
perludibandingkan dengan cara konvensional.
1. Pemeriksaan darah
WHO (2014) merekomendasikan pengambilan sampel 2 jam sesudah konsumsi
glukosa yaitu :
a. Glukosa plasma sewaktu/ random > 200 mg/ dl (11,1 mmol/ L)
b. Glukosa plasma puasa/ nutcher > 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 g karbohidrat (2 jam postprandial/ pp) > 200 mg/dl (11,1
mmol//L)

Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu* dan puasa* sebagai patokan penyaring dan
diagnosis DM (mg/dl) (WHO, 2014)
  Bukan DM    Belum pasti  DM  DM       
Kadar glukosa darah sewaktu
plasma vena       < 110    110 – 199      ≥ 200
darah kapiler       <   90           90  - 199          ≥ 200
Kadar glukosa darah puasa
plasma vena        < 110    110 – 125 ≥ 126
darah  kapiler                            <   90    90  - 109   ≥110  
 2. Pemeriksaan HbA1C
HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena
itu, HbA1C bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada
penderita DM (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1C-nya)
(Sacks et al, 2011).

3. Urine
Tes urine digunakan untuk mengetahui kandungan gula di dalam urine. Tes ini
meliputi uji Benedict dan uji Dipstick. Uji Benedict digunakan untuk menentukan
adanya glikogen dalam urine. Mula-mula sampel urine dari penderita diabetes
diambil. Kemudian ambillah 8 tetes urine tersebut ke dalam tabung reaksi.
Selanjutnya sampel tersebut ditetesi dengan pereaksi Benedict sebanyak 5 tetes.
Kemudian sampel tersebut dipanaskan sampai terbentuk warna. Sifat warna inilah
yang memberikan petunjuk kadar gula dalam urine. Pada hasil uji Benedict, jika
warna yang dihasilkan adalah merah bata, maka urine tersebut mengandung lebih
dari 2% glukosa, yang artinya orang tersebut menderita penyakit diabetes.Pada
dasarnya uji Benedict untuk mengetahui kandungan senyawa aldehida. Oleh karena
itu, pada uji benedict akan memberikan warna bahkan jika ada gula-gula lain yang
terdapat dalam urine, seperti maltosa, galaktosa, sukrosa fruktosa, dan lain-lain
(Sacks et al, 2011).
Uji Benedict tidak dapat digunakan untuk penderita hipogleikimia. Sedangkan pada
uji Dipstick digunakan untuk memastikan adanya gula dalam urine. Pada dasarnya
Dipsticks merupakan strip kertas yang mengandung zat kimia tertentu dan akan
berubah warna jika bereaksi dengan gula. Perubahan warna yang terjadi tergantung
pada bahan kimia yang digunakan dalam pembuatan dipstick tersebut. Pada uji
Dipstick warna yang dihasilkan kemudian dibandingkan dengan warna yang
terdapat pada buku manual. (Sacks et al, 2011)

4. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman (Sacks et al, 2011)

J. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik.
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama pengobatan adalah untuk menormalkan atau mengontrol kadar gula
didalam darah, meliputi beberapa komponen, yaitu (American Diabetes
Association, 2012):
a. Obat Hipoglikemik Oral
1) Golongaan Sulfonilurea / sulfonyl ureas. Obat ini paling banyak digunakan
dan dapat dikombinasikan denagan obat golongan lain, yaitu biguanid
inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek
utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu
menjadi pilihan utama para penderita DM tipe 2 dengan berat badan
berlebihan
2) Golongan Biguanad /metformin. Obat ini mempunyai efek utama
mengurangi glukosa hati, memperbaiki pengambilan glukosa dari jaringan
(glukosa perifer) dianjurkan sebagai obat tinggal pada pasien kelebihan
berat badan.
3) Golongan Inhibitor Alfa Glikosidase. Mempunyai efek utama menghambat
penyerapan gula di saluran pencernaan sehingga dapat menurunkan kadar
gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa
yang masih normal.
b. Insulin
1) Indikasi insulin : Pada DM tipe 1 yang tHuman Monocommponent Insulin
(40 UI dan 100 UI/ml injeksi) yang beredar adalah actrapid. Injeksi insulin
dapat diberikan kepada penderita DM tipeII yang kehilangan berat badan
secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan obat-obatan anti
DM dengan dosis maksimal atau mengalami kontra indikasi dengan obat-
obatan tersebut. Bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar asidosis laktat,
stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat , wanita hamil
dengan gejala DM yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diet.
2) Jenis insulin
a) insulin kerja cepat (Rapid acting insulin). Jenisnya adalah reguler
insulin, cristalin zink, dan semilente
b) Insulin kerja sedang. Jenisnya adalah NPH (Netral Protamine
Hagerdon)
c) Insulin kerja lambat. Jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin)
 2. Penatalaksanaan Keperawatan
Berikut ini beberapa tindakan keperawatan yang dapat dilakukan dalam perawatan
pasien dengan diabetes (Arisman, 2010) :
a. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
b. Monitor kadar gula darah
c. Menjaga gaya hidup pasien
d. Menjaga keadaan kulit pasien
e. Menghindari pasien dari cedera
f. Memeriksa keadaan pasien secara rutin
g. Latihan fisik dapat mempermudah transportasi glukosa kedalam sel karena
kerja insulin meningkat dan menurunkan kadar gula dalam darah. Beberapa
kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
2) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
3) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
4) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik (Tandra, 2013).
h. Diet. Prinsip umum diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari
penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes
diarahkan untuk mencapai tujuan sebagai berikut:
1) Memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin, mineral).
2) Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai.
3) Memenuhi kebutuhan energy.
4) Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat (Tandra, 2013).

K. KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi akut dan kronik. Yang termasuk
dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes ketoasidosis (DKA), dan
hyperglycemic hyperosmolar nonketocic coma (HHNC). Yang termasuk dalam
komplikasi kronik adalah retinopati diabetic, nefropati diabetic,, neuropati,
dyslipidemia dan hipertensi.
1. Komplikasi akut
a. Diabetes ketoasidosis. Diabetes ketoasidosis adalah keadaan dekompensasi
kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias, terutama diakibatkanoleh
defisiensi insulin absolut atau insulin relatif.
 b. Hipoglikemia. Hipoglikemia adalah penurunan kadar glukosa dalam darah.
Biasanya disebabkan peningkatan kadar insulin yang kurang tepat atau asupan
karbohidrat kurang.
2. Komplikasi kronis
a. Nefropati diabetic. Nefropati diabetic ditandai dengan ditemukannya kadar
protein yang tinggi dalam urin yang disebabkan adanya kerusakan pada
glomerulus.
b. Neuropati diabetic. Neuropati diabetic biasanya ditandai dengan hilangnya
reflex.
c. Kaki diabetic. Terdapat 4 faktor utama yang berperan dalam terjadinya kaki
diabetes, meliputi:
- Kelainan vascular (angiopati), contoh aterosklerosis
- Kelainan saraf, seperti neuropati otonom dan perifer
- Infeksi
- Perubahan biomekanika kaki
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Menurut Nurarif (2016), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama untuk
mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan data, dan
mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi :
1. Biodata
a. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
agama, suku, alamat,status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose
medis).
b. Identitas penanggung jawab (nama, umur, pekerjaan, alamat, hubungan dengan
pasien).
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama. Biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian. Pada pasien post debridement ulkus kaki diabetik yaitu nyeri 5 – 6
(skala 0-10)
b. Riwayat kesehatan sekarang. Data diambil saat pengkajian berisi tentang
perjalanan penyakit pasien dari sebelum dibawa ke IGD sampai dengan
mendapatkan perawatan di bangsal.
c. Riwayat kesehatan dahulu. Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah
diderita oleh pasien tersebut, seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan
dirawat di RS berapa kali.
d. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat penyakit keluarga. Adakah anggota
keluarga dari pasien yang menderita penyakit Diabetes Mellitus karena DM ini
termasuk penyakit yang menurun.
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi kesehatan. Adakah riwayat infeksi sebelumnya, persepsi pasien
dan keluarga mengenai pentingnya kesehatan bagi anggota keluarganya.
b. Pola nutrisi dan cairan. Pola makan dan minum sehari – hari, jumlah makanan
dan minuman yang dikonsumsi, jenis makanan dan minuman, waktu berapa
kali sehari, nafsu makan menurun / tidak, jenis makanan yang disukai,
penurunan berat badan.
c. Pola eliminasi. Mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama sakit,
mencatat konsistensi, warna, bau, dan berapa kali sehari, konstipasi, beser.
d. Pola aktivitas dan latihan. Reaksi setelah beraktivitas (muncul keringat dingin,
kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas, kemampuan pasien
dalam aktivitas secara mandiri.
 e. Pola tidur dan istirahat. Berapa jam sehari, terbiasa tidur siang, gangguan
selama tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman.
f. Pola persepsi kognitif. Konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan mengetahui
tentang penyakitnya.
g. Pola persepsi dan konsep diri. Adakah perasaan terisolasi diri atau perasaan
tidak percaya diri karena sakitnya.
h. Pola reproduksi dan seksual
i. Pola mekanisme dan koping. Emosi, ketakutan terhadap penyakitnya,
kecemasan yang muncul tanpa alasan yang jelas.
j. Pola hubungan. Hubungan antar keluarga harmonis, interaksi , komunikasi,
cara berkomunikasi.
k. Pola keyakinan dan spiritual. Agama pasien, gangguan beribadah selama sakit,
ketaatan dalam berdoa dan beribadah.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum. Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri
akibat pembedahanskala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada balutan.
Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi), kelemahan akibat sisa
reaksi obat anestesi.
b. Breathing. Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post
pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh obat
anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan pasien diposisikan semi fowler
untuk mengurangi atau menghilangkan sesak napas.
c. Blood. Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi meningkat.
d. Bowel. Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa bius,
setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu makan, bising usus,
berat badan.
e. Bone. Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini karena
pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3 – 4 dapat menyerang
sampai otot. Dan adanya penurunan aktivitas pada bagian kaki yang terkena
ulkus karena nyeri post pembedahan.
f. Bladder. Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output
yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas untuk
membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah kulit tersebut.
B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah ke perifer, proses penyakit (DM)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
3. Mual berhubungan dengan ketoasidosis metabolik
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan nekrosis luka (luka pada
ekstremitas)
5. Keletihan berhubungan dengan produksi energi metabolik menurun
6. Resiko syok
7. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
C. Intervensi Keperawatan (Johnson, 2013)

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Outcome Untuk Mengukur Penyelesaian dari 1. Perawatan sirkulasi; insufiensi vena
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke perifer Diagnosis 2. Perawatan sirkumsisi
yang dapat mengganggu kesehatan. 1. Perfusi jaringan: Perifer 3. Perawatan emboli: perifer
Batasan Krakteristik : 4. Pencegahan emboli
1. Bruit femoral Outcome Tambahan untuk Mengukur Batasan 5. Peningkatan latihan
2. Edema Karakteristik 6. Manajemen hiperglikemi
3. Indeks ankle-brakhial <0,90 1. Ambulasi 7. Manajemen hipoglikemi
4. Kelambatan penyembuhan luka perifer 2. Status sirkulasi 8. Monitor ekstremitas bawah
5. Klaudikasi intermiten 3. Koordinasi pergerakan 9. Pengecekan kulit
6. Nyeri ekstremitas 4. Keparahan cairan berlebihan 10. Bantuan penghentian merokok
7. Parestesia 5. Tingkat nyeri
8. Pemendekan jarak bebas nyeri yang 6. Keparahan penyakit arteri perifer Pengajaran: Proses Penyakit
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit 7. Fungsi sensori : Taktil 1. Pengajaran: Perawatan Kaki
9. Pemendekan jarak total yang ditempuh 8. Integritas jaringan : Kulit dan Membran mukosa 2. Pengajaran: peresepan diet
dalam uji berjalan 6 menit (400-700 m 9. Perfusi jaringan 3. Pengajaran: peresepan latihan
pada orang dewasa) 10. Perfusi jaringan : seluler 4. Pengajaran: obat obatan
10. Penurunan nadi perifer 11. Tanda tnda vital 5. Bantuan penurunan berat badan
11. Perubahan fungsi motorik 12. Penyembuhan luka : primer
12. Perubahan karakteristik kulit (mis, warna, 13. Penyembuhan luka : sekunder
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku,
sensasi, suhu) Outcome yang Berkaitan Dengan Faktor yang Pilihan Intervensi Tambahan :
 13. Perubahan tekanan darah di ekstremitas Berhubungan atau Outcome Mencegah 1. Perawatan tirah baring
14. Tidak ada nadi perifer 1. Koagulasi Darah 2. Interpretasi data laboratorium
15. Waktu pengisian kapiler >3 detilk 2. Keefektifan Pompa Jantung 3. Pemberian obat
16. Warna kulit pucat saat elevasi 3. Partisipasi Latihan 4. Manajemen pengobatan
17. Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit 4. Keparahan Hipertensi 5. Peresepan obat
setelah tungkai diturunkan 5. Pengetahuan: manajemen Penyakit Kronik 6. Manajemen sensasi perifer
Faktor yang berhubungan : 6. Pengetahuan: Manajemen Diabetes 7. Pengaturan posisi
1. Diabetes mellitus 7. Pengetahuan: Proses penyakit 8. Pembidaian
2. Gaya hidup kurang gerak 8. Pengetahuan: promosi kesehatan 9. Monitor tanda tanda vital
3. Hipertensi 9. Pengetahuan: Diet sehat
4. Kurang pengetahuan tentang faktor 10. Pengetahuan: Manajemen Hipertensi
pemberat (mis., merokok, gaya hidup 11. Pengetahauan: Manajemen Gangguan Lipid
menoton, trauma, obesitas, asupan garam, 12. Pengetahuan: Manajemen Penyakit Arteri Perifer
imobilitas) 13. Pergerakan
5. Kurang pengetahuan tentang proses 14. Keparahan Cidera Fisik
penyakit (mis., diabetes, hiperlipidemia) 15. Manajemen Diri: Diabetes
6. Merokok 16. Manajemen Diri: Hipertensi
17. Manajemen Diri: Kelainan Lipi
18. Manajemen diri: Penyakit Arteri Perifer
19. Perilaku Berhenti merokok
20. Berat badan: Massa Tubuh

2 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Outcome Untuk Mengukur Penyelesaian dari 1. Manajemen diare
Kebutuhan Tubuh Diagnosis 2. Penahapan diet
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk 1. Status Nutrisi Bayi
memenuhi kebutuhan metabolik. 2. Satus Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan Manajemen Gangguan Makan
Batasan Karakteristik : 3. Status nutrisi: Asupan Nutrisi 1. Bantuan sumber keuangan/ pendapatan
1. Berat badan 20% atau lebih dibawah 2. Manajemen elektrolit/ cairan
rentang berat badan ideal Outcome Tambahan untuk Mengukur Batasan 3. Manajemen cairan
2. Bising usus hiperaktif Karakteristik 4. Monitor cairan
3. Cepat kenyang setelah makan 1. Tingkat Kecemasan 5. Konseling laktasi
4. Diare 2. Kontrol diri terhadap kelainan makan
5. Gangguan sensasi rasa 3. Partisipasi latihan Manajemen Nutrisi
6. Kehilangan rambut berlebihan 4. Status nutrisi 1. Terapi nutrisi
7. Kelemahan otot pengunyah 5. Berat badan: Massa Tubuh 2. Konseling nutrisi
8. Kelemahan otot untuk menelan 3. Monitor nutrisi
9. Kerapuhan kapiler Outcome yang berkaitan dengan faktor 4. Bantuan perawatan diri : pemberian makan
10. Kesalahan informasi yang berhubungan atau outcome mencegah 5. Dukungan pemeliharaan kehidupan
11. Kesalahan persepsi 1. Perilaku patuh: Diet yang sehat 6. Terapi menelan
12. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Perilaku patuh: Aktifitas yang disarankan 7. Monitor tanda tanda vital
13. Kram abdomen 3. Perilaku patuh: Diet yang disarankaniet Kesehatan
14. Kurang informasi 4. Pengetahuan: Manajemen Berat badan Bantuan peningkatan berat badan
15. Kurang minat pada makanan 5. Perilaku mengurangi berat badan 1. Manajemen berat badan
16. Membran mukosa pucat
17. Nyeri abdomen
18. Penurunan berat badan dengan asupan Pilihan intervensi tambahan:
 makanan adekuat 1. Manajemen alergi
19. Penurunan berat badan dengan asupan 2. Pemberian makan dengan botol
makanan adekuat 3. Manajemen saluran cerna
20. Sariawan rongga mulut 4. Manajemen alat akses vena sentral
21. Tonus otot menurun 5. Manajemen kemoterapi
6. Manajemen demensia
Faktor yang berhubungan : 7. Manajemen energy
1. Faktor biologis 8. Pemberian makn dengan tabung enternal
2. Faktor ekonomi 9. Pemberian makan
3. Gangguan psikososial 10. Intubasi gastrointestinal
4. Ketidakmampuan makan 11. Manajemen hiperglikemi
5. Ketidakmampuan mencerna makan 12. Manajemen hipoglikemi
6. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient 13. Perawatan bayi
7. Kurang asupan makanan 14. Pemasangan infuse
15. Terapi intravena (IV)
16. Interpretasi data laboratorium
17. Manajemen pengobatan
18. Pengaturan tujuan saling menguntungkan
19. Phlebotomy : Sampel Drah vena
20. Pengaturan posisi
21. Manajemen terapi radiasi
22. Rujukan
23. Pengajaran: Individu
 24. Pengajaran : peresepan diet
25. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
3 Mual Outcome untuk mengukur penyelesaian dari 1. Pengurangan Kecemasan
Definisi: suatu fenomena subjektif tentang rasa diagnosis 2. Teknik Menenangkan
tidak nyaman pada bagian belakang 1. nafsu makan 3. Penahapan Diet
tenggorokkan atau lambung yang dapat 2. kontrol mual dan muntah 4. Pengalihan
mengakibatkan muntah. 3. mual dan muntah : efek yang menggangu 5. Monitor Cairan
4. keparahan mual dan muntah 6. Pemberian Obat
Batasan karakteristik: 7. Manajemen Mual
1. Keengganan terhadap makanan Outcome tambahan untuk mengukur batasan 8. Monitor Nutrisi
2. Mual karakteristik 9. Manajemen Nyeri
3. Peningkatan menelan 1. Kepuasan klien: kontrol gejala 10. Terapi Relaksasi
4. Peningkatan saliva 2. Status kenyamanan fisik 11. Akupressure
5. Rasa asam di dalam mulut 3. Tingkat ketidaknyamanan 12. Pencegahan Aspirasi
6. Sensasi muntah 4. Status maternal: antepartum 13. Manajemen Alat Akses
5. Respon pengobatan 14. Manajemen Muntah
Faktor yang berhubungan: 6. Status nutrisi: asupan makanan dan cairan
1. Biofisik: 7. Fungsi sensori: pengecapan dan pembau
2. Distensi Lambung 8. Status menelan
3. Gangguan Biokimia
4. Iritasi Gastrointestinal
5. Kehamilan
Outcome yang berkaitan dengan faktor yang
 6. Mabuk Perjalanan berhubungan atau otcome menengah
7. Meningitis 1. tingkat kecemasan
8. Peningkatan Tik 2. Keseimbangan elektrolit
9. Penyakit Esofagus 3. Tingkat rasa takut
10. Penyakit Pankreas 4. Keseimbangan cairan
11. Situasional: 5. Fungsi ginjal
12. Ansietas 6. Fungsi hati
13. Gangguan Psikologis 7. Tingkat nyeri
14. Stimulasi Lingkungan 8. Keparahan penderitaan
15. Takut 9. Kontrol gejala
10. Keparahan gejala
4 Kerusakan intergritas kulit NOC NIC
Definisi : Perubahan pada epidermis atau 1. Integritas jaringan : kulit & membran mukosa 1 Pengecekan kulit
dermis a. Suhu kulit (5) tidak terganggu a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
Batasan karakteristik : b. Sensasi (5) tidak terganggu adanya kemerahan, kehangatan ekstrem, edema, atau
a. benda asing menusuk permukaan kulit c. Elastisitas (5) tidak terganggu drainase
b. Kerusakan integritas kulit d. Tekstur (5) tidak terganggu b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
e. Ketebalan (5) tidak terganggu dan ulserasi pada ekstremitas
Faktor yang berhubungan : f. Perfusi jaringan (5) tidak terganggu c. Periksa kondisi luka oprasi
Eksternal : g. Integritas kulit (5) tidak terganggu d. Monitor warna dan suhu kulit
a. Hipertermia atau hipotermia e. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
b. Substansi kimia f. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
 c. Kelembaban udara berlebihan dan kelembaban
d. Faktor mekanik (misalnya : alat yang g. Monitor sumber tekanan dan gesekan
dapat menimbulkan luka, tekanan, h. Lakukan langkah- langkah untuk mencegah
restraint) kerusakan lebih lanjut
e. Immobilitas fisik i. Ajarkan anggota keluarga pemberian asuhan
f. Radiasi mengenai tanda- tanda kerusakan kulit
g. Usia yang ekstrim
h. Kelembaban kulit
i. Obat-obatan
Internal :
a. Perubahan status metabolik
b. Tulang menonjol
c. Defisit imunologi

-      Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan
a. Perubahan sensasi
b. Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
c. Perubahan status cairan
d. Perubahan pigmentasi
e. Perubahan sirkulasi
f. Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Keletihan Outcome untuk mengukur penyelesaian dari 1. Manajemen Energi
Definisi : diagnosis a. kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
Keletihan terus-menerus dan penurunan 1. Kelelahan : Efek yang menganggu kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
kapasitas untuk kerja fisik dan mental pada a. Malaise dapat dipertahankan atau perkembangan
tingkat yang lazim ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) b. anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
b. Lethargy dapat dipertahankan atau verbal mengenai keterbatasan yang dialami
Batasan Karakteristik : ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) c. gunakan instrumen yang valid untuk mengukur
a. Apatis c. Penurunan energi dapat dipertahankan atau kelelahan
b. Gangguan konsentrasi ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) d. tentukan persepsi pasien/ orang terdekat dengan
c. Gangguan libido d. Gangguan dengan aktivitas sehati-hari dapat pasien mengenai penyebab kelelahan
d. Introspeksi dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 e. perbaiki defisit status fisiologis (misalnya,
e. Kelelahan (tidak ada) kemoterapi yang menyebabkan anemia) sebagai
f. Kurang energi e. Gangguan pada rutinitas dapat dipertahankan prioritas utama
g. Kurang minat terhadap sekitar atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) f. pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik
h. Letargi f. Nafsu makan menurun dapat dipertahankan secara farmakologis ataupun non farmakologis
i. Mengantuk atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) g. tentukan jenis dan benyaknya aktivitas yang
j. Merasa bersalah karena tidak dapat g. Gangguan aktivitas fisik dapat dipertahankan dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
menjalankan tanggung jawab atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) h. monitor intake/ asupan nutrisi untuk mengetahui
k. Peningkatan kebutuhan istirahat sumber energi yang adekuat
l. Peningkatan keluhan fisik 2. Tingkat Kelelahan i. anjurkan p[asien untuk memilih aktivitas-aktivitas
m. Penurunan peforma a. Kelelahan dapat dipertahankan atau yang membangun ketahanan
n. Pola tidur tidak memuaskan (mis, karena ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) j. monitir/ cata waktu dal lama istirahat/ tidur
tanggung jawab sebagai pemberi asuhan, b. Kelesuan dapat dipertahankan atau
 menjadi orang tua, dan pasangan tidur) ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) 2. Terapi Aktivitas
o. Tidak mampu mempertahankan aktivitas c. Kehilangan selera makan dapat dipertahankan a. Dorong aktivitas yang tepat
fisik pada tingkat yang biasanya atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
p. Tidak mampu mempertahankan rutinitas d. Sakit kepala dapat dipertahankan atau diinginkan
yang biasanya ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) c. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
e. Tingkat stres dapat dipertahankan atau bermakna
Faktor yang berhubungan : ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) d. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
a. Ansietas f. Gangguan konsentrasi dapat dipertahankan e. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
b. Depresi atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) melakukan gerakan otot secara berkala sesuai
c. Gangguan tidur g. Penurunan motivasi dapat dipertahankan atau dengan indikasi
d. Gaya hidup tanpa stimulasi ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada) f. Berikan pujian positif karena kesediannya untuk
e. Hambatan lingkungan (mis., bising, h. Kegiatan sehari-hari dapat dipertahankan atau terlibat dalam kelompok
terpajan sinar/ gelap, suhu, kelembapan, ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
lingkungan tidak dikenal) i. Saturasi oksigen dapat dipertahankan atau
f. Kelesuan fisik ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
g. Kelesuan fisiologis (mis., anemia, j. Kesadaran dapat dipertahankan atau
kehamilan, penyakit) ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
h. Malnutrisi k. Metabolisme dapat dipertahankan atau
i. Peningkatan kelelahan fisik ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
j. Peristiwa hidup negatif l. Kualitas istirahat dapat dipertahankan atau
k. Stresor ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
l. Tuntutan pekerjaan (mis., kerja shift, m. Kualitas tidur dapat dipertahankan atau
aktivitas tingkat tinggi, stres) ditingkatkan pada skala 5 (tidak
 terganggu)keseimbangan antara kegiatan dan
istirahat dapat dipertahankan atau
ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)

6 Risiko Syok Outcome untuk Menilai Dan Mengukur Kejadian 1. Manajemen alergi
Definisi : rentan mengalami ketidakcukupan Aktual dari Diagnosis 2. Pencegahan perdarahan
aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat 1. Keparahan syok: anafilaksis 3. Pengurangan perdarahan
mengakibatkan disfungsi seluler yang 2. Keparahan syok: kardiogenik 4. Pengurangan perdarahan: uterus antepartum
mengancam jiwa, yang dapat mengganggu 3. Keparahan syok: hipovolemik 5. Pengurangan perdarahan: gastrointestinal
kesehatan. 4. Keparahan syok: neurogenik 6. Pengurangan perdarahan: nasal
5. Keparahan syok: septik 7. Pengurangan perdarahan: uterus postpartum
Faktor Risiko 6. Keparahan syok: seluler 8. Pengurangan perdarahan: luka
1. Hipoksemia 9. Pemberian produk produk darah
2. Hipoksia Outcome yang Berhubungan dengan Faktor Risiko 10. Manajemen cairan
3. Hipotensi 1. Respon alergi: sistemik 11. Monitor cairan
4. Hipovolemia 2. Keparahan kehilangan darah 12. Resusitasi cairan
5. Infeksi 3. Reaksi tranfusi darah 13. Pengaturan hemodinamik
6. Sepsis 4. Status sirkulasi 14. Manajemen hipovolemi
7. Sindrom respon inflamasi sistemik 5. Akses hemodialisis 15. Kontrol infeksi
(systemic inflamatory response syndrome 6. Keparahan hipotensi 16. Perlindungan infeksi
[SIRS] 7. Keparahan infeksi 17. Terapi oksigen
8. Keparahan infeksi: baru lahir 18. Identifikasi risiko
9. Keparahan cedera fisik
 10. Status pernafasan: pertukaran gas Pencegahan Syok
11. Kontrol risiko 1. Surveilans
12. Kontrol risiko: proses infeksi 2. Monitor tanda-tanda vital
13. Deteksi risiko
14. Pemulihan pembedahan : segera setelah operasi Pilihan intervensi tambahan :
15. Tanda-tanda vital 1. Manajemen anafilaksis
2. Perawatan jantung
3. Manajemen alat akses vena sentral
4. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri
5. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
6. Perawatan emboli: paru-paru
7. Manajemen hipoglikemi
8. Pemasangan infuse
9. Terapi intravena (IV)
10. Pemberian obat
11. Monitor pernafasan
7 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Outcome untuk Menilai dan Mengukur Kejadian Manajemen hipoglikemi :
Darah Aktual dari Diagnostik : 1. Manajemen pengobatan
Definisi : kerentanan terhadap variasi kadar 1. Kadar glukosa darah 2. Peningkatan efikasi diri
gula/glukosa darah dari rentang normal, yang 2. Keparahan hiperglikemia 3. Pengajaran : proses penyakit
dapat mengganggu kesehatan. 3. Keparahan hipoglikemia 4. Pengajaran : peresepan diet
5. Pengajaran : peresepan latihan
Faktor Resiko : Outcome yang Berhubungan dengan Faktor 6. Pengajaran : peresepan obat-obatan
1. Asupan diet tidak cukup Resiko: 7. Pengajaran : prosedur/perawatan
2. Gangguan status kesehatan fisik 1. Penerimaan : status kesehatan
3. Gangguan status menelan 2. Perilaku patuh : aktifitas yang disarankan Pilihan intervensi tambahan :
4. Kehamilan 3. Perilaku patuh : diet yang disarankan 1. Modifikasi perilaku
5. Kurang kepatuhan pada rencana 4. Perilaku patuh : pengobatan yang disarankan 2. Pendidikan keterlibatan keluarga
manajemen diabetes 5. Koping 3. Pendidikan kesehatan
6. Kurang pengetahuan tentang manajemen 6. Tingkat depresi 4. Peningkatan kesadaran kesehatan
penyakit 7. Daya tahan 5. Konseling nutrisi
7. Manajemen diabete tidak tepat 8. Partisipasi dalam latihan 6. Monitor nutrisi
8. Manajemen medikasi tidak efektif 9. Pengetahuan : manajemen diabetes 7. Odentifikasi resiko
9. Pemantauan glukosa darah tidak adekuat 10. Pengetahuan : pengobatan 8. Fasilitas tanggung jawab diri
10. Penambahan berat badan berlebihan 11. Pengetahuan : diet yang disarankan 9. Manajemen berat badan
11. Stress berlebihan 12. Pengetahuan :manajemen penanganan
12. Tidak menerima diagnosis 13. Pengetahuan : berat badan
14. Manajemen diri : diabetes
15. Kontrol resiko
16. Deteksi resiko
17. Tingkat stress
D. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan oleh perawat
maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses penyembuha dan
perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun dalam
rencana keperawatan (Nursalam, 2011). Implementasi dilaksanakan sesuai intervensi
yang telah dibuat.

E. Evaluasi
1. Perfusi Jaringan Perifer efektif
Kriteria Evaluasi :
a. CRT ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
b. Sensasi kulit perifer ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
c. Warna kulit ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
d. Mati rasa ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
e. Proses penyembuhan luka ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)

2. Kebutuhan nutrisi seimbang dengan kriteria hasil :

a. Berat Badan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
b. Intake Nutrisi ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
c. Minat pada makanan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)

3. Mual dapat teratasi dengan kriteria hasil :

a. Nafsu makan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
a. Keinginan untuk mencoba makanan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
b. Perasaan mual ditunjukkan pada skala 5 (tidak ada)

4. Integritas jaringan : kulit & membran mukosa membaik dengan kriteria hasil :
a. Suhu kulit ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
b. Sensasi ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
c. Elastisitas ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
d. Tekstur ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
e. Ketebalan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
f. Perfusi jaringan ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
g. Integritas kulit ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
5. Keletihan menurun dengan kriteria evaluasi :
a. Kelelahan : Efek yang menganggu
1) Malaise dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
2) Lethargy dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
3) Penurunan energi dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
ada)
4) Gangguan dengan aktivitas sehati-hari dapat dipertahankan atau ditingkatkan
pada skala 5 (tidak ada)
5) Gangguan pada rutinitas dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada)
6) Nafsu makan menurun dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada)
7) Gangguan aktivitas fisik dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada)
Tingkat Kelelahan
1) Kelelahan dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
2) Kelesuan dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
3) Kehilangan selera makan dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada)
4) Sakit kepala dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
5) Tingkat stres dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
6) Gangguan konsentrasi dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak ada)
7) Penurunan motivasi dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
ada)
8) Kegiatan sehari-hari dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5
(tidak terganggu)
9) Saturasi oksigen dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
terganggu)
10) Kesadaran dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
terganggu)
11) Metabolisme dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
terganggu)
 12) Kualitas istirahat dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
terganggu)
13) Kualitas tidur dapat dipertahankan atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak
terganggu)keseimbangan antara kegiatan dan istirahat dapat dipertahankan
atau ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)

6. Tidak muncul tanda-tanda dan tidak terjadi syok dengan kriteria hasil :
a. Tekanan darah (5) tidak terganggu
b. Denyut nadi radial (5) tidak terganggu
c. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam (5) tidak terganggu
d. Berat badan stabil (5) tidak terganggu
e. Turgor kulit (5) tidak terganggu
f. Kelembaban membrane mukosa (5) tidak terganggu

7. Glukosa darah stabil dengan kriteria hasil :

a. Gula darah acak ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
b. Kondisi tubuh ditingkatkan pada skala 5 (tidak terganggu)
c. Perasaan lemas ditingkatkan pada skala 5 (tidak ada)
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association [ADA]. (2012). Standard of Medical Care In Diabetes.

Diabetes Care.

American Diabetes Association. (2014). Special Diabetes Care. Edisi ke-6. ADA. Diakses
pada http://dx.doi.org/10.2337/dc14-S014 tanggal 21 Januari 2018

American Diabetes Association. (2015). Standards of Medical Care in Diabetes:

Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care.

Clinical Diabetes Association [CDA]. (2013). Clinical Practice Guidelines for The Prevention
and Management of Diabetes in Canada

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda international Inc. Nursing Diagnoses:
Definition and classification 2015-2017. Jakarta: EGC

International Diabetes Federation [IDF]. (2014). IDF Diabetes ATLAS 4th Edition. ISBN-
13 : 978-2-930229-71-3

Moorhed, S., Johnson, M., Mass, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Fifth Edition. USA: Mosby Elsevier.

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis, Berdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus, Edisi 1. Mediaction:
Yogyakarta.

Nursalam. (2011). Konsep dan Penerapan Metodologi Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika

Paulsen, F. & Waschke, J. (2010). Sobotta. Munchen: Elsevier.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2011). Konsensus pengendalian Dan

pencegahan diabetes mellitus Tipe2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni.

Sacks DB, Arnold M, Bakris GL. (2011) Position statement executive summary: guidelines
and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes
mellitus. Diabetes Care.

Subekti. (2009). Tetap Sehat Dengan Diabetes Mellitus.Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Sudoyo Aru, dkk. (2014). Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1,2,3 Edisi Keempat. Jakarta :
Internal Publishing

Tandra, H. (2013). Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui tentang Diabetes. Jakarta.
Gramedia Pustaka Utama.

Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D,Dunger D, Edge J, Lee W, et al. Global IDF/ISPAD
guideline for Diabetes in childhood and adolescent. International Diabetes Federation. 2011;
70-81.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung – Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.comWeb:binausadabali

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. SN DENGAN DIABETES MELITUS
PADA TANGGAL 06-08 DESEMBER 2020
DI BR. BABAKAN, CANGGU

Nama Mahasiswa : Kadek Yunik Mas Sukmayati

NIM : C2119057
Ruang : Lingkungan Banjar Babakan, Canggu
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2020 Pukul 16.00 wita
Tanggal Praktik :-
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. SN
No. Rekam Medis : -
Tempat/ tanggal lahir : Badung, 31 Desember 1950
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Br. Babakan, Canggu
Tgl. Masuk ke RS :-
 Diagnosa medis : Diabetes Melitus

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. PW
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Pendidikan terakhir : Sarjana Muda
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Babakan, Canggu

2. KELUHAN UTAMA
Ny. NS mengatakan kulit pada sela – sela jari kaki kering, pecah-pecah dan sering
kesemutan.
3. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
........ : Tinggal serumah
: Klien
4. RIWAYAT KESEHATAN
Ny. NS mengatakan sudah menderita penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu
dan rutin memakai obat pengontrol gula darah berupa Insulin novorapid tiga kali 6 iu
dan lantus 6 iu pada malam hari. Obat diberikan oleh petugas poliklinik penyakit dalam
setiap bulannya. Klien mengatakan rutin mengecek gula darah ke puskesmas. Saat
pengkajian klien mengeluh kulit pada sela – sela jari kaki kering, pecah-pecah dan
sering kesemutan.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. SN mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien mengatakan tinggal di Lingkungan banjar Babakan Desa Canggu bersama dengan
suami, anak dan menantunya serta ke 3 cucunya. Kondisi rumah bersih, lantai keramik,
tempat penampungan air ditutup rapat, jendela sering dibuka di pagi hari, dan makanan
ditutup dengan tudung saji.

7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan untuk menghibur diri bisanya dengan menonton TV dan kadang-
kadang klien diajak jalan – jalan oleh anaknya.

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Ny. SN mengatakan jika mengalami permasalahan akan membicarakannya dengan
keluarga. Hubungan klien dengan keluarga baik. Klien mengatakan memiliki BPJS
untuk berobat dan rutin memeriksakan kesehatan ke praktek dokter.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Klien mengatakan agenda hari khusus yaitu setiap tahun sekali keluarganya merayakan
hari ulang tahunnya.
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sudah menderita penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu
dan sudah rutin kontrol serta memakai obat pengontrol gula darah yang diberikan dari
dokter.

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum: Klien dalam kondisi baik
b. Kesadaran: Compos Mentis
c. TTV: TD. 130/80 mmHg , Nadi. 78 x/menit, Respirasi. 18 x/ menit, suhu 36,5
d. IMT: 24,14 ( BB 58 kg, TB 160 cm )
e. Integumen
S : Klien mengatakan mandi dua kali sehari, tidak ada menderita penyakit kulit.
O:
I : Kulit tampak bersih, kulit sawo matang, tidak ada luka, kuku tidak sianosis,
kulit pada sela – sela jari kaki tampak kering dan pecah-pecah
P : Turgor kulit elastis, nyeri tekan tidak ada

f. Kepala
S : Klien mengatakan tidak ada sakit dengan kepalanya.
O:
I : Bentuk simetris, bersih, rambut merata, terlihat uban jarang-jarang dikepala.
P : Benjolan tidak ada, luka tidak ada, nyeri kepala tidak ada

g. Mata
S : Klien mengatakan kadang-kadang agak sedikit kabur untuk melihat dekat.
O:
I : Bentuk simetris kanan-kiri, sklera putih, konjungtiva tidak anemis.
P : Tidak ada nyeri Tekan, tidak ada massa, tidak ada luka.

h. Telinga
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendengaran.
O:
 I : Bentuk simetris, semen daam batas normal, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa. Bengkak tidak ada

i. Hidung dan Sinus

S : Klien mengatakan penciumannya masih bagus dan tidak ada masalah
O:
I : Bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada secret, tidak ada peradangan.
P : Tidak ada krepitasi, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

j. Mulut dan tenggorokan

S : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan cara menelan, agak susah
mengunyah makan yang agak keras.
O:
I : Mukosa lembab, lidah tampak bersih, gigi tampak sudah lepas beberapa, gusi
berdarah tidak ada.
P : nyeri tekan tidak ada.

k. Leher
S : Klien mengatakan tidak ada keluhan dibagian leher
O:
I : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe

l. Payudara
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kedua payudaranya.
O:
I : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
P : Tidak ada teraba massa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

m. Pernapasan
S : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernafas setiap harinya
O:
 I : Bentuk dinding dada simetris, RR 18x/menit
P : Taktik premitus simetris kanan dan kiri, nyeri tekan tidak ada
P : Sonor
A: Vesikuler, tidak ada suara tambahan

n. Kardiovaskuler
S : Klien mengatakan tidak pernah merasakan berdebar secara mendadak
O:
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat, pulsasi nadi 78 x/menit
P : Redup
A: Bunyi S1S2 reguler, tidak ada suara tambahan

o. Gastrointestinal
S : Klien mengatakan jarang mempunyai masalah dalam pencernaannya, BAB sekali
sehari dengan konsistensi lembek dan tidak ada lender serta darah.
O:
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada acites
A: Peristaltik usus 10x/ menit
P : Suara timpani
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

p. Perkemihan
S : Klien mengatakan sering berkemih dimalam hari, BAK biasanya kurang lebih 7 –
8 kali sehari, urin kuning dan tidak terlalu pekat.
O:
I : Tidak ada luka, tidak tampak benjolan
P : Tidak tampak adanya massa, tidak ada nyeri tekan

q. Muskuloskeletal
S : Klien mengatakan di sela – sela jari kakinya kering dan pecah-pecah serta kadang-
kadang kesemutan
O:
 I : Ekstremitas atas-bawah lengkap, tidak ada deformitas , tidak ada luka,
pergerakan terbatas, edema tidak ada,kulit pada sela – sela jari kaki tampak
kering dan pecah-pecah.
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

r. Sistem saraf pusat

S :Klien mengatakan masih ingat dengan kejadian-kejadian yang pernah dialami
sebelumnya dengan baik. Kaki terkadang kesemutan.
O:
I : Klien tampak lancar dan baik menceritakan dirinya, tidak ada pikun, klien
mengenal semua nama orang yang diajak serumah dengannya.
P:

s. Reproduksi
S : Klien mengatakan mempunyai 1 orang anak laki-laki yang lahir secara normal dan
sekarang klien sudah menopause.
O:
I:-
P:-

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Klien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan teman seusiannya. . Pasien
memiliki sikap yang ramah, murah senyum dan selalu menyapa. Klien bersikap
terbuka saat diajak ngobrol, klien mengatakan ingin melihat anaknya bahagia.

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ( Tidak )
 Apakah klien sering merasa gelisah? ( Tidak )
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? ( Tidak )
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ( Tidak )
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
 Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Klien tidak mengalami depresi dan tidak ada gangguan dalam mengungkapkan
perasaan dan tidak mengalami masalah dalam mengatasi emosionalnya.

c. Spiritual
Klien beragama Hindu. Klien mengatakan biasa melakukan persembahyangan sehari-
hari dirumah dan pada hari raya tertentu melakukan persembahyangan ke Pura
bersama keluarganya. Menurut klien, hidup dan mati ada di tangan Tuhan. Klien
mengatakan pasrah dan siap kapanpun dipanggil Tuhan.

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. MODIFIKASI INDEKS BARTHEL
N0 Kriteria Dengan Mandiri Ket
Bantuan

1 Makan Frek: 3 kali

Jml:1/2 porsi tiap
5 makan
1
0 Jenis:nasi, lauk,
sayur

2 Minum Frek: 7-8 x/hari

5 Jml:1500 cc
1
0 Jenis:air putih, susu

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 Klien dapat

1
tidur/ sebaliknya berpindah secara
5
 mandiri

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frek : 2 kali

0
rambut, menggosok gigi) 5

5 Keluar masuk toilet (mencuci Klien mencuci

5 1
pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 0 pakaian 1 x /hari

6 Mandi Klien mandi

5
1 2x/hari
5
7 Jalan di permukaan datar Frek : setiap akan
0
5 berpindah

8 Naik turun tangga Setiap keluar dari

5 1 rumah
0
9 Menggunakan pakaian Klien dapat
menggunakan
5
1 pakaian dengan
0
mandiri

10 Kontrol bowel (BAB) Frek:1x/hari

5
1 Kons:lunak

11 Kontrol bladder (BAK) 0 Frek:7-8x/hari

5
1 Warna:kekuningan
0
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks, memperoleh skor 110 yang
berarti klien tergolong dalam kategori mandiri

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Mini Mental Status Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun ( 2020 )
 Musim ( hujan)
 Tanggal ( 06 )
 Hari ( Senin )
 Bulan ( Desember )
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi Bali
 Kota Badung
 lingkungan Babakan
 Wisma (rumah sendiri)
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek ( buku )
 Objek ( gunting )
 Objek ( pulpen )
4 PERHATIAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
 Minta kepada klien untuk mengulangi kata
berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai
1 poin

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total 25

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, skor yang diperoleh
sebanyak 25, jadi klien termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental
baik.
c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup 0
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 0
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa 0
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan 0
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal 0
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak 1
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan 0
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah 1
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan 0
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya 0
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup 0
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan 0
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu 0
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh 0
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi 0
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain 1
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya 1
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 0
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan 0
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil 0
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana 0
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL 4
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspek depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner skala depresi, klien memperoleh
skor sejumlah 4 sehingga klien dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

Tidak ada

16. Terapi Medis

No Nama Obat FrekuensixDosis Fungsi Cara
1 Novorapid 3 x 6 iu Pengontrol Gula Disuntik
Darah
2 Lantus 0 – 0 – 6 iu Pengontrol Gula Disuntik
Darah

17. Terapi Lainnya

Tidak ada

ANALISA DATA

Nama : Ny. SN Ruang : Br. Babakan, canggu

Usia : 70 tahun Tanggal : 06-08 Desember 2020

No Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

 /Jam (pathway)
1 06 Desember DS: Kerusakan
2020 - Klien mengatakan kulit Integritas Kulit Defisiensi insulin
Pukul 16.00 pada sela – sela jari kaki
wita kering dan pecah-pecah
- klien mengatakan kaki Anabolisme
sering kesemutan protein menurun

DO: Kekebalan tubuh

- TD.130/80 mmHg, Nadi menurun
: 78 x/menit, RR : 18
x/menit peradangan/unfeksi
- Kulit pada sela – sela
jari kaki tampak
kering dan pecah-pecah Perubahan fungsi
- GDS : 160 mg/dl barrier kulit

Kerusakan
integritas kulit
2 06 Desember DS: Risiko Kurangnya
2020 - Klien mengatakan ketidakstabilan informasi tentang
Pukul 16.15 menderita penyakit kadar glukosa penyakit
wita Diabetes sejak 4 tahun darah
yang lalu.
- Klien mengatakan Risiko
makan hanya habis ½ ketidakstabilan
porsi dari 1 porsi yang kadar glukosa
disediakan darah
- Klien mengatakan
memakai insulin 3x6iu
dan lantus 1x6iu
DO :
- Kulit pada sela – sela
jari kaki tampak kering
 dan pecah-pecah
- GDS : 160 mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama : Ny. SN Ruang : Br. Babakan, Canggu

Usia : 70 tahun Tanggal : 06 – 08 Desember 2020
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi

1 06 Desember Kerusakan integritas kulit berhubungan 08 Desember

2020 dengan gangguan sensasi ( akibat diabetes 2020
Pukul 16.30 mellitus) yang ditandai dengan klien
wita mengatakan kulit pada sela – sela jari kaki
kering dan pecah-pecah, kaki sering
kesemutan, TD.130/80 mmHg, Nadi : 78
x/menit, RR : 18 x/menit, GDS 160
2 06 Desember Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 08 Desember
2020 ditandai dengan klien mengatakan menderita 2020
Pukul 16.30 penyakit Diabetes sejak 4 tahun yang lalu,
wita klien mengatakan makan hanya habis ½ porsi
dari 1 porsi yang disediakan, klien
mengatakan memakai insulin 3x6iu dan
lantus 1x6iu, kulit pada sela – sela jari kaki
tampak kering dan pecah-pecah, GDS 160
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. SN Ruang
Usia : 70 tahun Tanggal
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 3x
kulit berhubungan kunjungan diharapkan
dengan gangguan
kerusakan integritas kulit
sensasi ( akibat teratasi dengan kriteria :
diabetes mellitus)
yang ditandai dengan NOC :
klien mengatakan
Manajemen Diri : Diabetes
kulit pada sela – sela
jari kaki kering dan - Melakukan
pecah-pecah, kaki tindakan
sering kesemutan,
pencegahan dengan
TD.130/80 mmHg,
perawatan kaki
Nadi : 78 x/menit,
(dari skala 1 tidak
RR : 18 x/menit,
pernah
GDS 160
menunjukkan ke
skala 3 kadang-
kadang
menunjukkan)
- Memantau glukosa
darah (dari skala 1
ke skala 3 kadang-
kadang
menunjukka)
: Br. Babakan, Canggu
: 06-08 Desember 2020
Intervensi
NIC :
Perawatan kaki
- Periksa kulit untuk
mengetahui adanya iritasi,
retak,lesi
- Monitor kebersihan dan
kondisi umum sepatu dan
kaos kaki pasien
- Anjurkan pasien akan
pentingnya pemeriksaan kaki
terutama ketika sensasi mulai
terasa berkurang
- Anjurkan pasien tentang
pentingnya perawatan kaki
- Berikan rendam kaki jika
diperlukan
- Diskusikan dengan pasien
mengenai perawatan rutin
kaki
- Berikan umpan balik positif
Nama/
Rasional
Paraf
- Untuk mengetahui adanya
kerusakan pada jaringan
kulit
- Untuk mengetahui keadaan
kaki secara umum
- Agar pasien mengetahui
bagaimana keadaan sensasi
pada kakinya
- Agar pasien mengetahui
tentang pentingnya
perawatan pada kaki pada
penderita diabetes
- Untuk menjaga
kelembaban
- Memberikan kesempatan
pasien untuk bertanya
 - Mengikuti diet
yang mengenai kegiatan - Memeberikan support pada
direkomendasikan perawatan kaki pasien
(dari skala 1 ke
skala 3 kadang-
kadang
menunjukka)

2 Risiko Setelah dilakukan 3x NIC :

ketidakstabilan kadar kunjungan diharapkan
glukosa darah - Kaji tingkat pengetahuan
ketidakstabilan kadar
ditandai dengan klien tentang proses penyakit
glukosa darah tidak terjadi - untuk mengetahui seberapa
klien mengatakan dengan kriteria : - Berikan penyuluhan tentang pengetahuan pasien tentang
menderita penyakit penyakit klien penyakitnya
Diabetes sejak 4 NOC :
tahun yang lalu, - Jelaskan tentang program - Untuk menambah
klien mengatakan Pengetahuan: Manajemen
terapi pengetahuan pasien tentang
makan hanya habis Diabetes
penyakitnya
½ porsi dari 1 porsi - Edukasi klien tentang
- Strategi untuk
yang disediakan, tindakan mencegah - Agar pasien lebih taat
meningkatkan
klien mengatakan komplikasi penyakit dengan dalam menjalani
kepatuhan diet (dari
memakai insulin perawatan kaki dan senam pengobatan
skala 2
3x6iu dan lantus kaki diabetes
pengetahuan - Agar pasien lebih hati-hati
1x6iu, kulit pada sela
– sela jari kaki terbatas ke skala 4 - Diskusikan tentang dalam menjaga
tampak kering dan pengetahuan perubahan gaya hidup kesehatannya
pecah-pecah, GDS banyak)
- Perubahan gaya hidup akan
160 - Pencegahan memepengaruhi tingkat
hiperglikemia dan kesehatan pasien
hipoglikemia (dari
 skala 1 tidak ada
pengetahuan ke
skala 3
pengetahuan
sedang)
- Rencana makan
yang dianjurka
(dari skala 2
pengetahuan
terbatas ke skala 3
pengetahuan
sedang)
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. SN Ruang : Br. Babakan, Canggu
Usia : 70 tahun Tanggal : 06-08 Desember 2020

Dx
Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien Nama/ TTD
No. Kep
Minggu, 1 - Memeriksa kebersihan kulit pada S : Klien mengatakan kulit pada sela – sela
06 Desember 2020 kedua kaki serta memastikan ada jari kaki kering dan pecah – pecah,
Pukul.16.30 wita tidaknya iritasi atau lesi terkadang kesemutan.
O : kulit pada sela – sela jari kaki tampak
kering dan pecah-pecah, kaki tampak
bersih
1, 2 - Mengukur kadar gula darah acak S : Klien mengatakan setuju untuk di cek
gula darah
O : BSA : 160 gr/dl

Senin, 1 S : Klien mengatakan setelah dilakukan

07 Desember 2020 - Melakukan Rendam kaki dengan rendam kaki, kaki terasa nyaman
Pukul 17.15 wita air hangat dan garam O : Klien tampak rileks saat diberikan
rendam kaki

1 S : Klien mengatakan merasa nyaman saat

- Melakukan massage pada kedua diberikan massage pada kaki
kaki O : Tidak ada kemerahan

Senin, 1 S : Klien mengatakan akan melakukan

07 Desember 2020 - Mengevaluasi kondisi umum kompres hangat setiap malam hari
Pukul. 17.45 wita keamanan dan kenyamanan klien O : Keluarga klien ikut mendampingi klien
selama dilakukan kompres hangat

Senin, 2 S : Klien mengatakan akan melakukan

07 Desember 2020 - Memotivasi klien untuk melakukan rendam kaki dan maasage secara rutin
Pukul 17.55 wita perawatan kaki dengan rendam air O : pasien didampingi oleh keluarga
hangat dan massage kaki

Senin, 2 S : Klien mengatakan sangat suka makan

07 Desember 2020 - Memberikan penyuluhan tentang daging tapi mulai sekarang akan mulai
Pukul 18.05 penyakit klien, diet untuk diabetes mengurangi
dan pencegahan terjadinya O : Keluarga ikut memperhatikan
hipoglikemia ataupun penjelasan yang diberikan
hiperglikemia
Selasa, 2 S : Klien mengatakan mengerti dengan
08 Desember 2020 - Memberikan edukasi tentang penjelasan yang diberikan
Pukul 17.00 wita tindakan mencegah komplikasi O : Klien mampu menyebutkan kembali
penyakit salah satunya dengan komplikasi yang mungkin terjadi
mengatur pola makan dan
mengotrol gula darah secara teratur

Selasa, 1, 2 S : Klien mengatakan akan selalu menjaga

08 Desember 2020 - Memotivasi klien untuk terus kesehatannya
Pukul 17.10 wita melakukan perawatan pada kaki O : Klien mampu menjelaskan kembali
dan menjaga kelembaban kulit cara merawat kaki pada penderita diabetes

Selasa, 1,2 S : Klien mengatakan akan mematuhi diet

08 Desember 2020 - Mengevaluasi perubahan gaya diabetes yang sudah diberikan dan akan
Pukul 17.20 wita hidup klien menaati pengobatan yang sudah diberikan
O : keluarga ikut mendampingi pasien
 1 S : Klien mengatakan sudah mengerti
Selasa, - Mengevaluasi tentang pemahaman tentang cara perawatan kaki untuk
08 Desember 2020 Klien tentang perawatan kaki mencegah terjainya luka pada kaki
Pukul 17.30 wita diabetes O : Klien tampak antusias menjelaskan

1,2 S : Klien mengatakan setuju untuk di cek

- Mengukur kadar gula darah acak
gula darah
O : BSA : 134 gr/dl
EVALUASI

Nama : Ny. SN Ruang : Banjar Babakan, Canggu

Usia : 70 tahun Tanggal : 06-08 Desember 2020

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf

1 Selasa, 1 S:- Klien mengatakan sudah paham bagaimana

08 cara perawatan kaki agar tidak kering dan
Desember pecah-pecah
2020 - Klien mengatakan setelah diberikan
Pukul massage pada kaki, kakinya terasa lebih
18.00 lembab dari sebelumnya
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan maasage pada kaki
O:- Klien mampu melakukan rendam kaki dan
massage pada kaki
- Klien tampak rileks saat diberikan massage
pada kaki
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- motivasi pasien untuk rutin melakukan
perawatan kaki
- kombinasi dalam pemberian senam kaki
diabetik

2 Selasa, 2 S :- Klien mengatakan sudah mengetatahui tentang

08 cara menakar makanan
Desember - Klien mengatakan akan menaati diet yang
2020 sudah diberikan
Pukul O:- Klien mampu menyebutkan makanan yang
18.15 boleh dikonsumsi seperti buah-buahan dan yang
 tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang
banyak mengandung karbohidrat
- BSA : 134 gr/dl
A : Masalah Reisiko ketidakstabilan kadar gula
darah tidak terjadi
P : Motivasi klien untuk selalu menjaga pola diet
diabetes dan menggunakan obat insulin sesuai
dengan dosis yang diberikan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RENDAM KAKI AIR HANGAT MENGGUNAKAN GARAM

STANDAR TEKNIK RENDAM KAKI AIR HANGAT MENGGUNAKAN

OPERASIONA GARAM
L PROSEDUR
PENGERTIAN Suatu tindakan keperawatan dengan teknik merendam kedua kaki
dengan menggunakan air hangat di camour garam
TUJUAN 1. Menghilangkan Nyeri dan Peradangan
2. Memperbaiki sirkulasi tekanan darah
 3. Merelaksasi otot, tendon, dan ligmen
KEBIJAKAN Pemeriksaan pada pasien Diabetes Melitus
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Alat/tempat untuk merendam kaki
2. Garam
3. Handuk
4. Body Lotion
PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN a.Mencuci Tangan dan Menyiapkan alat-alat
2. Tahap Orientasi
a.Memberi Salam
b.Panggil Klien dengan panggilan yang disenangi
c.Memperkenalkan Nama Perawat
d.Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
e.Menjelaskan tentang kerahasian
3. Tahap Kerja
a.Bawa alat Ketempat klien
b.Mengatur Posisi klien agak rilex dan nyaman
c.Masukan air hangat(370C-380C) ke baskom
d.Masukan ke baskom garam dan air hangat
e.Masukan bagian kaki ke baskom yang berisi air hangat yang sudah
dicampur garam
f. Tutup bagian kaki ke baskom yang sudah ada air hangat dicampur
garam
g.Lakukan Perendaman selama 10-15 menit
h.Setelah selesai jika ada jaringan yg kotor dapat dilakukan
pembersihan dengan cara di gosok, lalu keringkan dengan handuk
i. Setelah itu oleskan hand body lotion pada permukaan kaki sambil
di pijat lembut
j. Merapihkan klien
4. Tahap Terminasi
a.Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
b.Membersihkan Alat
c.Mencuci tangan
d.Mencatat semua kegiatan dalam lembar catatan
e.Berpamitan dengan klien